胸腔積液（pleuraleffusion)呼吸科程利

胸膜腔：由臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。肋隔角：肋胸膜和橫隔胸膜組成的夾角。

胸膜腔的解剖

在正常情況下，胸膜腔內含有少量液體，其產生和吸收經常處于動態平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動態平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，臨床產生胸腔積液(pleuraleffusions簡稱胸水)。何謂胸腔積液？人胸膜腔結構模擬圖

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜

（體循環）

（體循環肺循環）SCSCPCSC微絨毛

肺泡肺泡肺泡肺間質淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環的新機制

病因和發病機制

動態平衡胸液從胸膜壁層、臟層濾過

淋巴管吸收

胸液循環障礙

產生

吸收

胸液異常積聚

病因充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產生胸腔漏出液

一、胸膜毛細血管內靜水壓增高

二、胸膜毛細血管通透性增加

胸膜炎癥:(結核病、肺炎)結締組織病:（SLE、類風濕關節炎）胸膜腫瘤:(惡性腫瘤轉移、間皮瘤)肺梗死

膈下炎癥:（膈下膿腫、肝膿腫）產生胸腔滲出液。三、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫

產生胸腔漏出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥致淋巴管阻塞、發育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內出血

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸、乳糜胸。六、醫源性

藥物（胺碘酮、苯妥英鈉）

放射治療七、少見病因

Meigs綜合癥、尿胸、Dressler綜合癥、良性石棉相關性胸腔積液臨床表現一、癥狀

呼吸困難（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現不同

病因不同，其癥狀有所差別

二

、

體征:與積液量有關

實驗室和特殊檢查實驗室檢查（一）胸水常規外觀漏出液----透明清亮,靜置不凝固,比重

<1.018滲出液----稍混濁,草黃色,比重>1.018膿性----膿胸,伴厭氧菌感染時有臭味血性胸液--血性，從洗肉水樣至靜脈血樣乳狀胸液--乳糜胸巧克力色--阿米巴肝膿腫破入胸腔黑色----曲菌感染細胞

1、細胞數漏出液

<100×106/L滲出液>500×106/L膿胸>10000×106/L

2、細胞類型中性粒細胞細菌感染淋巴細胞結核、腫瘤紅細胞>5×109/L結核腫瘤

>100×109/L

創傷腫瘤肺梗死嗜酸性粒細胞寄生蟲感染、結締組織疾病癌細胞惡性胸水間皮細胞<1%結核性可能性大>5%非結核性可能性大狼瘡細胞SLE(二）胸水生化

pH

正常約7.6結核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對感染的鑒別診斷價值優于葡萄糖

蛋白質

滲出液>30g/L胸液/血清比值>0.5粘蛋白試驗陽性漏出液<30g/L胸液/血清比值<0.5粘蛋白試驗陰性

葡萄糖

與血糖近似

漏出液

大多數滲出液降低結核性膿性

類風濕性關節炎惡性類脂1、甘油三脂（>1.24mmol/L）

膽固醇不升高

乳糜胸(胸導管破裂）2、甘油三脂正常膽固醇（>5.18mmol/L）

假性乳糜胸

見于（陳舊性結核性胸膜炎癌性胸液肝硬化類風濕性關節炎）

(三)酶乳酸脫氫酶(LDH)滲出液>200U/L,胸液/血清>0.6惡性腫瘤>500U/L淀粉酶急性胰腺炎腫瘤腺苷脫氨酶(ADA)結核>45U/L(四)腫瘤標志物

癌胚抗原（CEA）：

若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水.

（五）病原體

細菌、結核桿菌（六）免疫學檢查

補體特殊檢查1、X線（Radiology）

胸腔積液量0.3L－0.5L肋膈角變鈍

中到大量弧形曲線,縱隔移位,

平臥時積液散開

液氣胸液氣平面

包裹性積液邊緣光滑飽滿,不隨體位變

動而改變

右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影大量胸腔積液2、CT

CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。

右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑3、超聲

胸腔積液胸膜增厚鑒別

液氣胸包裹性積液定位4、胸膜活檢（胸膜腫瘤和結核）經皮胸膜活檢經胸腔鏡胸膜活檢5、胸腔鏡或開胸活檢

胸腔鏡或剖胸直視下活檢

6、纖支鏡診斷與鑒別診斷diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液胸水性質尋找胸腔積液的病因三步驟：一、有無胸腔積液？

癥狀胸悶、氣促、胸痛

線索

體征叩濁、呼吸音減低胸部ｘ線確診胸部Ｂ超胸穿抽液（盡早進行）二、區別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質＜30g/L≥30g/L細胞數＜100×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5≥0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6≥0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值≥200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3掌握1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準三、病因是什么？

靜水壓心臟病、心包縮窄１、漏出液

膠滲壓

肝硬化、低蛋白血癥２、膿性胸液化膿性感染（膿胸）病原菌絲蟲病3、乳糜胸腫瘤、結核胸導管回流受阻或破裂外傷

外傷４、純血性（血胸）

危險！

粘連帶撕裂

毛細血管通性５、滲出液

淋巴回流受阻

血性滲出液：癌性（多見）

結核性（少見）胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發?。盒乃ァ⒛I病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3正常血清LDH值高線查體、胸片、CT、B超等進一步檢查胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、細胞學、細胞分類、培養、結核標志物檢查、CEA不能診斷胸腔鏡、胸膜活檢治療

胸腔積液治療原則：

１、病因治療

２、抽胸液

并發癥：(1)氣胸(2)胸膜反應：抽液中注意觀察!(3)復張后肺水腫：抽液過多過快每次應＜1000ml

3、對癥、支持

結核性胸膜炎1、診斷青壯年結核毒性癥狀胸液為滲出性，多為草黃色，也可為血性結核菌素試驗陽性胸膜活檢抗結核試療＋抽胸液療效好可診斷

2、治療

△病因治療---化療、如2HRZE/4HR△無需胸內注藥△胸穿抽液

---積極，２－3次/周

△激素--毒性癥狀重、大量胸水

（抗癆治療下）,強的松30mg/d

(10mgtid),胸水及癥狀控制后減量

△對癥、支持

胸腔排液1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2-3次4注意胸膜反應（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細）。注意事項類肺炎性胸腔積液和膿胸概念

指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。

1、診斷

肺部感染的癥狀血常規、X線表現胸液呈草黃色或者膿性，白細胞↑，中性粒細胞為主,葡萄糖，pH

病原學檢查

2、治療

控制感染:對因治療----抗感染膿液引流:閉式引流胸腔沖洗對癥、支持：營養供給手術:胸膜剝脫術適應癥：慢性膿胸惡性胸腔積液1、診斷

中老年，起病緩

胸痛進行性加重

可有原發病灶的臨床及影