基本公衛培訓課件第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日1基本公共衛生服務都昌縣衛生局公衛辦2015年05月15日第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日2第一部分：2014年度基本公共衛生服務項目現場績效考核情況通報第二部分：2015年基本公衛工作安排第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日32014年度基本公共衛生服務項目現場績效考核情況的通報一、考核內容及方式本次考核模擬省級現場考核標準，針對2014年各項目工作開展情況進行現場考核；采取查閱資料、現場考察、電話抽查核實及電話調查等形式，對基本公共衛生服務項目組織管理、資金管理、項目執行情況、項目實施效果以及慢病綜合防治計劃等5大項17個小項內容進行綜合考核。考核人員對鄉鎮衛生院考核結束后，依據《都昌縣2014年度基本公共衛生服務項目績效考核方案》進行量化評分，匯總。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日42014年度基本公共衛生服務項目現場績效考核情況的通報二、主要指標完成情況（均屬報告數據）全縣電子檔案管理累計人數54.75萬份，電子建檔率75.54%；其中65歲以上老人管理人數4.90萬人；0~6歲兒童管理人數5.53萬人；孕產婦管理人數0.81萬人；高血壓患者管理人數4.43萬人；2型糖尿病患者管理人數0.75萬人；重型精神疾病患者管理人數0.27萬人。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日5三、現場績效考核情況從本次績效考核情況來看，全縣有專職管理公共衛生工作的鄉鎮較去年有了很大的提高。主要表現在：一是大部分鄉鎮衛生院都非常重視這項工作，對這次考核進行精心安排、準備，并使該項工作走向正規化、常態化。二是各衛生院都扎扎實實的開展了常年體檢工作，大部分鄉鎮衛生院均能做到上午分組體檢，下午整理檔案上微機，工作有序不亂。三是軟件資料管理方面，各衛生院均能按衛生局統一要求進行基本公共衛生服務資料整理，較好的如左里、蔡嶺、土塘、陽峰等衛生院；村級軟件資料較往年也有很大的提高，較好的如大港鄉丹山衛生室。本次考核總分1100分，各單位具體得分情況如下：最高分921.82分、最低分822分、平均分886.76分。（詳見附件）。2014年度基本公共衛生服務項目現場績效考核情況的通報第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日6四、項目執行情況及存在的問題（一）項目管理力度不夠個別鄉鎮對基本公共衛生服務不夠重視，重醫療、輕公衛的觀念尚未徹底扭轉。制定《實施方案》和《績效考核方案》無實質內容（如無日常督導自查機制、無巡診日程安排等），對本級和村級的考核工作認識不到位，無考核過程，仍存在走過場，考核不扎實，未能充分發揮考核的導向作用。在項目實施中，項目執行不規范，人員培訓不全面（內容單一），專業人才缺乏，村級開展相關的專業公共衛生服務技術不足。部分鄉鎮存在無督導整改意見，無成績公示，無督導考核的原始照片、核查表等資料，還有更為嚴重的是直接復印督導中存在的問題等虛假資料。2014年度基本公共衛生服務項目現場績效考核情況的通報第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日7（二）資金管理水平需進一步提高部分鄉鎮未對公共衛生重點項目支出進行測算，考核結果的應用流于形式，對村級衛生室項目資金分配僅與任務數掛鉤，未能真正與項目工作進行量化。四、項目執行情況及存在的問題第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日8四、項目執行情況及存在的問題（三）項目執行與規定要求還存有差距

一是電子檔案使用方面。部分鄉鎮電子檔案以“戶”為單位合并工作不到位，與實際的體檢時間和隨訪時間不同步，死亡人員檔案變更不及時，還存在與紙質檔案信息不相符現象，缺項、漏項多，聯系方式更新不及時等。

