大面積腦梗塞病人護理查房第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日基本資料2016.11.99:00姓名:黃世昌

性別:男

年齡:73歲

職業：退休。病史自訴，家屬補充，可靠。主訴：發作性左側肢體無力1小時余?，F病史:患者今早7點10分無明顯誘因突起左側肢體無力，不能正常行走及持物，伴不能言語，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐及意識障礙，無心悸、出汗等癥，病后未行特殊處理，急入我院診治，持續約1小時后癥狀完全恢復。經急診科查頭顱CT后以“腦血管意外”收住院。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日既往史病后患者精神差，未進食、睡眠一般，體力下降，體重無明顯改變，大小便正常。既往史：尿頻尿痛2天，有膀胱囊腫病史1年。有高血壓病史4年，最高血壓達170/110mmHg。有肺心病史4年。否認糖尿病史，否認肝炎、結核等病史。否認食物、藥物過敏史。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日體格檢查T36℃R16次/分

P80次/分

Bp170/100mmHg

唇無發紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心界無擴大，心律整齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。雙腎區無叩痛，雙下肢無水腫。NE：神志清楚，精神一般，語言功能基本正常，雙側瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對光反射靈敏，雙眼球活動正常，口角端正，伸舌居中，頸軟。左上下肢肌力5級，右上下肢肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射等稱正常，雙側巴氏征陰性?？耸险鳌⒉际险麝幮浴８杏X雙側對稱、正常。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日診斷

入院診斷、鑒別診斷及依據1.短暫性腦缺血發作2.高血壓病3級極高危組，。3.尿路感染4.肺心病第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日輔助檢查.輔助檢查：日入院急診CT示:1.雙側基底節區及放射冠區多發腔隙性腦梗塞。2.腦萎縮。血生化示：葡萄糖:6.24mmol/L，尿素:8.88mmol/L，肌酐:119.6μmol/L。查血常規示：白細胞:10.1×10^9/L，嗜中性粒細胞百分數:85.9%。查尿常規示:尿隱血:+1查頭顱MRI+DWI示：1.右側大腦中動脈中遠端閉塞，大腦中動脈分支減少，缺失2.右側.枕葉、右側頂葉急性腦梗死。3.雙側額葉、基底節、放射冠區多發腔隙性腦梗塞。4.腦萎縮、腦白質稀疏查胸部X線示:1.結合病史考慮為慢性支氣管炎、肺氣腫。2.左下肺纖維化病灶第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日查心電圖示：竇性心律。完全性右束支傳導阻滯。房性早搏。TCD示：雙側大腦中動脈血流速度左右不對稱，左側流速增快，雙側大腦前動脈血流速度左右不對稱，左側流速>右側，流速正常；雙側大腦后動脈血流速度左右對稱，右側流速減慢；雙側椎動脈血流速度左右對稱，流速減慢；基地動脈血流速度減慢。心臟、頸動脈及腎臟超聲示:雙側頸動脈內中膜增厚并粥樣斑塊形成。前列腺增生；前列腺囊腫雙腎小結石雙腎集合系統分離升主動脈增寬左房擴大室間隔增厚主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣少量反流心功能減低。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日病情變化2016.11.1008:00患者神志清楚，未訴明顯特殊不適，查體：T36.2℃R18次/分P70次/分B160/90mmHg。左上肢肌力4+級，左下肢肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

2016.11.1116:40

患者嗜睡，左側肢體無力加重，查體：T37.0℃，R18次/分，P96次/分，Bp170/100mmHg，血氧飽和度97%。左上下肢肌力約3級級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。，患者有明確意識改變及左側肢體無力加重，復查頭顱CT明確；繼續告病重、吸氧、心電監護等對癥治療。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1117:10

