疾病救治與安全瑞安市人民醫院紅十字分院胡永啟孫子曰：兵者，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。醫者，人之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●疾病救治醫患安全毛澤東：戰略上藐視敵人，戰術上重視敵人急診主要臨床決策方法的特點上消化道大出血初步評估：評估生命體征開放靜脈通道初步快速：問病史體查談話告知：病情進一步檢查初步診療：維持生命體征輔助檢查進一步評估：生命體征變化分析檢查結果進一步詳細：問病史體查咯、嘔上、下大、小液體質量：晶、膠血管活性：是、否檢查：全身、局部初步印象：病危？進一步發展：死亡？檢查：全身、局部談話告知：病情選擇針對性診療：理化止血胃鏡解剖結構病理生理功能分級思考：整體與個體協調：會診與報告考慮：專科與全科確定：記錄與書寫溝通：保守與積極保證：運送與去向觀察、監護觀察、監護改變策略、再造流程會診？隱私？院感？沒有運動或反應撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）在AED/除顫儀到達前CPR(30：2)到醫務人員接手或患者開始活動檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進行5周期CPR進行5周期CPR，每5周期檢查心律，到醫務人員接手或患者開始活動12357可以除顫不可除顫no沒有運動或反應沒有呼吸或沒有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）如沒反應，檢查脈搏：你能在10秒內確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達電擊1次，再進行2分鐘CPR進行2分鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫務人員接手或患者開始活動13468可以除顫不可除顫yesBLS流程ACLS流程心臟驟停求助/啟動急救反應系統開始CPR·吸氧·連接監護儀/除顫儀是否可除顫心律？室顫/室速心室停搏/PEAshockCPR2分鐘·治療可逆性病因CPR2分鐘·胺碘酮·治療可逆性病因CPR2分鐘·腎上腺素，每3-5分鐘·考慮高級氣道、CO2

波形圖CPR2分鐘·建立IV/IO通道·腎上腺素，每3-5分鐘·考慮高級氣道、CO2波形圖CPR2分鐘·建立IV/IO通道shockshock是可除顫心律？是可除顫心律？否可除顫心律？是否可除顫心律？·若沒有ROSC的表現，返回10或11·若有ROSC，開始心臟驟停后治療返回5或7否否是是是否1234567891011否救治策略

及時，有效！！救命第一保護器官第二恢復功能第三

評估意識、呼吸、循環（CAB），病情變化再評估采取措施保護功能，以減緩各種痛苦搶救CAB，保證呼吸、循環監護生命體征、監護各器官功能，貫穿搶救始終診斷采用降階梯原則急救流程呼叫，打電話研究任何過程，如果是存在著兩個以上矛盾過程的話，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了這個主要矛盾，一切問題就迎刃而解了。——毛澤東第十八計擒賊先擒王生死生：新事物成長到一定程度（量變），打破其原有的平衡狀態，突破重重障礙而展現出新的面貌（質變）。生物：有生命的物體,具有生長、發育、繁殖等能力,能通過新陳代謝作用與周圍環境進行物質交換。生命的哲學定義：生命是生物的組成部分，是生物具有的生存發展能力和意識，是人類通過實踐活動從生物中發現、界定、彰顯、抽取出來的具體事物和抽象事物。死亡：是機體內同化、異化過程這一對矛盾的不斷運動的終止。死：喪失生命。損傷因素破壞平衡疾病恢復功能不全功能衰竭臨床死亡生物學死亡生死如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當的警覺性。在臨床急救中采取“降階梯思維”方式是客觀需要，而不是醫生自我保護的權宜之計。損傷因素破壞平衡疾病恢復功能不全功能衰竭臨床死亡生物學死亡生死瀕死的／非瀕死的致死的／非致死的器質性的／功能性的傳染/非傳染假定重病，舉輕若重：未知死，焉知生瀕死致死器官性功能性破裂：出血、穿孔阻塞：梗死、充血特殊感染：部位、病原體重大創傷：部位、多發傷重度中毒水電酸堿等嚴重失衡全身或局部（重要部位）血液及體液循環障礙高度死亡可能性！循環障礙和呼吸障礙，最終造成心跳呼吸停止即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%完整的意識障礙概念意識=覺醒+意識內容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常、亢進？？Confusion,譫妄任何病人出現意識障礙，提示病情危重精神癥狀——危重癥昏迷很熟悉；譫妄很生疏，據報告：老年人出現譫妄其預后較差煩躁不安——confusion尿潴留全面檢查，查明原因生命體征、血氣、SaO2可用適量鎮靜劑（不可盲目使用）缺氧休克心衰顱內壓增高瀕死前征兆是常見危重急癥，應隨時注意識別。表現：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發現愈早，預后愈好。強調病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局休克休克休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發稀疏，產后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓提示神經源性休克由于成人在靜息狀態下，每天約有10000L氣體進出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積約100m2，有大量毛細血管，有大量血管內皮細胞，各種炎癥介質作用于內皮細胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常。呼吸——第一生命指征極危指征不規則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。危重表現端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。呼吸異常最敏感—全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經肌肉病其他呼吸異常27A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環Circulation