二是健康教育方面。部分鄉鎮健康教育工作計劃可操作性不強，活動照片無時間顯示、照片人數與簽到人數不符，健康教育咨詢活動地點不是在人員密集場所，宣傳欄版面及更換頻次不足，宣傳欄內宣傳內容過于單一，宣傳內容未包含所有的基本公共衛生服務項目；村級健康教育方面圖文資料普遍存在保存不全面現象。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日9四、項目執行情況及存在的問題

三是預防接種方面。預防接種前健康咨詢告知記錄絕大部分鄉鎮都不夠理想，未做登記，或者只是少數兒童進行了登記；大部分鄉鎮資料整理不夠規范，較為凌亂，沒有分類存檔；對漏種兒童進行催種工作未按要求開展；兒童流入流出調查工作未按要求開展，造成流動兒童接種率低。四是孕產婦、0-6歲兒童健康管理方面。大部分鄉鎮孕產婦、兒童管理率低，電子檔案錄入率低，錄入的電子檔案與紙質檔案內容不符；輔助檢查結果未按規定有序粘貼或無報告單；檔案袋、表單更新不及時；有缺項、漏項、涂改現象；部分鄉鎮孕產婦檔案無第一次產前記錄；電話抽查存在電話停機、無法接通、空號等現象；部分兒童未按規定頻次進行免費血常規檢查，在為兒童健康體檢的同時，未能及時填寫、錄入資料信息，對于體弱兒和高危兒的指導及轉診不到位。無體檢登記或無對象和監護人簽字。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日10

五是老年人健康管理方面。部分鄉鎮老年人健康體檢表無輔助檢查化驗單或無報告單，檔案填寫有空項及錯項，老年人生活自理能力評估得分與實際情況不符，評估結果未記錄到體檢表中，對老年人健康指導和干預不到位，對體檢有異常患者沒有采取建議復診或轉診等措施。錄入的電子檔案與紙質檔案內容不符，聯系方式更新不及時，體檢登記無服務對象確認記錄或全部是‘指印’。

六是慢性病患者管理方面。慢性病患者管理率低。部分鄉鎮檔案填寫欠規范，體檢表及隨訪記錄存在空項、錯項，生活方式與危險因素控制不符，對血壓和血糖控制不滿意患者，未進行兩周內隨訪、調整藥物或轉診等相關措施。體檢表中輔助檢查結果陽性未填寫相應的表單中。隨訪次數不夠或者是4次隨訪全無血壓值、血糖值，或者數據完全一樣；電子檔案信息與紙質檔案信息資料有不一致的現象；糖尿病、高血壓患者血壓、血糖控制率都明顯偏高。體檢和隨訪登記無服務對象確認記錄或登記項目有缺項現象。四、項目執行情況及存在的問題第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日11

七是重性精神疾病管理方面。重性精神疾病患者管理率低。相關表單未及時更新，有的隨訪表還沿用于09版表格或者是兩種版本的表格混用。輔助檢查內容不全，未做檢查也未注明原因；紙質檔案表單未分年度整理，查閱不便；監護人聯系方式和個人信息補充表更新不及時。隨訪服務內容存在邏輯問題，如目前癥狀、診斷、用藥和隨訪分類不符。

八是衛生監督協管方面。部分鄉鎮衛生監督協管制度落實不到位，沒有嚴格按照衛生監督協管規范落實學校衛生巡查、飲用水衛生巡查等協管服務，巡查頻次不足，巡查記錄整理不規范。

九是中醫藥健康管理方面。部分鄉鎮中醫體質辨識信息采集不完整，未進行結果判定，無相應的中醫藥保健指導，中醫藥保健指導未與判定的體質對應，體質辨識判定結果不全面，存在某個鄉鎮判定多為同一體質。在抽查中發現未達到人群覆蓋30%，有中醫藥健康管理服務記錄的但未填入體檢表中。四、項目執行情況及存在的問題第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日12四、項目執行情況及存在的問題

