外科護理技術一、手術區皮膚準備手術區皮膚準備（ surgeryskinpreparation ）是預防切口感染的重要環節，包括剃除毛發、清潔手術區皮膚。擇期手術患者，當醫生開出手術醫囑后，護士應在手術前 1d為患者備皮；急癥手術患者應立即備皮。 一般患者在換藥室內備皮，臥床患者用屏風遮擋后，在病室床上備皮。【目的】清除皮膚上的污垢、毛發，利于消毒，預防術后切口感染。【評估】1．患者的病情和手術部位。2．皮膚準備范圍，有無感染或皮膚病。3．患者的心理狀態：對術前準備相關知識了解及配合程度。【準備】1．操作者準備1）護士素質：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢規范，展示出護理職業良好的風采。2）洗手、戴口罩。2．患者準備 向患者家屬解釋備皮的目的和注意事項，使患者愿意合作、有安全感。3．用物準備 治療盤內放：安全剃刀、彎盤、換藥碗（ 20%肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水） 、毛巾等。4．環境準備 將患者移至換藥室，關閉門窗，調節室溫，遮擋患者，如需在病房備皮需用屏風遮擋。環境整潔、安靜、舒適、安全。【實施】操作步驟要點說明1.備齊用物推之床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作2.關門窗、圍屏風，暴露備皮部位◆注意保暖、照明3.鋪巾◆保護床單位4.剃除毛發◆用肥皂水紗布涂局部皮膚◆一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛◆刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從上到下剃去毛發5.清潔皮膚◆用溫水毛巾擦凈皮膚◆臍孔用松節油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈6.檢查◆用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無刮傷7.整理◆取出治療巾，整理患者衣服和床單位，幫助患者取舒適臥位8.清理用物9.洗手、記錄【注意事項】1．備皮應按順序，自上而下，避免出現盲區。并應順行剃除毛發，用力均勻，動作輕柔，以免損傷毛囊。2．隨時清除刀內毛發，以免影響刀片銳利。3．備皮范圍：原則是以手術切口為中心，周圍 20㎝范圍內的皮膚都應進行清潔處理。4．特殊部位的備皮要求（1）顱腦手術：術前 3d剃短頭發，每日洗頭一次（急癥例外） 。術前2h剃凈頭發，用肥皂洗凈，帶清潔帽子。（2）顏面部手術：盡量保留眉毛，多洗面部。（3）骨、關節、肌腱手術：術前

