清潔的手

呵護健康巴莉手衛生是國際公認的能夠有效減少醫療機構病原微生物傳播，降低醫院感染和醫源性感染風險的主要措施。手衛生執行情況在一定程度上反映出醫療機構醫院感染防控工作水平和相關人員醫院感染防控的意識。WHO在2015年手衛生日并承諾“我提供清潔的醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔的手”聯盟。

2016-1-22主要內容專項工作指導方案手衛生工作現狀調查表學習交流手衛生2016-1-22清潔的手，呵護健康專項工作指導方案

（2015年-2018年）

2016-1-22

為進一步促進手衛生在全國醫療機構內規范、有效地實施，提升衛生保健服務參與者手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我國醫院感染預防控制的整體能力和水平的提高，努力實踐以清潔的手呵護健康莊嚴承諾，根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015年）》結合我國當前醫療衛生機構手衛生的實際行動，特實施本項工作指導方案。2016-1-22指導思想以推動《醫務人員手衛生規范》的落實，提升規范執行的主動性、自覺性、規范性為主線，持續改進手衛生的依從性、正確性，提高醫療機構及相關人員醫院感染防控的意識，促進醫院感染防控措施的落實，有效防范醫院感染的發生，保障患者和醫療安全。衛生2016-1-22一、工作主題清潔的手，呵護健康2016-1-22二、工作目標

（一）總體目標通過規范醫療機構手衛生設施設置，提高醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生的依從性和正確率，全面推進我國手衛生的開展；探索建立手衛生持續質量改進長效機制，進而帶動各項醫院感染防控措施的落實，提高醫療機構醫院感染管理與防控工作整體能力和水平，有效防控和降低醫院感染

衛生2016-1-22（二）具體目標1、開展現狀調查基本掌握手衛生相關的基線數據：手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率；2、開展專項工作指導方案前后醫院感染發生情況對比研究，為手衛生專科提供實證依據；3、科學規范手衛生的培訓及手衛生設施和用品的配置，普及速干手消毒劑的使用，提高知曉率，依從性和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；4、醫務人員手衛生狀況為切入點，推動落實；5、總結經驗、建立手衛生質量持續改進。（三）量化指標1、醫療衛生機構手衛生設施和用品配置率≥80%，重點部門手衛生設施和用品配置合格率100%；2、醫療衛生機構醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；醫務人員手衛生知識的知曉率≥90%；3、醫療機構醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%。重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%2016-1-22三、年度任務

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查

依托省級醫院感染質量控制機構，在本地抽取不同類型、級別的醫療衛生機構開展手衛生工作現況調查（《手衛生工作現狀調查表》見附件1）。每個省級地方參與現狀調查的醫療衛生機構數不少于70所，其中，二、三級綜合醫院各15所（其中縣級醫院不少于5所），二、三級專科醫院各5所；一級醫院、城鎮社區衛生服務機構各10所；門診部、診所各5所。2016-1-222.制定并實施第一年度工作方案

重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等。2016-1-22，具體內容包括

123根據基線調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；總結我國醫療衛生機構實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；開展以查找不足和問題為主要目的的醫療衛生機構手衛生規范落實情況督導調研，督導頻率、方式和內容可根據不同地區實際情況確定（二）第二年（2016.07—2017.06）制定并實施第二年度工作方案。具體內容包括：

1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施；

2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；

3.地市級以上地方醫院感染質量控制機構和醫療衛生機構能夠開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；省級醫院感染質量控制機構對監測數據及時匯總上報；

4.階段性總結與經驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06

1.制定并實施第三年度工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：

（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；

（2）各級區域性醫院感染質量控制機構和醫療衛生機構認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；

（3）制定并實施國家手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。

2.實施效果評價

選取不同地區、級別的醫療衛生機構，開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：

（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；

（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；

（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；

（4）中國手衛生工作特點及推進手衛生質量持

續改進建議；

（5）對全球推進手衛生的貢獻。

2016-1-22四、年度工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%；

2.醫療衛生機構中醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%；

3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；

4.醫療衛生機構結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測；

5.了解手衛生產品和用品使用量。

2016-1-22（二）第二年（2016.07—2017.06）1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%；

2.醫療衛生機構中醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%；

3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；

4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；

5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的地區和醫療衛生機構應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。

2016-1-22（三）第三年（2017.07-2018.06）1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%；

2.醫療衛生機構中醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥90%；

3.醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上；

4.對比研究本地區、本單位專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；

2016-1-225.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；

6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本地區、本單位的執行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。

2016-1-22《手衛生工作現狀調查表》學習交流2016-1-22手衛生工作現狀調查表一、醫療衛生機構基本信息1.醫療衛生機構名稱：2.所在區域：省（市、自治區）______市（區）_____縣（區）鄉（鎮）3.醫療衛生機構類型：A綜合醫院B專科醫院C基層醫療衛生機構4.醫療衛生機構級別：A三級B二級C一級及以下醫療衛生機構規模（填寫2014年數據）6.醫療衛生機構地址：_____________郵編：___________

聯系人：___________聯系電話：___________2016-1-225.醫療衛生機構規模（填寫2014年數據）指標數目指標數目實際開放床位（張）門診人次數出院人數ICU床位數（張）手術例次數平均住院日（天）床位使用率（%）