十是傳染病與突發公共衛生事件方面。大部分鄉鎮傳染病報告管理工作均未實質性開展，工作自查、數據分析、獎罰和整改流于形式，培訓工作和傳染病防控業務培訓覆蓋面少，效果差，資料整理不規范；對村級衛生室傳染病報告管理工作基本上都是空白。大部分鄉鎮對突發公共衛生事件報告處置均不重視，預案體系不完善，應急物資貯備空白，人員培訓和應急演練未開展或者網上下載資料應付檢查。

十一是高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃工作考核方面。全縣高血壓和糖尿病管理率普遍偏低。大部分鄉鎮未開展慢病分級、分類管理和雙向轉診工作，極少數鄉鎮實行個性化管理，巡診工作資料不全或者未開展，自我管理小組活動未落到實處。發放宣教材料登記內容有缺項或無村民簽收確認記錄。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日13四、項目執行情況及存在的問題十二是項目實施效果及總體評價。目前全縣基本公共衛生服務項目從縣到鄉、村三級建立起一個強有力的領導框架，工作組織結構清晰，各部門分工明確。縣級層面上，成立了領導小組、項目管理辦公室、專家指導組；在鄉鎮層面上，成立了領導小組、項目科以及基本公共衛生服務團隊等，不斷健全工作網絡，按步驟、分階段有序地推進全縣基本公共衛生服務項目的開展。各項工作在有序推進中還存在一些問題：1、基本公共衛生服務項目負責人身兼多職，整個團隊對規范的理解程度偏低，結構老齡化較為嚴重（尤其是村衛生室），許多工作未能有效深入開展。2、宣傳、培訓力度不夠，居民對基本公共衛生服務項目的知曉率和滿意度仍有待提高。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日14五、考核結果應用

根據縣衛生局、財政局下發《關于印發都昌縣2014年度基本公共衛生服務項目績效考核方案的通知》都衛字〔2014〕161號文件精神考核結果的應用：

（一）績效考核結果與補助資金掛鉤。基本公共衛生服務項目績效考核是對各單位工作年度考核的重要組成部分，也是對各單位及其主要領導工作業績進行綜合測評的重要環節，績效考核結果作為核撥基本公共衛生服務項目補助資金的重要依據，對基層衛生機構的補助資金，按縣衛生局制定的基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務項目資金補助方案，公共衛生年終考核按照績效考核標準，考核總分為1100分；考核成績總分達到800分為合格，達到950分及以上為優秀。考核成績在900-950之間的，補助系數為1；考核成績在850-900分之間的，補助系數為0.98；考核成績在800-850分之間的，補助系數為0.95；對不合格的按已完成服務量結算補助經費，因考核扣減的補助資金由鄉鎮衛生院予以補足。鄉鎮衛生院可參照此標準考核各村衛生室，對績效考核成績差及不合格的衛生院、村衛生室等基層醫療衛生服務機構責令限期整改。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日15五、考核結果應用

（二）按照縣衛生局下發的《關于加強基本公共衛生服務工作的意見》都衛字〔2014〕72號文件精神，對項目實施較好的單位給予表彰和獎勵，對項目實施較差的單位進行處罰。連續兩年考核獲得前三名的鄉鎮衛生院院長、分管副職和主要貢獻者給予經濟獎勵或提拔重用，連續兩年考核排倒數三名以內的鄉鎮衛生院年度考核視為不合格，實行責任倒查，分管副職就地免職，主要領導視情給予紀律處分或組織處理。被省、市相關部門通報嚴重問題的，由衛生局立案查處并追究責任。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日16六、下一步工作要求