3d

開始準備皮膚。術前

3d、2d

每日用肥皂液洗凈，75%乙醇消毒，無菌巾包扎。術前

1d

剃凈毛發、擦凈、

75%乙醇消毒、無菌巾包扎。手術當日重新消毒包扎。（4）陰囊、陰莖部手術：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術前 1d剃毛發。5）小兒手術：一般不剃毛，只做清潔處理。【評價】1．患者及家屬了解術前備皮目的，愿意配合，有安全感。2．備皮區域毛發剃凈、清潔，無刮傷。附：手術區皮膚準備操作評分標準手術區皮膚準備操作評分標準序操作流程分操作要點告知程序標準號值分護士儀表、語言、態度，核對、解釋備皮的目的及10操作物品齊全、性能良好作用：清除皮膚41前準20備環境安靜、整潔、安全、舒適上的毛發和污2患者患者理解合作垢，預防感染4備齊用物、推至床旁，核對、解釋備皮前的準備：7操備皮屏風遮擋暴露備皮區，清32作15前潔備皮區。請勿過取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖5緊張，盡量放松程備皮25鋪治療巾告知備皮范圍2用肥皂水紗布涂局部皮膚詢問有無不適3一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀3剃毛刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從8上到下剃去毛發用溫水毛巾擦凈皮膚4臍孔用松節油棉簽清除污垢后，再用酒5精擦凈用手電筒照射，在水平視線上，是否剃檢查1010凈，皮膚有無刮傷取出治療巾，整理患者衣服和床單位，5操作幫助患者取舒適臥位153后整理感謝合作5清理用物洗手、記錄5效果備皮區域毛發剃凈、清潔，無刮傷5操作動作輕巧、穩重、操作時間合適54評價15護士整體素質良好，展現護士風采和素護士素質5養。溝通得體有效總分100二、換藥（拆線）技術換藥（tradeszhemedicine ）也稱敷料更換，是為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。【目的】1．觀察傷口變化，了解傷口愈合情況。2．清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進傷口愈合。3．保持引流通暢，控制感染。【評估】1．核對醫囑 核對患者姓名、床號、手術部位及傷口情況。2．患者的評估1）全身情況：病情、手術種類，術后恢復情況，是否可以下床活動。2）局部情況：傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口大小、深度、有無引流物。3）心理狀態及認知情況：有無緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。是否了解換藥的作用。3．環境評估 清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。4．操作者自我評估 了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求。【準備】1．環境準備換藥前半小時內不可鋪床及打掃。2．患者準備向患者家屬解釋換藥的目的和注意事項，使患者愿意合作、有安全感。將患者移至換藥室，關閉門窗，調節室溫，遮擋患者，如需在病房換藥需用屏風遮擋。環境整潔、安靜、舒適、安全。3．操作者準備1）個人準備：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢規范，展示出護理職業良好的風采。2）安排換藥順序：應先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。傳染性傷口應有專人負責換藥。3）洗手、戴口罩。4．用物準備無菌換藥包、消毒棉球（ 0.2%碘伏、75%乙醇棉球數個）、無菌紗布數塊；有的傷口還需準備引流物、探針等，彎盤 1只，放置污染敷料。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。【實施】操作步驟要點說明1.核對醫囑，準備并檢查用物2.核對患者，告知目的，評估并指導患者3.協助患者取舒適體位，必要時遮擋患者4.洗手、戴口罩5.鋪治療巾于傷口下6.檢查并按要求打開換藥包7.用無菌持物鉗取出一彎盤放至患者傷口旁8.換藥操作程序第一步：揭去傷口污染敷料◆用手揭開繃帶和外層敷料，用鑷子取下內層敷料（方向與傷口縱軸平行），若敷料粘連用鹽水綿球或紗布濕潤后再取下第二步：清潔創口，更換引流物◆雙手持鑷：一鑷子接觸傷口（污染），一鑷子傳遞無菌物品（無菌），無菌鑷高于污染鑷，兩鑷不可相碰（1）評估傷口◆有無滲血、滲液、紅腫（2）用消毒棉球消毒傷口周圍的皮膚5㎝以◆無菌傷口由內向外，感染傷口由外向內上，2～3遍◆勿使消毒液流入傷口（3）用鹽水棉球沾拭、處理創面◆拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮，探查傷口等（4）更換引流物◆有引流者第三步：覆蓋無菌敷料4～8層，固定◆接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑面朝外，敷料擺放方向與傷口方向一致◆膠布粘貼方向應與肢體或軀干長軸垂直， 不可環繞肢體，膠布接觸皮膚的長度不可超過敷料邊緣5～6㎝，膠布不易固定時可用繃帶包扎9.協助患者取舒適體位，整理床單位10.整理用物 ◆敷料：倒入污物桶◆刀剪：消毒液浸泡 1h→清潔、擦干→消毒液浸泡2h，備用◆鑷子、彎盤、換藥碗：消毒液浸泡 1h→洗凈、擦干、打包→高壓蒸汽滅菌11.洗手、記錄【注意事項】1．嚴格執行無菌操作原則。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無菌物品，嚴格分開，不可混用，操作時不可相碰。2．包扎傷口時注意松緊適宜，從遠端到近端，促進靜脈回流，保持良好的血液循環。3．特殊感染傷口必須做好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應專用。4．拆線者，換藥操作程序第二步為： 2.5%碘酊消毒傷口周圍皮膚（ 1次），75%乙醇脫碘（2次），用無齒鑷夾起縫線結，使埋入皮膚內的縫線露出少許，以剪刀尖貼近皮膚剪斷縫線，向切口方向拉出線頭（勿向相反方向，以免切口裂開） ，再用乙醇棉球消毒切口。蓋好敷料固定。【評價】1．溝通流暢。2．無菌觀念強。3．動作輕巧、熟練，順序清晰，患者舒適。附：換藥（拆線）技術操作評分標準換藥（拆線）技術操作評分標準序操作流程分操作要點告知程序標準號值分護士操作1 前準 物品備環境患者換藥操前作2過程換藥操作3 整理后效果4 評價 操作護士素質

儀表、語言、態度，告知換藥的目的、時間：10核對醫囑、核對患者，告知保持傷口清潔，預防和20齊全、性能良好4控制傷口感染，促進傷安靜、整潔、安全、舒適2口愈合患者理解合作4協助患者取舒適體位，必要時遮3擋患者洗手、戴口罩315鋪治療巾于傷口下指導配合事項3檢查并按要求打開換藥包3用無菌持物鉗取出一彎盤放至3患者傷口旁第一步：揭去傷口沾污敷料1035第二步：清潔創口，更換引流物詢問有無疼痛等不適15第三步：覆蓋無菌敷料、固定10收回用物，協助患者取舒適體注意保持傷口敷料清5位，整理床單位15潔、干燥，敷料潮濕時清理用物，分類處理5應及時更換洗手、記錄5患者舒適515動作輕巧、熟練，順序清晰，無5菌觀念強護士整體素質良好，展現護士風5采和素養。溝通得體、流暢10總分0三、繃帶包扎法繃帶包扎法是創傷后保護創面、 壓迫止血，固定骨折、關節和敷料以及減輕疼痛的常用方法。一、分類及規格1）分類紗布繃帶透氣較好，質地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體及固定關節等，臨床上使用最多。②彈性繃帶適用于四肢包扎，可防腫脹，或用于胸部包扎。③石膏繃帶適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。2）規格3cm寬用于手指趾；5cm寬用于頭、手、足及前臂等；7cm寬用于上臂、肩、腿；10~15cm寬用于胸、腹、乳房、腹股溝等。二、繃帶包扎法【目的】1．保護創面 避免感染、出血。2．固定作用 使骨折、關節脫位處制動。3．減輕疼痛 增加患者的舒適程度。根據不同需要，酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟， 用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、懸吊肢體及固定關節；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎； 石膏繃帶用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。【評估】1．了解患者（1）患者的病情及一般狀態。（2）患者的傷情：部位、范圍、損傷性質。（3）患者及家屬對包扎的了解和配合程度。2．環境整潔、寬敞，符合操作要求。3．用物準備適當，方便操作。4．熟悉操作基本方法步驟。【準備】1．操作者準備 洗手，戴帽子、口罩。儀表端莊，姿勢規范。2．患者準備 向患者及家屬解釋操作的目的和注意事項， 使患者愿意合作、 有安全感。3．用物準備 繃帶、棉墊、紗布、膠布。4．環境準備 環境清潔，溫度適宜、光線充足。【實施】操作步驟 要點說明1.備齊用物，解釋操作目的及配合方法◆取得合作2.取舒適體位，正確處理傷口3.抬高患肢，保持功能位◆視包扎部位和方法而定4.繃帶包扎●環形包扎法◆(圖3-3)在包扎原處環形纏繞，剪開帶尾分成兩條或反折打結或膠布固定●蛇形包扎法（臨時簡單固定）◆先環形包扎2～3圈，最后再環形包扎斜行環繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋2～3圈，固定(圖3-4)●螺旋形包扎法（上臂、大腿、軀干、手指及關節）◆同上(圖3-5)螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的1/2～1/3左右●螺旋反折包扎法（徑圍不一致的前臂和小腿）◆每一反折點對齊，保持整齊美觀在螺旋的基礎上每周反折成等腰三角形同上(圖3-6)●回返形包扎法（頭頂）◆（圖3-7）自頭頂正中開始，來回向兩側回返，直至包沒頭頂●“8”字形包扎法（肘、膝關節，足踝、手掌等）◆圖3-8）按“8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞5.安置患者于舒適體位休息，交代注意事項6.整理用物【注意事項】1．患者取舒適的坐位或臥位，扶托肢體，保持功能位置。2．骨隆突處用棉墊保護。3．選擇寬度合適的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。4．包扎四肢應從遠心端開始（石膏繃帶應從近心端開始） ，指（趾）端盡量外露，以便觀察血液循環。5．包扎時應用力均勻，松緊適度，動作輕快。要求牢固、舒適、整齊、美觀。6．每包扎一周應壓住前一周的 1/3～1/2，包扎開始與終了均需環繞 2～3周。包扎完畢用膠布粘貼固定，或撕開末端打結在肢體外側，避免打在傷口及骨隆突處。【評價】1．患者及家屬了解包扎法的目的，能夠配合。2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達到預期目的。3．包扎松緊適宜、美觀整齊，患者感覺舒適。附：繃帶包扎法操作評分標準附：繃帶包扎法操作評分標準序操作流程號護士操作 物品前準備環境患者