患者復查頭顱CT示1.雙側基底節、放射冠區腦梗塞（梗塞面積較前增大）。2.腦萎縮。據病史，考慮為進展性腦梗塞。梗塞面積較大，予25%甘露醇脫水減輕腦水腫對癥治療

第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1210:00患者神志呈嗜睡狀，左側肢體無力加重，左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。治療上今日加用甘露醇脫水，125ml,Q8h；繼續給予抗血小板聚集、調脂等對癥支持治療。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1220:10

患者咳嗽頻繁，有痰不易咳出，給予氨溴索15mg，Q8h，霧化吸入化痰，并加用甘草片止咳第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1310:00患者神志呈嗜睡狀，左側肢體無力加重，左側肢體肌力約1級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常，肢體無力加重考慮為進展型腦梗塞，患者飲水嗆咳，今日行上胃管，給予鼻飼流質，加強營養支持。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1311:20

患者喘息、呼吸困難。左側肢體無力同前。查體：R21次/分，P102次/分，Bp184/102mmHg，血氧飽和度90%桶狀胸，左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常?？紤]支氣管哮喘，予甲強龍針、多索茶堿針抗炎、平喘治療觀察。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1310:00患者神志呈嗜睡狀，精神較前好轉，左側肢體無力較前減輕，左側肢體肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常?；颊咝斜秋曪嬍辰癯孔晕腹軆纫鞒霭导t色咖啡渣樣胃能容物，送檢隱血（2+）。患者目前肢體無力較前稍減輕，但患者胃管內有胃液隱血考慮由于應激性潰瘍所致，暫?？诜幬?，給予洛賽克針40mg靜脈注射，并給予泮托拉唑針護胃，密切觀察病情變化。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.142:00

患者再發喘息。左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。予甲強龍針抗炎平喘治療。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者輕微躁動，心電監護示心律快，最高達150次/分，心率不齊，但患者未訴心悸、胸悶不適，安撫患者后心率逐漸下降，約65次/分，仍不齊，囑急查心電圖，患者血壓持續性高，在180/100mmHg左右，現加尼莫地平針8mg+0.9%氯化鈉針50ml泵入，2ml/h起，據血壓調，嚴密觀察病情變化。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1420:10

患者查心電圖示：竇性心律，室性早搏，房性早搏，完全右束支傳導阻滯，患者現已禁食水，請心內科會診。心內科會診后考慮患者心律不齊，建議完善腎功能、電解質檢查，必要時給予倍他樂克片12.5mg，一天兩次含服控制心律，觀察病情變化第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1421:20

患者查電解質：鈣:1.71mmol/L偏低，余正常，腎功能示：尿素:8.50mmol/L，余正常，考慮低鉀引起心律失常可能性小第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016、11、15患者神志呈嗜睡狀，精神較前好轉，左側肢體肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。查體發現患者下腹部可觸及一巴掌大小質稍硬腫塊，活動度可，無壓痛及反跳痛；今晨發現患者陰莖紅腫，局部皮膚破潰，無滲血滲液，陰囊無紅腫，患者訴小便時疼痛；患者有痰不易咳出，考慮由于慢阻肺，肺部感染，目前已使用抗生素6天，今日復查血常規、血沉、C-反應蛋白，繼續送檢痰培養；患者下腹部包塊考慮由于膀胱囊腫，不排除尿液潴留可能，建議完善CT檢查；請皮膚科及泌尿外科會診協助診治！第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者請皮膚科會診后考慮：陰莖接觸性皮炎；建議給予250ml生理鹽水+硫代硫酸鈉0.64靜脈滴注，一天一次；生理鹽水250ml+復方單草酸甘安針80mg靜脈滴注，局部使用250生理鹽水+慶大霉素針32萬單位+地塞米松針10mg濕敷；第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016/11.16患者神志呈嗜睡狀，左側下肢體肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。昨日查血常規示：白細胞:13.6×10^9/L，紅細胞:4.09×10^12/L，嗜中性粒細胞百分數:88.6%。超敏C反應蛋白:17.60mg/L?；颊哐笕愿撸^續給予抗感染治療第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者神志呈嗜睡狀，左側下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫，今晨自胃管內抽出暗紅色咖啡渣樣未內容物，送檢隱血（3+）；示患者胃炎隱血陽性考慮應激性潰瘍，調整泮托拉唑針為洛賽克針，加強營養支持治療；請消化內科會診第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1717:00會診記錄患者請消化內科會診后考慮應激性潰瘍，行胃腸減壓，給予生理鹽水+云南白藥及達喜+冰鹽水胃管注入，Q4h；完善肝膽脾B超，余治療暫同前，續觀。已遵囑執行。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日42016.11.1810:00患者神志呈嗜睡狀，精神一般，持續胃腸減壓，減壓壺內未見胃內容物，持續禁食水，持續導尿；左側下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫；查痰培養提示：陰溝腸桿菌，藥敏試驗提示僅對頭孢吡污、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南敏感；治療上停用脫水藥物，復查血常規電解質水平，根據藥敏試驗調整抗菌藥物，加強營養支持治療，第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1812:00