(一)加強領導、落實整改。從這次考核顯示，說明各鄉鎮衛生院領導重視程度有了明顯的提高，但仍然存在部分領導對基本公共衛生服務工作統籌部署不力，不同程度存在工作計劃性不強、措施落實不力、人員機構職責分工不明、運行機制不暢、服務內容不全、督導考核不嚴、無專職人員等問題。各單位要針對存在問題，舉一反三、及時整改，要認真對照《實施方案》與督導中所列的問題以及在年度考核反饋會上考核組成員意見，結合單位自查情況，進行深入研究分析，把發現的問題匯總成列表清單，提出具體的整改措施，并抓好整改措施落實。在2月6日前，將問題整改落實情況形成書面報告與問題列表清單一起加蓋單位公章后上報衛生局公衛辦。整改報告的上報工作及整改措施的落實情況將作為以后督查考核的內容。

（二）績效考核，落實責任。制定切實可行的績效考核工作機制和考核方案，定期開展對本單位基本公共衛生團隊以及村衛生室基本公共衛生服務項目負責人的績效考核工作，對考核結果較差的督促整改，對考核結果較好的，予以適當獎勵，全面做到獎懲分明。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日17六、下一步工作要求

（三）突出重點、統籌推進。各單位要切實加強電子檔的及時錄入、重點人群篩查與隨訪服務工作信息錄入等基礎性工作，為基本公共衛生服務信息化建設奠定堅實基礎。針對較為薄弱的重點人群、健康教育（個體化）、傳染病和突發性公共衛生事件報告和處理等工作，要加強工作的計劃性和針對性，開拓工作的思路，提出可行有效的工作載體，不斷推進十一項基本公共衛生服務項目質量的提高。

（四）加強培訓，穩定隊伍。要全面開展基本公共衛生服務項目培訓工作，每年每個項目至少培訓兩次，培訓人員應包括所有參與基本公共衛生服務項目的工作人員，培訓內容不能只是簡單的“規范”學習，應該切實提高工作人員的理論水平和執行能力，對群眾反饋的問題能夠及時進行解決。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日18六、下一步工作要求

（五）加大宣傳，提高認識。宣傳教育是開展基本公共衛生服務項目的重要基礎。全面推進基本公共衛生服務宣傳工作，做到家喻戶曉，可以利用各個宣傳活動日、上門體檢服務、張貼橫幅標語、開展講座咨詢活動、多媒體宣傳等各種形式，廣泛宣傳國家開展基本公共衛生服務項目的重要意義和服務內容，使廣大群眾真正認識到好處，得到認可和配合，促進基本公共衛生服務項目的可持續發展。

（六）創新思路，不斷深入。各單位要轉變固有思想，創新思路，不斷推進基本公共衛生向新的層次開展，逐步跟上國家、省級的相關要求，鞏固現有的成果，扎實開展新的服務內容和服務項目，全面有序推進全縣基本公共衛生服務項目開展。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日19附件：（本考核結果公示截止時間：2015年2月5日下午5：00；公示期間有質疑的單位請核查）第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日20第二部分：2015年基本公衛工作安排第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日212015年基本公衛工作安排