繃帶包扎法操作評分標準分操作要點 告知程序值儀表、語言、態度，核對、解釋繃帶選擇適宜，齊全20安靜、整潔、安全、舒適患者理解合作備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及

標準分104245操 包扎 配合方法15 指導配合作 前 取舒適體位，正確處理傷口2過 抬高患肢，保持功能位程 ●環形包扎法（腕部）：在包扎原處環形包扎 35 詢問有無不適纏繞，最后剪開帶尾分成兩條，打結固

555定、膠布固定●蛇形包扎法（一側上肢）： 斜行環繞6包扎，每周間留空隙，互不遮蓋●螺旋形包扎法（一側上臂）： 螺旋形6纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～1/3左右●螺旋反折形包扎法（小腿）： 在螺6旋的基礎上每周反折成等腰三角形操作3 整理后效果操作評價4護士素質總分

●回返形包扎法（頭頂）：自頭頂正中開始，來回向兩側回返，直至包沒頭頂●“8”字形包扎法（足踝部）：按“8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞幫助患者取舒適臥位休息交代注意事項清理用物，洗手、記錄患者理解操作目的，愿意配合選擇繃帶合適，包扎方法正確。松緊適度，動作輕快。包扎牢固、舒適、整齊、美觀護士整體素質良好，展現護士風采和素養。溝通得體有效100