心臟（心率、心律）血管（有無出血）血液（量和質）第四步診斷Diagnoses

生命八征心電監護脈氧飽和度BCD子曰：未知生焉知死，意思是說，不必過多地去考慮死亡這種終極問題，先好好活著再說。未知死焉知生。英國歷史學家湯恩比曾經寫過這樣一段人生格言：“世上有許多事情是我們無法預知的，但有一件事我們卻清楚地知道，且一定會發生，那就是‘死亡’。聰明人會好好預備，愚蠢人則只知逃避。”兵貴神速：早《孫子·九地》：“兵之情主速。”急診強調時間窗概念，強調早期目標治療，越早治療臨床預后越好。CPR：＜6min；ACS溶栓：30min；PCI：90min；糖尿病酮癥：補液2000ml/初2hr；降糖3.9-6.1mmol/L/h；膿毒癥：EGDT＜6hr；睪丸扭轉＜6hr；低血糖昏迷＜6hr。時間就是生命時間就是器官最重要的專業思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病診斷要模糊

女性右下腹痛伴壓痛反跳痛

診斷：局限性腹膜炎不診斷：闌尾炎輸尿管結石卵巢和輸卵管炎患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

急者治其標緩者治其本對威脅生命時要考慮藥物的有效性重癥感染：降階梯治療——重拳出擊外傷休克：完全開放液路，膠晶體輸入對不威脅生命時要考慮其安全性如：抗感染藥物：抗菌譜，藥效動力學，藥代動力學，耐藥性和藥敏團結就是力量《孫子·謀攻》：“識眾寡之用者勝。”?撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）2沒有運動或反應撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）在AED/除顫儀到達前CPR(30：2)到醫務人員接手或患者開始活動檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進行5周期CPR進行5周期CPR，每5周期檢查心律，到醫務人員接手或患者開始活動12357可以除顫不可除顫no沒有運動或反應沒有呼吸或沒有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）如沒反應，檢查脈搏：你能在10秒內確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達電擊1次，再進行2分鐘CPR進行2分鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫務人員接手或患者開始活動13468可以除顫不可除顫yes胸外按壓單純胸外按壓的CPR人工呼吸多名施救者協作進行CPR團隊合作搶救不是一個人的事心肺復蘇操作需要同時進行，團隊合作可減少胸外按壓的中斷，高效團隊溝通可最大程度減少錯誤的發生，提高復蘇成功率●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●疾病救治醫患安全誰給我們安全？在這重重醫患矛盾里毛澤東：戰略上藐視敵人，戰術上重視敵人醫療管理相關的法律法規一、醫療方面《中華人民共和國母嬰保健法》（1994年）《中華人民共和國獻血法》（1997年）《中華人民共和國執業醫師法》（1998年）《中華人民共和國藥品管理法》（2001年）《中華人民共和國職業病防治法》（2001年）《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）國務院《醫療用毒性藥品管理辦法》（1988年）國務院《放射性藥品管理辦法》（1998年）國務院《醫療器械監督管理條例》（2000年）國務院《醫療事故處理條例》（2002年）國務院《醫療廢物管理條例》（2003年）國務院《中醫藥條例》（2003年）國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2005年）衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》（1988年）衛生部《性病防治管理辦法》（1991年）衛生部《醫師資格考試暫行辦法》（1999年）衛生部《醫師執業注冊暫行辦法》（1999年）衛生部《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（2002年）衛生部《醫療事故分級標準（試行）》（2002年）衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（2002年）衛生部《醫療事故爭議中尸檢機構及專業技術人員資格認定辦法》（2002年）衛生部《醫療機構病歷管理規定》（2002年）衛生部《放射診療管理規定》（2005年）衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