〖除縣級專業公共衛生服務機構外的基本公共衛生服務項目工作的安排（免規、傳防、衛協等按相關專業機構要求開展工作）〗。一、組織管理（一）、按照衛生局下發都衛公【2014】11號便函《關于印發都昌縣基本公共衛生服務項目工作資料參考目錄（試行）》的通知要求分門別類整理好（鄉、村兩級）相關資料。（二）1、上級來文（打印衛生局文件和便函）；2、組織領導；3、計劃方案；4、基本信息；5、日常督查考核；6、信息管理。充實各項資料內容：如：項目實施方案（包括人員分工、職責分工、日常督導自查機制、集中時間體檢、基層衛生巡診日程安排等等）績效考核方案（包括考核組織機構、考核方法、過程、考核結果應用等等），杜絕在網上下載原版應付檢查。（三）培訓（鄉、村兩級）：內容包括《國家基本公共衛生服務規范》2011版、《中醫藥健康管理服務規范》2013版、《國家基本公共衛生服務技術規范》、《實施方案》2014版、衛生局培訓課件（呈報院長、本級培訓、村級培訓）。（四）村級管理：日常督導內容全面、考核量化、‘資料目錄’逐條逐項對照督查、‘分級管理’村級承擔的工作任務。(五）服務內容：熟悉服務項目中的工作內容（個體化、轉診等薄弱工作）。(六）按衛生局下發的都衛字〔2014〕164號文件《關于印發都昌縣基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目分級管理指導意見的通知》各自職責分工與轄區內村衛生室簽訂2015年基本公共衛生服務目標責任書，并指導其完成基本公共衛生服務任務。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日222015年基本公衛工作安排二、居民健康檔案：以鄉（鎮）為單位，居民健康檔案規范化電子建檔率達到70%以上。（一）電子檔案：繼續以“戶”為單位合并；規范居民電子健康檔案，根據體檢、隨訪等情況及時更新電子檔案信息（為新增的老年人、兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病患者及重性精神疾病患者新建的檔案，算作更新檔案），更新信息應在15個工作日內錄入電子檔案，超過30天錄入的信息不作為績效考核與資金撥付依據。建立居民健康檔案動態更新機制，提高健康檔案利用率；及時做好‘死亡’人員檔案變更狀態；做到與紙質檔案內容完全相符，不得有缺項、漏項、邏輯性錯誤；做好聯系方式及時更新。（二）紙質檔案：2015年全縣進行各類人群的檔案統一顏色標示；分服務區和未服務區、分行政村、分人群擺放(檔案袋堅立或與檔案柜平行擺放--標有顏色處朝外，便于取閱和直觀各類人群）。衛生院安排專人對本級和村級檔案質控；檔案袋內按要求分年度有序疊放在檔案中；輔助檢查報告按要求填寫規范并有序粘貼；不得有缺項、漏項、邏輯性錯誤、涂改現象或‘一線式’填寫。（三）及時做好終止案檔的管理（7歲以上兒童、遷出人員、孕產婦、死亡人員），做好流動人口（暫居人群）管理登記。（四）整理好電子檔案和紙質檔案花名冊（見后表；分人群并有動態管理記錄）。（五）通過體檢、巡診、隨訪服務等途徑，及時做好聯系電話的更新記錄。（六）按衛生局統一要求，及時對表單、登記冊更新，不得沿用已廢止的表格和登記冊。第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日23鄉鎮用村級用第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日24標貼白色或不標色1、本標識牌制作制度牌大小展示在檔案室內；2、備注欄粘貼相同的標簽顏色。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日25第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日26（舉例）2015年現場績效考核更加細化：10份檔案的抽查以登記冊或電子檔案為準考核方法：應建立定期自查和考核制度，制定考核辦法和考核標準。可以按季度、年度對健康檔案工作進展情況和工作質量進行總結和考核評價。按考核主體分為衛生局考核、衛生院/衛生室考核和業務科室自查等不同層面的考核。通過抽查方式對健康檔案檔案質量進行考評，包括合格率（真實性、完整性和規范性）和使用率（更新情況，如體檢資料、隨訪信息、新發現健康問題等是否及時記錄）。具體分值以下發績效考核方案為準。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日272015年基本公衛工作安排三、健康教育：（一）常規的健康教育：將健康教育融入各項基本公共衛生服務項目中，落實健康教育服務規范要求。重點人群的健康教育：利用基層衛生巡診和高血壓、糖尿病患者自我管理小組等平臺，開展面向公眾的健康教育，加強慢性病患者的個體化健康指導，提高健康教育的針對性和有效性。（二）中醫藥健康指導宣傳（宣傳欄、宣傳材料、影像資料）。（三）按要求對印刷材料《收發登記》，無缺項并有簽收人簽字記錄。（四）1、組織管理；2、制定方案；3、基本信息；4、宣傳欄更換記錄；5、印制宣傳資料；6、公眾咨詢活動；7、健康教育講座；8、音像播放資料；9、日常工作督查；10、社會宣傳效果；個體化健康教育相關材料；11、工作總結（五）時間與任務同步-使用活頁參照‘資料目錄’整理資料。圖文資料的存檔。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日28第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日29第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日302015年基本公衛工作安排四、兒童健康管理以鄉（鎮）為單位，3歲以下兒童系統管理率達到85%以上，7歲以下兒童健康管理率達到85%以上。1、提供新生兒家庭訪視。了解出生時情況、預防接種情況，重點詢問和觀察喂養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況，為新生兒測量體溫、進行體格檢查。