66告知若有疼痛、5過緊、過松脫5落，應及時處理5555四、膀胱沖洗的護理膀胱沖洗法是通過導尿管或恥骨上膀胱造瘺管，反復向膀胱灌入適量沖洗液進行沖洗的方法。一、適應癥1．長期留置導尿管者。2．某些泌尿外科術前準備。3．前列腺及膀胱手術后。二、膀胱沖洗的種類包括密閉式沖洗法（圖3-9）和開放式沖洗法兩種。三、膀胱沖洗技術（一）密閉式沖洗法 通過密閉管道進行持續膀胱沖洗的方法。【目的】1．保持引流通暢，預防泌尿系感染。2．治療某些膀胱疾病。3．清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防膀胱感染。4．預防前列腺及膀胱術后血塊形成。【評估】1．患者病情、治療、用藥及意識狀態。2．患者尿液的性狀、顏色，有無尿痛、尿頻、尿急等情況。3．患者有無緊張、焦慮，對治療的認識和態度。4．用物的滅菌時間、質量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適。【準備】1．操作者準備1）護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規范，展示出護士職業良好的風采。2）洗手，戴口罩。3）了解操作目的，掌握操作程序及技能。2．用物準備1）治療盤內備：輸液管、治療巾、無菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、開瓶器。（2）沖洗液：遵醫囑備沖洗液。（3）其他用物：便盆、便盆巾。按需備輸液架、 Y型管。3．環境準備 整潔、安靜、舒適，屏風遮擋患者。4．患者準備（1）解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項，使患者愿意合作，有安全感。2）協助患者取舒適體位。【實施】操作步驟要點說明1.備齊用物攜至床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作2.檢查留置導尿管的固定情況◆無留置導尿者，按導尿術插好導尿管并固定3.打開引流管，排空膀胱◆降低膀胱內壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸4.打開沖洗液瓶蓋，插入輸液器◆開啟沖洗液瓶蓋中心→消毒瓶蓋→打開輸液器→插入瓶蓋5.將沖洗液瓶倒掛于輸液架上排氣◆瓶內液面距床面約60cm，排氣后夾閉沖洗管6.分離導尿管和集尿袋引流管接口，消◆用2％碘酊消毒，待干后再用75％乙醇脫碘或用毒各連接管口吉爾碘消毒7.連接“Ｙ”形管◆“Y”形管一頭連接沖洗管，另外兩頭分別連接導尿管和集尿袋（如用三腔導尿管，不用“Y”形管），“Y”形管低于恥骨聯合8.打開沖洗管，夾閉集尿袋引流管，向◆根據醫囑調節沖洗速度，一般為60～80滴/min，膀胱注藥每次注入200～300ml9.夾閉沖洗管，開放集尿袋引流管，排◆待沖洗液全部引流出來后，再夾閉引流管（若向出沖洗液，如此反復沖洗膀胱注入藥物，根據需要延長保留時間）10.沖洗結束處理◆取下沖洗管→消毒尿管及集尿袋接口→連接集尿袋→清潔外陰→固定導尿管（集尿袋低于膀胱）協助患者取舒適臥位，整理床單位12.整理用物◆按規范處理醫療垃圾13.洗手，記錄◆規范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質、引流量及患者反應【注意事項】1．嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染。2．沖洗時若患者感覺不適，應當減慢沖洗速度及量，必要時停止沖洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鮮血，應立即停止通知醫生處理。3．如滴入藥物，須在膀胱內保留 30min 或根據需要延長保留時間。4．天氣寒冷，沖洗液可加溫 35℃～37℃，以防冷水刺激引起膀胱痙攣。5．沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。【健康教育】1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過程中的配合方法及注意事項。2．向患者講解多飲水的重要性，鼓勵患者每天飲水 2000ml，利用尿液沖洗尿道，預防感染。【評價】1．患者愿意配合，有安全感。2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關知識。3．護士操作熟練，無菌觀念強，無不良反應發生。（二）開放式沖洗法【目的】1．使尿液引流通暢。2．治療某些膀胱疾病。

是應用膀胱沖洗器或大號注射器進行膀胱沖洗的方法。3．清潔膀胱，預防泌尿系感染。【評估】同密閉式沖洗法。【準備】1．操作者準備 同密閉式沖洗法 .2．用物準備1）治療盤內備：膀胱沖洗器或注射器（20ml以上）、治療巾、無菌手套、無菌治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、含消毒液棉球。2）沖洗液：按醫囑備沖洗液。3）橡膠布、便盆、便盆巾。3．環境準備 整潔、安靜、舒適，屏風遮擋患者。4．患者準備（1）解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項，使患者愿意合作，有安全感。2）協作患者取舒適體位。【實施】操作步驟要點說明1.備齊用物攜至床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作2.橡膠布、治療巾墊于患者臀下◆協助患者取舒適臥位3.檢查留置導尿管的固定情況◆沒有行留置導尿術者，按導尿術插好導尿管并固定4.打開引流管，排空膀胱 ◆降低膀胱內壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸5.分離導尿管和集尿袋引流管， 消毒連接管口

◆用2％碘酊消毒，待干后用 75％乙醇脫碘（或用吉爾碘消毒），用無菌紗布包裹集尿袋管口打開膀胱沖洗器7.取膀胱沖洗器吸取沖洗液，緩慢向膀胱注◆避免壓力過大，注入200～300ml入8.取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出◆如此反復沖洗，直至澄清9.沖洗完畢，取下沖洗器，消毒導尿管口連◆若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿管接集尿袋10.清潔外陰，固定好導尿管◆集尿袋低于膀胱，以利引流協助患者取舒適臥位，整理床單位12.整理用物◆按規范處理用物13.洗手，記錄◆規范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質、引流量及患者反應【注意事項】1．嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染。2．沖洗、抽吸時用力不可過大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。3．如吸出液體少于注入量， 可能有導管阻塞或導尿管在膀胱內位置不當， 應及時處理。4．操作過程嚴密觀察患者，出現異常，及時通知醫生。5．每次沖洗的液量，依據膀胱容量和膀胱內積血、積液的情況而定，膀胱本身手術，每次注入量應少于50ml。【健康教育】1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵患者每日維持飲水量應在2000ml。2．講解操作過程中的配合方法及注意事項。【評價】1．護患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關知識。3．護士操作熟練，無菌觀念強，治療有效，無不良反應發生。附：密閉式膀胱沖洗法評分標準密閉式膀胱沖洗操作評分標準序操作流程分操作要點號值護士儀表、語言、態度、核對、解釋操作物品齊全、性能良好120前準環境整潔、安靜、舒適、安全備患者患者理解合作協助患者擺好體位，屏風遮擋，檢查尿管沖洗打開集尿袋引流管，排空膀胱24打開沖洗液瓶蓋，插入輸液器前將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣操分離尿管及集尿袋并消毒2作連接“Ｙ”形管過打開沖洗管，關閉集尿袋引流管，程注藥關閉沖洗管，打開集尿袋引流管，沖洗23排出沖洗液取下沖洗管，分離“Ｙ”形管消毒尿管及集尿袋引流管接口，連接清潔外陰，固定導尿管、集尿袋操作協助患者取舒適臥位，告知注意3整理23事項后整理床單位，洗手清理用物效果患者無不良反應，癥狀改善，滿意4評價操作10操作動作輕巧、穩重、準確，無污染護士展示護士風采和素養，語言表達素質清晰，溝通技巧運用到位