（2005年）衛生部《處方管理辦法》（2006年）衛生部《醫院感染管理辦法》（2006年）衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年）二、管理方面國務院《醫療機構管理條例》（1994年）國務院《突發公共衛生事件應急條例》（2003年）公安部、衛生部《關于維護醫院秩序的聯合通告》（1986年）衛生部《全國醫院工作條例》（1982年）衛生部《全國衛生系統榮譽稱號暫行規定》（1991年）衛生部《醫療機構評審辦法》（1995年）衛生部、外經貿部《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》（2000年）衛生部《衛生部業務主管社會團體登記管理辦法》（2000年）衛生部《突發公共衛生事件交通應急規定》（2004年）衛生部《衛生行政許可管理辦法》（2004年）衛生部《醫院管理評價指南（試行）》（2005年）衛生部《關于衛生監督體系建設的若干規定》（2005年）衛生部《關于疾病預防控制體系建設的若干規定》（2005年）衛生部《衛生部關于全面推行醫院院務公開的指導意見》（2006年）衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》（2009年）衛生部《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》（2010年）衛生部《全國醫院工作制度與人員崗位職責》（2010年）要明白人會出錯的原因要明白人怎樣把信息傳遞-是否有限制要明白在什么情況下會增加出錯的機會俗話說：人無完人金無足赤工作流程救護車病人徒步病人搶救分診會診臨床即時檢驗血液檢驗影像檢驗治療臨床操作程序住院普通病房監護病房留觀出院轉診回診過度擁擠急診室設計，工效上問題分診誤差換班，轉送疲勞，輪班團隊協作問題決策錯誤信息不足認知誤區打擾分心會診偏差用藥錯誤操作失誤儀器故障通信問題誤讀運送延遲被忽略病人等候入院時間延長入院醫療計劃不足回診計劃不足出院醫療計劃不足去除先入為主——定向思維對其他醫院或醫生診斷要認真思考對儀器或化驗結果要正確分析儀器或化驗結果對疾病診斷強度要正確評價不要以為上個醫生已經徹底為病人檢查治療過了——這樣做是自找麻煩！！！！怎么發生我們的臨床思維會受到情感的影響。有時候病人或狀況使我們生氣，影響了我們的判斷。有時候我們因“可獲得性偏差”，依靠我們不客觀記憶直覺為病人下結論。有時候我們把病人定型，導致我們把問題歸咎于病人而非狀況。可能存在著“權威梯度”，下級懼怕上級，即使高層做出錯誤決定也不敢懷疑。權威、專業地位、公認的專業知識造成交流障礙。如何減少失誤呢？1.認識到自己知識匱乏2.意識到我們受到情緒波動3.認識到我們所用策略的弱點4.意識到我們的偏見5.看到自己的思維方向假定重病，舉輕若重：從死亡的高度、從器官功能喪失的高度，保持高度警覺性樹立全局觀，整體觀效率優先，注重時效動態評估，權衡利弊提高自己的警覺性，考慮到是否有作出錯誤的診療，改進我們的思維能力。怎樣作出正確的思考與決定呢？KuhnGJ曾說過：“醫生所面臨的最復雜最具挑戰性的任務之一，是為病人作出正確的診斷”。錯誤的診斷會導致錯誤治療，臨床后果非常嚴重。我們作出診斷的臨床思維有兩種模式：1.啟發式，直觀的：依靠病理特征呈現的識別，搭配醫師的經驗。這種臨床思維大多時候快而有效，能出正確診斷，但有時會出差錯2.分析式，系統的：是一個假設演繹模型，它比較慢，但準確度高。急診醫生如何同時平衡運用這兩種系統是很重要的。Wilpert和Klumb認為，安全文化比規則更重要。規章制度安全計劃組織實踐診斷安全文化安全行為前饋反饋事故分析事故知識、技能、態度——積極面對，相信方法永遠比問題多——關注細節，細微之處見品質——主動承擔，是為自己負責——對結果負責，沒有任何借口人生的終極意義在于承擔責任！責任是承擔認錯就是這么難！三思而行：病因a．這是唯一的病因嗎？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．請哪些專科醫師幫助我？評估

(Evaluation)行動(Action)交互循環施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？

與朋友交而不信乎？傳不習乎？三思而行：治療a．好轉：正確b．無效：為什么？診斷問題？藥物問題？吾一日三省吾身，為人而不忠乎？

與朋友交而不信乎？傳不習乎？評估

(Evaluation)行動(Action)交互循環施行孫子兵法知己知彼，百戰不殆不戰而屈人之兵，善之善者也四到位--防范糾紛的關鍵記錄到位技術到位溝通到位流程到位質量好服務好病人滿意按壓深度？posture：仰臥于堅硬平坦的平面上。體位？整體翻轉，頭、頸身體同