2、開展新生兒滿月健康管理。結合疫苗接種，在鄉鎮衛生院進行隨訪，重點詢問和觀察新生兒的喂養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發育評估。3、開展嬰幼兒健康管理。滿月后的隨訪應在鄉鎮衛生院進行，共8次。結合疫苗接種,開展健康管理服務，服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養、患病等情況，進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，提供母乳喂養、輔食添加、常見病防治等健康指導。對6個月--3歲兒童每年做一次血常規檢測；對3歲以下兒童必須開展一次聽力篩查，每年一次聽行為觀察。4、開展學齡前兒童健康管理。為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，提供合理膳食、常見病防治等健康指導。5、為4-6歲兒童每年開展一次血常規檢測、視力篩查。為0-6歲兒童每年開展一次口腔指導和保健。6、對健康管理中發現的有健康問題的兒童，如貧血、口腔發育異常、視力低常或聽力異常等兒童，給予指導或轉診的建議，高危兒保健等服務及時轉交到縣婦保院。（并有雙向轉診單和轉診登記）。7、服務過程中有體檢登記（監護人確認內容）。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日31第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日322015年基本公衛工作安排五、孕產婦健康管理（一）以鄉（鎮）為單位，孕產婦系統管理率達到85%以上。村衛生室對轄區內孕產婦進行摸底，提高孕產婦管理率，動員孕早期婦女到鄉鎮衛生院建檔；產婦分娩信息后，產后應于3-7天到產婦家中訪視。（二）輔助檢查：孕早、中期婦女開展健康檢查，包括血常規檢測、尿常規檢查、乙肝兩對半、肝功能檢查、腎功能檢查，B超（子宮、胎位）等檢查。做好免費體檢前書面告知，按要求保存好體檢告知單（衛生院/衛生室）。（三）任何孕期檔案：檔案中均有《第1次產前隨訪服務記錄表》記錄產婦基本信息。（四）第二胎及多胎孕產婦檔案：須找出孕產婦原始檔案，不能重復建檔，在個人基本信息未變動的情況下進行產前5次和產后2次隨訪工作。（五）縣內孕產婦電子檔案遷入、遷出：由孕產婦原戶籍所在地遷出到現戶籍（衛生院）開展隨訪工作。（六）及時做好孕產婦檔案結案終止管理工作。（七）體檢和隨訪過程中有相關登記并有確認記錄。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日33第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日342015年基本公衛工作安排六、老年人健康管理（一）以鄉（鎮）為單位，65歲及以上老年人健康管理率保持在65%以上。為65歲及以上老年人開展生活方式、健康狀況評估。（二）年度健康體檢：做好免費體檢前書面告知，按要求保存好體檢告知單（衛生院/衛生室）。對65歲以上老年人一年提供1次免費健康體檢服務，包括一般體格檢查及尿液分析、血細胞分析、血糖(空腹或餐后隨機)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、心電圖檢查、B超（檢查肝、膽、腎，男加前列腺、女加子宮、附件）。（三）健康指導：根據體檢結果和老年人生活自理能力評估情況，提供相應健康指導。（四）體檢異常：建議復診或轉診等措施。避免體檢表前后有邏輯性錯誤。（五）體檢反饋：體檢反饋單一式兩聯，一聯發放給服務對象，另一聯放在村衛生室存底。衛生院保存好年度體檢登記（有服務對象確診記錄）。（六）紙質檔案分袋再裝：2014年前檔案進行‘動態管理過的檔案--深綠色’另放，做好相關檔案管理登記。2015年重新啟用新檔案袋和新的表單（多一份個人基本信息表）。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日35注：可將本次輔助檢查報告附后第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日36（舉例）2015年現場績效考核更加細化：10份檔案的抽查以登記冊或電子檔案為準第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日372015年基本公衛工作安排七、高血壓患者健康管理（一）以鄉（鎮）為單位，高血壓患者規范管理率達到38%以上，全縣規范管理高血壓患者人數達到46898人以上。2015年新發現高血壓患者作為權衡工作開展的輕重。（二）實施高血壓患者體檢、巡診、健教三個方面免費十項綜合防治措施，開展35歲以上居民首診測血壓，將發現的2級以下原發性高血壓患者納入健康管理，動員患者參加自我管理小組并指導規范小組活動。（三）篩查隨訪管理。對確診的35歲以上原發性高血壓患者進行登記管理，每季度對確診的高血壓患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。隨訪內容包括：一般檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等。（四）自我管理。建立高血壓患者自我管理小組，指導自我管理小組每年活動5次。（五）年度健康體檢。做好免費體檢前書面告知，按要求保存好體檢告知單（衛生院/衛生室）。對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，包括常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。開展尿液分析、血細胞分析、血糖(空腹或餐后隨機)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖檢查等必要的檢查。