告知程序標準分告知膀胱沖洗的目10的、所需時間：清潔4膀胱，預防泌尿系感2染，保持引流通暢44告知患者排空膀胱的4目的：使沖洗液充分3發揮作用4547指導患者配合，詢問4有無疼痛等不適57保持外陰清潔，多飲6水，翻身活動不可牽10拉引流管，不可自行打開引流管4343310總分0五、胸腔閉式引流的護理閉式胸膜腔引流又稱水封瓶閉式引流， 是通過胸膜腔內插入導管將胸腔內積氣與積液排出體外，從而恢復胸膜腔內負壓的一種常用技術。一、適應證1．各種原因造成的胸膜腔內積液、積氣和積膿。2．心胸手術后引流。二、胸腔閉式引流裝置

傳統胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及

3瓶三種，由胸管和水封瓶構成。應用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，

目前臨床廣泛應用的是各種一次性胸膜腔引流裝置。1．胸管：一端剪有側孔，置入胸膜腔，另一端術后連接水封瓶。用于排氣者選擇質地較軟、管徑 1cm的塑膠管，用于排液者選擇質地較硬、管徑 1.5～2cm的橡皮管。2．水封瓶：水封瓶內盛無菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個孔，分別插入長、短玻璃管。長玻璃管插入液面下 3～4cm，使用時上口與胸管連接，短玻璃管遠離液面，與大氣相通三、胸腔閉式引流管置管位置 根據不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。1．排除積氣：一般放在患側鎖骨中線第二肋間隙。2．引流血液：放置在患側腋中線或腋后線第 7～8肋間隙。3．引流膿腋：放置在膿腔最低點。四、胸腔閉式引流管護理技術【目的】1．引流胸膜腔內的氣體、滲血或滲液。2．重建胸膜腔負壓，使肺復張。3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護理提供依據。【評估】1．患者的年齡、病情、意識狀況及治療情況。2．觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量及引流管是否通暢。3．患者的心理狀態、合作程度。【準備】1．操作者準備1）護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護士職業良好的風采。2）洗手，戴口罩。3）理解胸腔閉式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。2．用物準備1）引流裝置：無菌胸腔引流瓶一套。2）治療盤內備：止血鉗2把、鑷子、治療巾、手套、含消毒液棉球等。3）更換液體：無菌生理鹽水。3．環境準備 安靜、整潔、光線充足，必要時屏風遮擋患者。4．患者準備1）解釋：向患者及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。患者愿意配合，有安全感。2）協助患者取利于引流，便于操作的舒適體位。【實施】操作步驟要點說明1.打開無菌胸腔引流瓶，倒入適量無菌生理◆長玻璃管浸沒于水下3～4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量鹽水2.備齊用物攜至床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作3.檢查引流情況，手消毒◆檢查引流管有無移位、脫落，有無皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質、量4.鋪治療巾，戴手套◆更換引流管連接處鋪治療巾5.用兩把止血鉗雙重夾閉近側端胸管◆以免空氣進入胸膜腔6.分離胸管與引流管并消毒胸管接口◆2%碘酊消毒后用70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒7.連接水封瓶◆檢查連接是否牢固，不可漏氣8.松開止血鉗◆觀察引流是否通暢(水柱波動范圍大約4～6cm),患者的反應消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料撤去治療巾，脫手套◆保持引流瓶低于胸腔 60～100cm，將引流11. 固定引流管，安置水封瓶瓶置于安全處◆一般取半臥位12. 協助患者取舒適臥位，整理床單位◆按規范處理醫療垃圾13. 整理用物◆規范洗手后，記錄引流液性質及引流量、 患14. 洗手，記錄者反應【注意事項】1．保持引流系統的密閉和無菌狀態。2．保持引流管長度適宜，翻身活動時防止受壓、扭曲、脫出。3．保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質、量。4．如患者血壓平穩，應取半臥位，利于呼吸和引流物排出。5．搬動患者時應雙重夾閉引流管，防止空氣進入。6．拔管后 24小時內應密切觀察患者有無胸悶、發紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時通知醫生處理。【評價】1．操作方法正確，動作輕穩，患者滿意，有安全感。2．嚴格執行無菌操作規范，操作過程引流裝置無污染。3．胸腔引流管通暢，患者無氣促、呼吸困難及紫紺。【健康教育】1．向患者及家屬講解胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態。一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫務人員處理。2．鼓勵患者深呼吸、咳痰，促進引流及肺復張。3．拔除引流管前囑患者深吸氣后屏住，以免拔管時損傷肺或造成氣胸。附：胸腔閉式引流管護理評分標準胸腔閉式引流管護理操作評分標準序分操作流程操作要點號值護士儀表、語言、態度、核對、解釋操作物品齊全、性能良好1前準環境20安靜、整潔、安全、舒適，備患者患者理解合作向水封瓶內注入生理鹽水操作臥位選擇正確，觀察患者生命體前23征的變化操擠壓引流管，觀察引流情況作連接口下面鋪治療巾2過用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，程分離接口操作25消毒引流管連接口連接水封瓶，松開止血鉗消毒胸管周圍皮膚并更換敷料觀察引流裝置是否通暢、密閉撤去治療巾，脫手套安置引流瓶，固定引流管操作在引流瓶的水平線上注明日期及3整理22水量后協助患者取舒適臥位，交待注意事項整理床單位

