治療慢性心功能不全藥講座一、CHF的基本病理生理學（一）CHF時心肌功能和結構變化1.心縮舒功能障礙2.心肌細胞調亡3.心肌肥厚與重構2021/4/272（二）CHF時神經內分泌變化1.交感神經系統激活2.RAAS激活3.精氨酸加壓素（AVP）和內皮素（ET）增多使血管收縮。4.腫瘤壞死因子增多使心衰惡化。5.內皮細胞松弛因子（NO）釋出減少2021/4/273二、常用抗CHF藥物1.強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內酯2021/4/2743.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其他①血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農、維司力農2021/4/2751.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。第一節強心苷類（CG）2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物2021/4/276化學結構由糖與甙元兩部分組成3.結構苷類甙元糖加強甙元的作用，延長作用時間。甾體不飽和內酯環強心活性基團2021/4/277分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結合率%

9725少肝腸循環%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強心苷體內過程比較2021/4/2781.對心臟作用（1）加強心肌收縮力（正性肌力作用）特點：①加強心肌收縮力；②降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。[藥理作用]2021/4/279影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓2021/4/2710（2）減慢心率（負性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經→心率↓；（3）對心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經的反射作用。

①興奮迷走神經：降低竇房結的自律性；縮短心房肌的有效不應期（ERP）；減慢房室傳導，用阿托品可對抗。●大劑量直接抑制房室傳導，用阿托品不能對抗。2021/4/2711②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應期（ERP）縮短，易誘發心律失常。4.對心電圖的影響：T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚鉤狀（動作電位復極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動作電位時程縮短）；P-R間期延長（A-R傳導減慢）；P-P間期延長（心率減慢）。2021/4/27122021/4/27132.利尿作用①通過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。2021/4/27143.對神經系統的作用

①興奮迷走神經中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導。②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護心臟。2021/4/2715強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內Ca2+濃度增加有關。抑制Na+-K+-ATP酶，胞內Na+↑，促進Na+-Ca2+交換機制，使Ca2+內流↑，導致胞內Ca2+濃度增加及肌漿網攝Ca2+增多而產生強心作用。[強心作用機制]強心苷為什么能使心肌胞內Ca2+增加呢?2021/4/2716中毒量則增強交感神經活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內Na+、Ca2+大量增加，K+減少而致各種心律失常。禁鈣補鉀！2021/4/27171.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應用]2.某些心律失常：（1）心房顫動：350-600次/分，不規則。（2）心房撲動：250-300次/分，規則CG通過抑制房室傳導，使較多的心房沖動不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環障礙。（3）陣發性室上性心動過速CG可縮短心房的有效不應期，折返沖動，使撲動變成顫動，進而通過治療房顫的機制產生療效。(1)對心房顫動、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對繼發于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因為主。易出現中毒。(3)對機械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄等，無效。2021/4/2718心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）2021/4/2719[不良反應及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴重的反應。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導阻滯；③竇性心動過緩等。（2）胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現。（3）CNS反應：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊—是CG中毒的重要標志。2021/4/27202.預防：（1）避免誘發中毒因素；用藥期間，應禁鈣補鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖變化；（3）監測血藥濃度，劑量個體化。2021/4/27213.治療：

（1）一旦中毒立即停用強心苷及排鉀利尿藥；

（2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結合并中和地高辛。2021/4/2722[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠的藥量，以達到有效血藥濃度。然后逐日補充體內消除的藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內達到全效量，適用于病情危急，2W內沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達到全效量，適用于輕癥，2W內用過CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據t1/2(36h)

給藥，經6~7天可獲治療效果。2021/4/2723[藥物相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Adr藥和排鉀利尿藥可誘發強心苷毒性。4.與β受體阻滯藥和利舍平合用，可導致房室傳導阻滯。2021/4/2724第二節┃ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴張血管，減輕心臟負荷，改善血流動力學。②抑制CHF時的心肌重構，改善心肌的順應性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。2021/4/2725【藥理作用】1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進而促進NO、PGI2的生成。2．改善血流動力學：

降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3．抑制心室重構及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應性。

4．抗糖尿病作用：增加對胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）。2021/4/2726【臨床應用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干預交感神經和RAAS，阻止心肌重構。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎病：ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。

2021/4/2727第三節┃β受體阻滯藥

美托洛爾（metoprolol）

【藥理作用】

1．逆轉心肌重構：

長期使用阻