（六）干預控制轉診。對高血壓患者通過規范管理進行干預控制，血壓監測1年內連續兩個季度控制在140/90mmhg以內為控制滿意。控制滿意率達50%以上。控制不滿意按雙向轉診原則進行轉診。（七）衛生院加強對村衛生室隨訪服務的質量控制，（督導中發現如一年四季血壓值和血糖值都是同一個數據）這樣的數據就是?????.....。將慢性病隨訪工作與患者自我管理小組活動、基層衛生巡診、基層醫療衛生機構門診服務相結合，提高規范管理率；（八）衛生院保存好體檢登記冊，隨訪服務的機構-衛生院/衛生室保存好隨訪登記冊（均有對象確認記錄）。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日38第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日392015年基本公衛工作安排八、糖尿病患者健康管理（一）以鄉（鎮）為單位，糖尿病患者規范管理率達到25%以上，全縣規范管理糖尿病患者人數達到8505人以上。2015年新發現糖尿病患者作為權衡工作開展的輕重。村衛生室開展糖尿病患者初篩，衛生院確診。（二）實施糖尿病患者體檢、巡診、健教三個方面免費十項綜合防治措施，將發現的2型糖尿病患者納入健康管理，動員患者參加自我管理小組并指導規范小組活動。（三）篩查隨訪管理。對確診的糖尿病患者進行登記管理，每季度對確診的糖尿病患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。隨訪內容包括：一般檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等。（四）自我管理。建立糖尿病患者自我管理小組，指導自我管理小組每年活動5次。（五）年度健康體檢。做好免費體檢前書面告知，按要求保存好體檢告知單（衛生院/衛生室）。對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，包括常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。開展尿液分析、血細胞分析、血糖(空腹或餐后隨機)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖等必要的檢查。（六）干預控制轉診。對糖尿病患者通過規范管理進行干預控制，血糖監測1年內連續兩個季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以內為控制滿意，控制滿意率達50%以上。控制不滿意按雙向轉診原則進行轉診。（七）衛生院加強對村衛生室隨訪服務的質量控制，（督導中發現如一年四季血壓值和血糖值都是同一個數據）這樣的數據就是?????.....。將慢性病隨訪工作與患者自我管理小組活動、基層衛生巡診、基層醫療衛生機構門診服務相結合，提高規范管理率；（八）衛生院保存好體檢登記冊，隨訪服務的機構-衛生院/衛生室保存好隨訪登記冊（均有對象確認記錄）。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日40第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日41一、都衛字〔2014〕123號關于印發《都昌縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案》的通知到2015年，每個社區（居委會）、行政村至少建立2個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立936個自我管理小組，個體化管理18720名高血壓、糖尿病患者。引導建立患者自我管理小組。1.開展患者調查。基層醫療衛生機構通過查詢居民健康檔案、簽約服務、篩查重點人群、組織健康體檢等途徑，調查掌握轄區高血壓、糖尿病患者信息，對患者進行造冊登記，篩選自我管理重點患者。2.建立自管小組。動員轄區內高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個小組一般20-30人，患者較多的社區（行政村）可建立多個小組。根據患者積極性、年齡、職業、組織能力等情況，注意發現、培養、指定自我管理小組組長，對小組長重點進行高血壓、糖尿病防治相關知識培訓，并建立組長激勵鼓勵機制。3.創造活動條件。依托社區衛生服務機構（居委會）、鄉鎮衛生院、村衛生室（村委會）、患者家庭院落，選擇確定相對固定的活動場所。活動場所配備血壓計、體重秤、血糖儀、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。二、都衛字〔2014〕124號《關于印發都昌縣基層衛生巡診工作實施方案的通知》備注：有相關印證（現場照片等）。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日42附表1：都昌縣***鄉鎮/街道高血壓/糖尿病患者自我管理小組統計表附表2：都昌縣***鄉鎮/街道高血壓/糖尿病患者自我管理成員登記表附表3：都昌縣***鄉鎮/街道高血壓/糖尿病患者自我管理小組活動統計表附表4：都昌縣***鄉鎮/街道高血壓/糖尿病患者自我管理活動簽到表附表5：都昌縣***鄉鎮/街道高血壓/糖尿病患者自我管理小組活動記錄表第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日43附表7：（新增加）本表使用說明：（1）以月為基本單位填寫，月末有小結（2）每月使用一張管理登記登記表，一年下來應有12張管理登記登記表，組成一個手冊（3）血壓最好每天定時測量，例如早上8點；記錄方式，如120/80（服藥后）（4）運動記錄舉例：如當天散步30分鐘，踢毽子10分鐘等（5）本表內血壓控制情況的判斷參照全年控制效果評價標準（6）本表為隨訪機構（衛生院/衛生室）存底備查，無需上報公衛辦。