告知程序告知患者操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢，便于觀察胸腔引流液指導患者深呼吸，咳嗽，促使肺復張，且便于觀察引流情況指導配合，詢問有無不適注意引流管道保持密封狀態，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫護人員

標準分1042478445556434463清理用物，洗手，記錄2效果患者癥狀改善3操作動作輕巧、穩重、準確、操作時4104評價間合適護士展示護士風采和素質，語言表達3素質準確、流暢，溝通得體10總分0六、“T”型管引流的護理T型管引流是在膽總管探查或切開取石術后， 在膽總管切開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復膽道正常功能的技術。【目的】1．引流膽汁，減輕膽道壓力。2．支撐膽管，防止膽管狹窄。3．引流膽道殘余泥沙樣結石。【評估】患者的年齡、病情、意識狀態、治療情況。2．患者T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。3．患者對引流的認識、心理狀態及合作程度。【準備】1．操作者準備1）護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規范。2）洗手，戴口罩。3）掌握T管引流護理的操作技能。2．用物準備 治療盤內備:治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。3．環境準備 光線適宜、整潔、寬敞。4．患者準備1）解釋：向患者及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。患者愿意配合，有安全感。2）協助患者取舒適體位，屏風遮擋。【實施】操作步驟要點說明1.備齊用物攜至床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作2.協助患者擺好體位◆暴露T管及右腹壁，平臥位引流管低于腋中線3.檢查引流管及皮膚情況◆檢查引流管有無移位、扭曲，引流管周圍皮膚有無紅腫、糜爛4.擠捏引流管觀察是否通暢◆從引流管的近端向遠端擠壓5.鋪治療巾，戴手套◆在更換引流管連接處鋪治療巾止血鉗夾閉T管7.分離T管及引流袋◆紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫用垃圾袋8.更換手套，消毒T管接口◆先消毒外口端，再消毒內口端9.管道不暢，抽吸或沖洗◆若有輕度阻塞可負壓吸引或低壓沖洗10.打開并連新引流袋◆注意檢查引流袋與T管連接是否牢固11.打開止血鉗，觀察引流情況◆標注更換時間12.清潔T管周圍皮膚或更換敷料◆若皮膚發紅，消毒后涂氧化鋅膏保護協助患者取舒適臥位，整理床單位14.整理用物◆按規范處理醫療垃圾15.洗手，記錄◆規范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者反應【注意事項】1．嚴格執行無菌操作，保持膽道引流通暢。2．妥善固定好，操作時防止牽拉，以防 T管脫落。3．注意觀察患者生命體征及腹部情況，如有發熱、腹痛，及時報告醫生處理。4．T管一般放置 7～14天，拔管前試夾閉 1～2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察患者的反應。【健康教育】1．向患者講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動配合，提高自護能力。2．告知患者及家屬，患者活動時妥善固定引流管，防止牽拉脫出，坐位、站立或行走時引流管遠端不可高于腹部切口。3．向帶T管出院的患者，進行家庭護理指導，如有不適及時就醫。【評價】1．操作熟練，符合無菌原則，無污染。2．T型管引流通暢、有效，患者滿意，有安全感。3．護患溝通有效，患者學會引流管自我護理知識。附：T管引流護理評分標準序操作流程號護士操作物品前準1備 環境患者操 引流作 前過程引流

管引流護理操作評分標準分操作要點值儀表、語言、態度、核對、解釋齊全、性能良好20安靜、整潔、安全、舒適，注意保護患者隱私臥位選擇正確、患者理解合作協助患者擺好體位，注意遮擋患者暴露T管及右腹壁檢查引流管周圍皮膚，引流袋更換時間擠捏引流管，觀察引流情況戴手套，打開引流袋包裝引流袋與T形管接口下鋪治療巾止血鉗夾閉 T形管并分離，撤去35原引流袋更換手套，消毒接口