2016-1-22二、手衛生工作開展基本情況1.是否有手衛生管理制度：A是B否2.手衛生管理制度是否科學與可操作？A是B否，具體問題是3.是否有手衛生工作的定期指導與監督？A是（選擇“是”，頻次：每年每半年每季度每月）B否（選擇“否”，跳至“三”）4.手衛生工作的定期指導與監督包括以下哪些內容？（多選）A手衛生知識、制度、規范B手衛生知識知曉抽查C手衛生依從率調查D手衛生正確率調查E速干手消毒劑的配備情況F干手設施設置和用品配置的情況G手衛生宣傳與培訓的落實情況H其他（請注明）5.手衛生指導與督查結果的反饋形式與評價結果的利用有哪些形式？（多選）A當事人當面反饋B科室內集體反饋C醫院內公開反饋D納入醫院績效考核E其他（請注明）問題一、1、手衛生管理制度是否科學與可操作？

制定符合本醫療機構的手衛生管理制度2、

手衛生工作的定期指導與監督包括哪些內容？B手衛生知識知曉抽查：進行現場考試C手衛生依從率調查：見后表

D手衛生正確率調查：見后表

1.重點部門流動水洗手設施設置和用品配置情況部門是否設置床位數流動水洗手設施（個）備注非手觸式手觸式合格干手用品合格清潔劑母嬰同室

新生兒室

血液透析室

感染疾病科

口腔科牙椅數

綜合ICU

其他ICU(注明)

三、手衛生設施設置情況2016-1-22合格的干手用品？

干手物品或者設施，避免二次污染；有：一次性干手紙巾、烘干機、專用毛巾

外科干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌合格清潔劑?

肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。是否設置手術（部）室：1是2否，如果設置了手術部（室），請繼續填寫以下內容：手術間數量____間，洗手池數量____個，非手觸式水龍頭數量____個，手觸式水龍頭數量____個，合格清潔劑數量____個洗手后干手物品種類：1一次性紙巾2布巾，數量____套合格外科手消毒劑數量：沖洗型____瓶，免沖洗型____瓶（設施統計數量）2016-1-222.以下部門和場所速干手消毒劑的配置情況部門或場所速干手消毒劑配置的比例備注90%以上半數以上個別配置未使用病區的病室內、床旁或病區走廊內新生兒室房間

母嬰同室房間

血液透析室床位

感染疾病科房間

綜合ICU床位

其他ICU(注明)床位

普外病區房間

內科病區房間

其他場所治療室房間

治療車每車

產房房間

口腔科每牙椅

按房間算:手消毒劑數量/房間數量按床位算:手消毒劑數量/床位數治療室,三級醫院至少抽10個,二級及以下至少抽5個,數量不夠所有的納入抽查1.手衛生培訓的形式、頻率及內容培訓形式培訓頻率（次）主要培訓內容每月一次每季度一次每半年一次每年一次手衛生方法手衛生指征手衛生必要性前三項全院培訓

醫師入職培訓

護士入職培訓

護理員培訓

保潔員培訓

科室內部培訓

一對一培訓

四、手衛生培訓情況和知識知曉情況2016-1-222.手衛生知識知曉抽查情況抽查內容知曉情況（知曉人次數/抽查人次數）備注醫師（生）護士醫技護理員保潔員實習、進修人員人員手衛生指征//////

手衛生方法//////

手衛生的必要性//////

注：手衛生知曉率：知曉人次數與抽查人次的百分比。2016-1-22問題二、如何查手衛生知識知曉情況：1、出考卷現場筆試2、醫、護各抽10人，數量不夠全部抽考3、分項匯總分數,滿分認為知曉

五、手衛生依從率和正確率1.手衛生依從率（參考WHO推薦的調查方法）（1）手衛生時機數：共調查_____個，覆蓋______個病區、門診診室_____個、醫技部門_____個，其中醫師（生）_____個、護士____名、醫技人員____名、護理員____名、保潔員_____名、實習、進修人員_____名。（2）手衛生依從率：（實際實施手衛生時機數/應實施手衛生時機數）①醫師（生）____/____、護士____/____、醫技人員____/____、護理員____/____、保潔員____/____、實習、進修人員____/____。②接觸患者前____/____、接觸患者后____/____、清潔/無菌操作前____/____、接觸患者血液、體液后____/____、接觸患者周圍環境后____/____。2016-1-22問題三、

如何查手衛生時機數及依從率?1、手衛生時機數：即手衛生人次2、手衛生依從率：（實際實施手衛生時機數/應實施手衛生時機數）3、三級醫院：20個

二級醫院：10個

一級以下醫院：5個(3)手衛生產品用量年份皂液使用總量（ml）皂液每床日使用總量（ml/床日）速干手消毒劑使用總量（ml）速干手消毒劑每床日使用總量（ml/床日）2013

2014

2015

如何計算皂液及速干手消毒劑使用量?皂液每床日使用總量（ml/床日）速干手消毒劑每床日使用總量（ml/床日）計算方法：平均住院日×住院人數=床日

總量床日=速干手消毒劑每床日使用總量

總量床日=皂液每床日使用總量2.手衛生正確率手衛生正確率：（正確實施手衛生時機數/實際實施手衛生時機數）①醫師____/____、護士____/____、醫技人員____/____、護理員____/____、保潔員____/____、實習、進修人員____/____。②接觸患者前____/____、接觸患者后____/____、清潔無菌操作前____/____、接觸患者血液、體液后____/____、接觸患者周圍環境后____/____。2016-1-22六、醫院感染發生率（如未監測發病率可填寫現患率，但需要注明）年份出院人數醫院感染例數醫院感染例次數疑似/確定醫院感染暴發例數總住院日數MRSA醫院感染例次數CR-AB醫院感染例次數201320142015

2016-1-22七、院手衛生產品使用量年份速干手消毒劑（升）洗手液（升）肥