第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日442015年基本公衛工作安排九、重性精神疾病患者管理（一）以鄉（鎮）為單位，重性精神疾病患者篩查登記率達3.5‰。按照“應管盡管”原則，將居家治療重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者在知情同意的基礎上納入健康管理，全縣進行隨訪健康管理的患者人數達到1896人。（二）建立日常篩查機制，及時發現重性精神疾病患者，及時為新發現患者建立健康檔案并及時更新。救治醫院（縣人民醫院西院）與各鄉鎮立信息溝通轉接機制。（三）篩查登記管理。按精神衛生專科醫院確診后的登記管理率達到35%，新增登記患者約500人（約占登記人數的20%）。（四）隨訪管理。對登記的重性精神疾病患者，按照“應管盡管”的原則納入隨訪管理（約占登記患者的75%）。每季度進行一次隨訪評估，每年至少4次，隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，隨訪時需對患者進行危險性評估，同時進行生活用藥指導，對患者家屬開展針對性的健康宣傳教育，指導患者家屬對患者精神疾病癥狀進行監測，督導患者服藥；鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。對基本穩定和不穩定的患者（約占30%）增加4次隨訪。按雙向轉診原則進行雙向轉診工作。（五）年度健康體檢。做好免費體檢前書面告知，按要求保存好體檢告知單（衛生院/衛生室）。為納入隨訪管理的重性精神疾病患者每年進行一次健康體檢。包括一般體格檢查、血常規、血糖(空腹或餐后隨機)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶）、心電圖檢查等。如患者拒絕體