告知程序告知引流管觀察、更換的目的、時間：保持引流通暢，預防感染，促進其早日康復指導患者配合事項詢問患者有無不適并指導配合事項，保持敷料清潔、干燥

標準分1042443353248連接新引流袋4消毒T形管周圍皮膚，更換敷料8固定引流袋，注明更換時間5觀察引流顏色、性質、量6協助患者取舒適臥位，告知注意保持引流袋低于引流10事項，整理床單位操作管，引流管不可打開，153整理2后清理用物，分類處理受壓、扭曲，如有不洗手，記錄適及時告知3效果患者舒適，引流通暢，無污染4評價操作符合無菌操作，動作輕巧、穩重、310準確4護士展現護士風采和素養，護患溝通3素質有效總分100七、結腸造口護理技術結腸造口又稱人工肛門是通過手術將近端結腸固定于腹壁外，糞便由此排出體外的方法。【目的】1．保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。2．幫助患者掌握正確的護理造瘺口的方法。【評估】1．患者對護理造瘺口方法和知識掌握程度。患者造瘺口類型、造瘺口及周圍皮膚情況。患者造瘺口開放時間及功能情況。患者心理狀態及合作程度。【準備】操作者準備（1）護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規范，展示出護士職業良好的風采。2）洗手，戴口罩。3）熟練掌握造瘺口護理技能，具備傳授其技能的能力。用物準備1）治療盤內備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤、治療碗、鑷子、造口尺寸表、手套。2）治療巾、橡皮巾、無菌生理鹽水。環境準備光線適宜、整潔、寬敞。患者準備1）解釋：向患者講解造口護理的目的、注意事項及配合方法。2）協助患者取舒適臥位，必要時屏風遮擋。【實施】操作步驟要點說明1.備齊用物攜至床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作2.取合適體位，暴露造口部位◆開放初期取左側臥位，防止糞便污染腹部切口。所用物品按順序放置，便于取用鋪橡皮巾及治療巾于造口側下方4.戴手套，取造口袋◆由上向下分離已用造口袋（圖3-10），并觀察內容物5.清潔造口及周圍皮膚◆用溫水或鹽水棉球擦洗，注意觀察造口及周圍皮膚情況6.更換造口袋◆測量造口大小并做標記→剪切造口袋→撕去貼紙→凹槽與底盤扣牢→尾端反折用外夾關閉（圖3-11）7.觀察造口處及周圍皮膚有無異常◆觀察更換后局部情況協助患者整理衣服，取舒適臥位，整理床單位9.整理用物◆按垃圾分類處理10.洗手，記錄◆規范洗手后，記錄排泄物性質、量【注意事項】1．造口袋內容物于 1/3滿或有滲透時應更換。2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應大于造口，預防造口處摩擦損傷。3．分離造口袋時應注意保護皮膚，防止皮膚損傷。4．注意造口與傷口距離，注意保護傷口，防止袋內容物排出污染傷口。5．貼造口袋前應當保證造口周圍皮膚干燥。6．造口袋裁剪時與實際造口方向相反，不規則造口應注意裁剪方向。7．造口袋底盤與造口袋粘膜之間保持適當空隙（ 1—2毫米），縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會導致不適甚至出血。8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應及時通知醫生。【健康教育】1．向患者解釋造口袋管理的重要性，強調患者學會的必要性，護理過程中注意向患者詳細講解操作步驟。2．向患者介紹造口的特點，引導其盡快接受造口的現實而主動參與造口自我護理。3．教會患者觀察造口周圍皮膚的血運情況，并定期手擴造口，防止造口狹窄【評價】操作熟練，動作輕柔，切口無污染，造口無縮窄。2．患者情緒穩定，接受造口，主動配合，有安全感。健康教育到位，患者學會對造瘺口的自我護理技能。附：結腸造口護理技術評分標準結腸造口護理操作評分標準序分操作流程操作要點號值護士儀表、語言、態度、核對、解釋操作物品齊全、性能良好1前準環境20安靜、整潔、安全、舒適，注意備保護患者隱私患者臥位選擇正確、患者理解合作協助患者取舒適臥位，屏風遮擋暴露左側腹部造口部位更換10鋪橡膠單及治療巾于造口側下前方戴手套由上向下分離已用的造口袋并操觀察內容物作2 溫水清潔造口及周圍皮膚， 觀察過周圍及造口的情況程用造口量度表量度造口的大小、更換形狀，繪線，做記號沿記號修剪造口帶底盤，必要時可涂防漏膏，保護膜分離粘貼面紙，按照造口位置由上而下將造口袋貼上，夾好便袋夾

告知程序告知造口的觀察及造口袋的更換目的：觀察造口情況，防止大便刺激。示范操作，教會患者學會更換造口袋指導配合防止污染床單講解拆卸造口袋的方法詢問有無不適

標準分1042432321079910協助患者取舒適臥位，整理床單操作位153整理交待注意事項后清理用物，分類處理洗手，記錄效果患者舒適，無不良反應，教育知識掌握4評價操作10動作輕巧、穩重、準確護士有效素質10總分0

示范測量方法，講解修剪技巧及粘貼方法告知造口袋不可過滿，4活動時可用彈力繃帶固6定，若有不適及時告知32433八、胃腸減壓技術胃腸減壓是指利用負壓吸引及虹吸原理，通過導管將積聚在胃腸道內的氣體及液體吸出，降低胃腸道的壓力和腸壁的張力， 改善胃腸壁血液循環， 促進胃腸功能恢復的一種治療措施。一、適應證1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。2．胃腸道穿孔或破裂，胃腸減壓可減少內容物漏入腹腔，控制病情進展。3．胃腸道術后，可降低吻合口張力，利于愈合。4．肝、膽、脾、胰等上腹部手術，減輕術中胃腸脹氣，利于操作。5．各種剖腹手術后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進胃腸蠕動恢復。二、胃腸減壓的護理技術【目的】1．解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。2．進行胃腸道手術的術前準備。3．觀察胃腸減壓吸出物，協助診斷。4．術后吸出胃腸內氣體和內容物，促進傷口愈合及腸功能恢復。【評估】1．患者病情、身體狀況、治療情況。2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。3．患者的心理狀態及合作程度。【準備】1．操作者準備1）護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規范。2）洗手，戴口罩。3）理解胃腸減壓原理，掌握操作技能。2．用物準備 治療盤內置：生理鹽水或溫開水、治療巾、 12～14號胃管、20ml 注射器、液狀石蠟、紗布、棉簽、膠布、手套、彎盤、壓舌板、聽診器、胃腸減壓器。3．環境準備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。4．患者準備1）解釋：向患者講解胃腸減壓的目的、注意事項、配合方法。2）協助患者取舒適臥位。【實施】操作步驟1.備齊用物攜至床旁，核對、解釋

