中國基本醫療保險制度、個人賬戶概況、城鎮職工醫保、基本醫療保險發展改進方向分析

一、基本醫療個人賬戶概況

新農合及城鎮居民醫保自2010年起逐步探索并試點門診統籌補償機制，現階段城鄉居民醫保中僅少部分地區仍然保留個人（家庭）賬戶；《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》指出實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。

取消城鄉居民個人（家庭）賬戶影響較小：1）根據公開數據并極端假設，全國范圍內城鄉居民醫保個人賬戶年收入占比僅為個位數水平；2）城鄉居民個人（家庭）賬戶累計結余占比較小：截至2015年底新農合醫保基金累計結余1338億元，極端假設全部為個人（家庭）賬戶累計結余，則在整個醫保基金累計結余中占比為10%，在醫保基金個人賬戶累計結余中占比僅為23%；3）城鄉居民醫保定點機構與城鎮職工醫保定點機構為兩套獨立系統，目前上市連鎖藥店基本均為城鎮職工醫保定點資質，取消城鄉居民個人（家庭）賬戶無影響。

城鄉居民個人醫保賬戶改革：個人賬戶設立初衷是鼓勵人民參保，擴大醫保覆蓋面，在醫保全面覆蓋后呈現出資金“沉睡”及缺乏共濟性的問題；城鄉居民醫保體制經歷了漫長的演變過程，由最初的住院統籌+部分新農合個人（家庭）賬戶模式逐步演變到住院統籌+門診統籌+大病保險并取消個人（家庭）賬戶的更高層次醫保體系，表明我國醫保體系正在從最初的廣覆蓋、保基本向進一步降低人民群眾就醫負擔的方向演化；城鎮職工個人醫保賬戶已體現出資金“沉睡”及缺乏共濟性的問題，現階段已有多數地區試點門診統籌、探索大病保險制度，結合2019年醫改工作計劃，我們認為城鎮職工醫保個人賬戶未來改進趨勢大概率呈現減少增量資金、消耗存量資金的趨勢，有望演化出城鎮職工的門診統籌、大病保險制度。

二、城鎮職工醫保

城鎮職工基本醫療保險基金籌資主要由用人單位繳納的基本醫療保險費、職工個人繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險費的利息、基本醫療保險費的滯納金、依法納入基本醫療保險基金的其它資金共五部分構成。

職工用人單位和個人共同繳納的基本醫療保險費為城鎮職工基本醫療保險基金主要收入來源。

一般：個人賬戶=2%個人+6%*30%單位；個別：個人賬戶=2%個人+6%*15%單位，門診統籌=6%*15%單位；1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》屬于建立醫保基金的運行標準，并明確指出實際繳費比例及用人單位繳費劃撥賬戶各地可根據當地基本情況進行相應調整；現階段部分地區單位繳費并未按照30%的比例全部劃撥個人賬戶，而是劃撥給門診統籌及個人賬戶；在職職工本人上年度工資低于上年度全區城鎮在崗職工平均工資60%的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資60%計繳；高于上年度全區城鎮在崗職工平均工資300%的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%計繳。

城鎮退休職工無需繳納保費，但可享受福利：城鎮退休職工個人無需繳費；退休職工單位無需繳費；繳費年限滿足當地要求的退休職工可以享受退休后醫保福利：1）每月由統籌賬戶基金向退休職工醫保個人賬戶撥款（北京為例，社保機構每月應返給企業退休人員100元，扣除3元的大病統籌互助金，實際個人賬戶打款金額為97元）；2）統籌賬戶可用于住院或門診統籌等報銷；退休職工可以享受更高的報銷比例。有些地方分段劃撥，年齡越大劃撥的越多。

三、改進

1、參保退休人員比例小幅提升，老齡化背景下退休人員占比將持續提升

2、職工醫保住院費用及住院率持續攀升，統籌基金承壓

2018年，城鎮職工醫保三級、二級、一級及以下醫療機構的住院費用分別為4363億元、1533億元、408億元，分別比上年增長10.2%、4.8%、4.3%城鎮職工三級醫院住院費用占比同比提升1.1pp。