檢驗科報告危急值：電解質鉀:2.78mmol/L，偏低，患者現未訴不適癥狀，現給予0.9%氯化鈉針10ml+10%氯化鉀針40ml以5ml/h速度微泵泵入，嚴密觀察病情變化第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者神志呈嗜睡狀，左側下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫；復查電解質示：鉀:3.30mmol/L，鈉:154.0mmol/L，氯:111.9mmol/L，鈣:2.04mmol/L；段吉成主治醫師看過病人后示今日繼續補鉀，電解質鈉氯增高考慮由于禁食水脫水所致，今日患者胃腸減壓無明顯潰瘍，囑飲水，降低脫水藥物劑量，加強營養支持治療，續觀病情變第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.2010:00

患者神志呈嗜睡狀，精神一般，持續胃腸減壓，減壓壺內可見淡黃色引流物，持續導尿；左側下肢體肌力約4級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前明顯減退；昨日復查胃液隱血陰性。患者目前診胃液隱血陰性，今日給予流質飲食，暫停冰鹽水注入，昨日查電解質鈉氯高，考慮脫水所致，今日停用脫水藥物，限制鈉鹽攝入，改用糖，明日復查電解質，停用洛賽克，給予泮托拉唑針護胃，給予口服降壓藥物。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理問題1意識障礙；與顱內壓增高有關2肢體功能障礙；與腦梗塞引起的肢體無力有關3生活自理缺陷；與疾病引起的肢體無語和語言障礙有關

4有皮膚完整性受損的危險：與癱瘓、左側肢體活動不靈使皮膚受壓有關。5低效型呼吸形態；與肺部疾病有關6焦慮；與病人知識缺乏有關7出血，與腦梗塞引起的應激性潰瘍有關8潛在并發癥；腦疝、腦出血、呼吸道感染第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施病情觀察的護理措施（1）1急性期絕對臥床休息，抬高床頭15°，選擇舒適的體位，保持病房安靜，安全，吸氧，心電監護（2）嚴密觀察病情變化，定時測量體溫，血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化、監測尿量和水、電解質變化，24小時出入量，發現異常及時報告。（3）用藥護理，用甘露醇要注意觀察患者尿量，患者血壓高使用尼莫地平泵，要嚴格觀察血壓，切不可過低或者過高。使用有抗血小板聚集的藥物，要觀察有無出血。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2肢體功能障礙

（1）患者左側肢體無力，告知家屬及患者早期功能鍛煉的重要性，使其配合護理人員和家屬幫助的活動，給予患者翻身，避免患側肢體受壓，保持肢體功能位，指導家屬按摩患側肢體。急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發生攣縮畸形，經常性的關節全范圍活動，可以預防關節固定不動，肌腱萎縮，肌肉萎縮，并可以有效的防止重足，重腕，冰凍肩等情況的出現（2）給予電運動進行肢體功能鍛煉。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日3生活自理能力缺陷

（1）協助患者進