第二十二章胸部損傷《外科學》楊青霖一、概論

二、肋骨骨折

三、氣胸

四、血胸胸部損傷概述胸部損傷占全部外傷病人的10%死亡率25%～50%創傷致死原因的第一位胸部概述—解剖軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負壓胸內組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導管等一、胸部概述--生理骨性胸廓：支撐保護胸內臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中，保持肺臟膨脹，

促使靜脈血回流心臟膈肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔，

參與呼吸一、胸部損傷分類一、根據損傷暴力的性質不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透傷二、根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷

2.開放性損傷1.病因

擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等2.程度

輕度：胸壁軟組織挫傷，單純肋骨骨折

重度：胸內器官和心血管損傷—血胸、氣胸等閉合性損傷創傷性窒息強烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部，引起毛細血管破裂，血液滲入組織內。導致頸面部及上胸部皮膚紫斑和出血點，眼結膜淤血，重者引起顱內出血導致昏迷肺挫裂傷高壓氣浪或水波浪沖擊胸部，引起肺和血管組織損傷，損傷區域發生水腫，大面積肺間質和肺泡水腫則引起換氣障礙，導致低氧血癥開放性損傷-胸痛-咯血-休克狀態-呼吸困難、反常呼吸運動-胸廓畸形、皮下氣腫二、臨床表現臨床表現+輔助檢查

胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，氣管鏡，食管鏡等診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸者三、診斷院前急救：維持呼吸通暢、吸氧；控制外出血、補充血容量；止痛、固定骨折、保護脊柱；轉送。院內急診處理：如剖胸探查、穿刺減壓、閉式引流、氣管插管、環甲膜切開等。四、治療第二節肋骨骨折1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折因骨髓炎、骨結核、骨腫瘤等骨骼本身病變引起的骨折一、病因

1-3肋：較少發生骨折--肩胛帶保護4-7肋：

最常發生骨折

8-10肋：不易發生骨折--不連胸骨

11、12肋：較少發生骨折--游離狀態二、病理生理多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化反常呼吸:吸氣時軟化區胸壁內陷,呼氣時軟化區胸壁向外凸出，稱為反常呼吸或連枷胸癥狀：胸痛呼吸困難體征：局部壓痛胸廓擠壓試驗陽性反常呼吸皮下氣腫輔助檢查：胸部X片胸部CT三、臨床表現與診斷四、治療

治療原則：鎮痛、固定胸廓和防治并發癥第三節氣胸氣胸：胸膜腔內積氣游離胸膜腔內積氣都位于不同體位時的胸腔上部。當胸膜腔因炎癥、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區域，出現局限性氣胸分為：閉合性、開放性、張力性概述一、閉合性氣胸空氣經傷口、肺、支氣管破裂口等進入胸腔，形成氣胸后傷口閉合，多為肋骨骨折的并發癥。1)少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收

2)中、大量氣胸:出現胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失

臨床表現一、閉合性氣胸1)胸腔穿刺—抽盡積氣

2)閉式引流—促使肺及早膨脹

3)抗菌素—預防感染治療一、閉合性氣胸二、開放性氣胸胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內縱隔撲動病理生理二、開放性氣胸癥狀：呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發紺、頸靜脈怒張，嚴重可伴有休克體檢：胸壁可見傷口與胸膜腔相通，并能聽到氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音，氣管向健側移位，傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

輔助檢查：胸部透視可見縱膈撲動臨床表現二、開放性氣胸1)急救處理：

a.閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時解除呼吸困難治療二、開放性氣胸2)進一步處理:a.胸腔閉式引流

b.清創縫合傷口，破傷風抗毒素肌注

c.吸氧、輸血補液、糾正休克

d.抗感染3)懷疑胸內臟器損傷或活動性出血，則開胸探查治療二、開放性氣胸三、張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺、支氣管的破口與胸膜腔相通,且形成活瓣，氣體隨每次吸氣進人胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁、甚至窒息、昏迷2.傷側胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失3.穿刺時可有高壓氣體噴出臨床表現

三、張力性氣胸治療1)急救處理：

立即用活瓣粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)

三、張力性氣胸2)急救后處理:a.胸腔閉式引流(必要時負壓吸引)b.抗感染

c.剖胸探查三、張力性氣胸

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現肋骨骨折

<大氣壓不再繼續發展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第四節血胸1.肺組織裂傷出血2.肋間血管或胸廓內血管破裂出血3.心臟大血管破裂一、病因二、病理生理

1.大量出血：血容量下降，導致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移，嚴重地影響呼吸和循環功能

3.短期內大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維板，限制呼吸運動，損害呼吸功能

4.細菌從傷口進入，易引起感染，形成膿胸

根據出血量分為：

少量血胸：500ml以下X線：肋膈角消失，外高內低的弧形陰影，液平膈頂中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門

大量血胸：1000ml以上X線：積液超過肺門，肺嚴重壓縮三、臨床表現少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。中、大量血胸：尤其急性失血，出現脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等三、臨床表現四、診斷1.病史

2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，

叩濁，呼吸音減弱或消失

3.X線：傷側胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有

氣體時可見液平面

4.胸穿：抽出血液，明確診斷有下列征象提示胸膜腔內有進行性出血：1.脈搏逐漸增快，血壓持續下降2.經輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降3.血紅蛋白，紅細胞計數和紅細胞壓積重復測定，呈持續下降4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續增大5.胸腔閉式引流后，引流量持續3小時每小時超過200ml四、診斷

1、進行性血胸:

1)輸血補液，糾正休克2)及時剖胸探查：

a.結扎或修補出血血管

b.縫合肺裂傷或肺葉切除五、治療五、治療2、非進行性血胸：

1）少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血

2)中、大量血胸：早期胸穿或閉式引流，排出積血，促使肺膨脹

最好在傷后2-3日內剖胸清除積血以防止感染和機化血塊機化后，應行纖維板剝除術血胸合并感染后，徹底排盡膿液，根據藥敏選擇有效抗菌素3、凝固性血胸：五、治療胸腔閉式引流術1.適應癥:(1)氣胸、血胸,需持續排氣排血者

（2）膿胸需持續排膿者（3）切開胸膜腔者五、治療2.

置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側〉。（2）排液：腋中或后線7—8肋間。4.注意事項：(1)引流管內徑>1cm（排液）

(2)引流瓶口不能全封閉

(3)距胸壁切口>

60cm(4)引流管要求被水封閉，不能開放五、治療3.拔管指征：（1）24小時引流量少于50ml。（2）X線檢查肺膨脹良好。（3）停止漏氣24小時以后。總結胸部損傷的急診室處理閉合性氣胸，肺萎陷不超過百分之幾，患者可無自覺癥狀，不需處理A、10%B、20%C、30%D、40%E、50%C練習進行性血胸是指

A、損傷后DICB、血胸量大于500mlC、血胸量大