3、個人賬戶缺乏共濟性、資金未合理運用

隨著社會經濟的發展，醫療保險個人賬戶在運行過程中盡管發揮了一定的控制醫療費用過快增長，緩解企業繳費壓力等作用，但由其設計缺陷引發的控制醫療費用效果不佳，基金積累不足等弊端也逐漸顯現出來。學術界更是對其存廢問題爭論不休。

個人賬戶占職工醫保基金總量占比超1/3，但卻未能得到有效利用，這部分資金面臨著貶值壓力。

4、提高保障水平，給予大病保險和醫療救助傾斜政策，非醫療項目不報銷

5、個人或家庭賬戶政策將全國統一

目前醫保個人賬戶政策在各地有較大差異，《清單》中明確各地不得自行制定個人或家庭賬戶政策，意味著個人賬戶和家庭賬戶的使用方式都將全國統一；5月份，醫保局規定城鄉居民醫保的個人賬戶需要在2020年取消，城鄉居民醫保個人賬戶資金并入統籌賬戶，增強醫保資金的共濟能力；城鎮職工醫保個人賬戶政策全國統一，有利于促進醫療公平，控制醫療費用過快增長，提高醫保資金使用效率；

6、政策傾斜門診統籌，非醫療項目不予報銷

清單將高血壓、糖尿病等慢病門診用藥納入醫保報銷；特殊疾病以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫療服務，可參照住院制定相應的管理和支付辦法。

明確不予支付體育健身、養生保健消費、健康體檢；1）醫保制度的全國統一，保健類及體檢類費用未來將無法使用職工醫保個人賬戶支付，未來資金使用將更加規范；2）全國版分類分級管理辦法提出門診慢特病醫保資質將向頭部連鎖藥店傾斜，隨著更多慢/特病藥物納入醫保報銷，頭部連鎖藥店企業有望率先受益。

7、加強共濟屬性，部分地區先行改革個人賬戶，擴大受益人范圍&增加使用功能

由于城鎮職工基本醫療保險個人賬戶制度運行過程中出現的種種問題，在我國各個地方實踐中，已經開始對個人賬戶制度進行了改革，以不斷地盤活個人賬戶，擴大個人賬戶的使用功能。

主要改革方向是個人賬戶受益人范圍不斷擴大（主要形式為家庭共濟），使用功能不斷增多（可用于購買商業健康保險，保健食品，個人體檢、疫苗等各種與個人健康相關的項目）。

8、門診統籌，城鎮職工醫保門診統籌的歷史沿革

門診慢、特病統籌的提出期，各地為解決除住院以外的門診大病、慢病等需要長期治療或費用較高的疾病，紛紛建立了門診慢病、門診特病保障制度，將一些雖在門診治療但醫療費用較高的慢性病納入統籌基金支付范圍，由統籌基金支付。這一制度十分普遍，基本覆蓋各統籌地區。普通門診統籌的提出

2011年，《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發[2011]59號）下發，提出在推進居民醫保門診統籌的同時，有條件的地區可以調整職工醫保個人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統籌共濟辦法。

城鎮職工醫保的普通門診統：

我國城鎮職工醫保制度中，職工的門診保障主要依靠個人賬戶。在開展門診統籌的問題上阻力較大，問題也相對復雜。在全國范圍內開展的地區相對較少，而且主要集中在經濟發達地區。從目前公開報道的情況來看只有廣東省和葫盧島、泰州、鎮江、連云港、廈門、溫州、秦皇島、呼和浩特、南京、金華、上海、淄博、杭州、寧波、成都、青島等城市對職工醫保門診統籌制度進行了不同程度的探索，總體上仍處于試點階段。

其籌資方式主要分兩種，一是