要點說明◆確認患者，取得合作頜下鋪治療巾，戴手套根據病情、年齡選擇合適胃管按要求正確安置胃管◆清潔鼻孔→測量放置長度→潤滑胃管前端→插入胃管→證實胃管在胃內→固定胃管檢查胃管是否通暢，妥善固定打開胃腸減壓器7.調節胃腸減壓器的負壓，連接胃管 ◆壓力不可過大觀察引流物的顏色、性質、量9.撤去墊巾，脫手套 ◆放入醫療垃圾袋協助患者取舒適臥位，整理床單位11.整理用物◆按規范處理醫療垃圾12.洗手，記錄◆規范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者反應【注意事項】1．插管過程中發生呼吸困難、紫紺等癥狀應立即拔出，休息片刻后重插。2．確認胃管插入胃內 （根據情況選擇三種不同判斷方法） 后，方可連接胃腸減壓裝置，一般插入長度為 55～60cm。3．妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。4．胃腸減壓期間，注意觀察患者水、電解質及胃腸功能恢復情況。5．留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。【健康教育】1．告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。2．告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。【評價】1．患者愿意配合，有安全感。2．胃腸減壓引流通暢，患者癥狀改善。3．操作輕柔、熟練，無不良后果。4．患者了解相關知識。附：胃腸減壓技術評分標準胃腸減壓技術操作評分標準序操作流程分操作要點號值護士儀表、語言、態度、核對、解釋操作物品齊全、性能良好1前準環境20安靜、整潔、安全、舒適備患者臥位選擇正確、患者理解合作有活動義齒或眼睛取下操作15鋪治療巾與患者頜下前棉簽清潔鼻孔操選擇胃管，測量胃管放置長度作潤滑胃管前端2過從鼻孔輕輕插入胃管程至咽喉部時，囑患者做吞咽動作操作35插至適當深度時，檢查胃管是否在胃內固定胃管

告知程序標準分告知胃腸減壓的目10的、時間：解除或緩4解腹部癥狀，觀察吸2出物，協助診斷，促4進腸功能恢復便于操作，防止誤傷234指導配合事項63減輕不適，減少操作5不良后果512詢問有無不適，指導3調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接妥善固定減壓裝置于床旁擦干凈患者面部協助患者取舒適臥位，告知注意操作事項，整理床單位3整理20后清理用物，分類處理洗手，記錄效果患者癥狀改善，無不良后果操作動作輕巧、穩重、準確、操作時10間合適4評價護士護士整體素質良好，展示護士風素質采和素養，護患溝通得體有效總分100

配合注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時告知醫務人員

433854442九、腦室引流的護理腦室引流是經顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開顱手術中， 將帶有數個側孔的引流管前端置于腦室內，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項技術。一、適應癥 神經外科常用的急救手段，尤其是顱內高壓患者。二、腦室引流的護理技術【目的】1．保持引流通暢，防止逆行感染。2．腦室內手術后，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征及蛛網膜粘連。3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。【評估】患者病情、生命體征。患者有無頭痛等主觀感受。【準備】操作者準備1）護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規范。2）洗手，戴口罩。3）理解腦室引流的原理、目的，掌握操作程序及技能。2.用物準備 治療盤內置：治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、 消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。環境準備光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。4．患者準備1）解釋：向患者講解腦室引流的目的、注意事項、配合方法。2）協助患者取舒適臥位。【實施】操作步驟要點說明1.備齊用物攜至床旁，核對、解釋◆確認患者，取得合作2.檢查引流情況，手消毒◆檢查引流管有無移位、脫落扭曲，引流是否通暢協助患者取合適體位4.鋪治療巾，戴手套◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾5.分離原引流袋接頭◆用止血鉗夾閉近側端引流管6.消毒引流管接口，連接新引流袋接口◆檢查連接是否牢固，不可漏氣7.松開止血鉗◆觀察引流是否通暢，患者的反應8.撤去治療巾，脫手套◆將原引流袋放入醫療垃圾袋9.妥善固定引流管◆保持引流管開口高于側腦室15～20cm10.觀察引流量、顏色和性質◆正常腦脊液無色透明，無沉淀，一般每日引流量不宜超過500ml協助患者取正確舒適臥位，整理床單位12.整理用物◆按規范處理醫療垃圾13.洗手，記錄◆規范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者反應【注意事項】1．引流早期注意引流速度，防止引流過快。2．搬動患者時先夾閉引流管，待患者安置穩定后再打開引流管。3．幫助患者翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4．患者出現精神癥狀、意識障礙時，應當適當約束。5．患者發生引流不暢時，告知醫師。【健康教育】1．向患者解釋并指導取合適臥位的意義及重要性。2．告訴患者不能隨意移動引流袋位置。3．保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。【評價】1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。2．患者配合，有安全感。3．操作熟練，動作輕柔，引流通暢，無不良反應。4．患者了解腦室引流的相關知識。附：腦室引流管護理評分標準腦室引流管的護理操作評分標準序分操作流程操作要點號值操護士儀表、語言、態度、核對、解釋作物品齊全、性能良好1前環境20安靜、整潔、安全、舒適，準患者臥位選擇正確、患者理解合作備觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化更換15觀察引流物的性質、顏色、量，前檢查是否通暢引流管連接處下面及頭下鋪治療

告知程序告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時間：保持引流通暢，預防顱內感染，為治療提供依據指導患者配合方法

標準分10424564操巾作戴手套，打開引流袋2止血鉗夾閉近側引流管并分離過程消毒連接口30