實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中， 如操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。沒有危機(jī)感是最大的危機(jī)沒有危機(jī)感，其實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能沒有危機(jī)；在危機(jī)感中生存，反而避免了危機(jī)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的概念對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過程。危重病人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別類型1、意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷2、病情變化3、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)4、院內(nèi)感染6、護(hù)理并發(fā)癥7、用藥安全8、病情觀察不到位、護(hù)理記錄不客觀9、醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善10、服務(wù)態(tài)度與溝通不良危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表APACHEⅡ生活能力評(píng)分ALD跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)壓瘡估量表Branden導(dǎo)管評(píng)估疼痛評(píng)估危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危重患者病情評(píng)估文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)病情評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG系統(tǒng)評(píng)估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）3. 循環(huán)（circulation ）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）快速評(píng)估——生命體征體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等3. 出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞ 30次/min或＜12次/min血壓持續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2正常值：95-100%。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料 SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。病情評(píng)估——?dú)獾辣３謿獾劳〞秤^察有無氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)人工氣囊管理病情評(píng)估——呼吸評(píng)估頻率、節(jié)律、形態(tài)咳嗽咳痰能力SpO2、SaO2、血?dú)夥治鲭p肺呼吸音使用呼吸機(jī)時(shí)，觀察有無自主呼吸及參數(shù)病情評(píng)估——循環(huán)1. 心率、血壓、皮溫、尿量2. 中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art)3. 泵入血管活性藥物時(shí)，注意藥物濃度、計(jì)量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)、瞳孔格拉斯哥昏迷評(píng)分法顱高壓表現(xiàn)各種病理征病情評(píng)估——全身評(píng)估表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠重要檢驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)估血清電解質(zhì)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)肝腎功能血糖6. 心電圖文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生命體征改變墜床的危險(xiǎn)藥物使用延遲各類導(dǎo)管脫出或脫開著涼氣管插管移位中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）決定計(jì)劃實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備及人員選擇設(shè)備與藥物準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)交接與記錄文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位護(hù)理管道轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后如發(fā)生滑脫除特殊者需持續(xù)胃胃管和胃腸造瘺腸減壓外，用純凈水夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸20-30ml封管后夾閉接氧氣袋或氧氣瓶接氧氣氣管導(dǎo)打開氣道，簡(jiǎn)易呼氣管插管和套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣吸氧，簡(jiǎn)易呼吸器備管內(nèi)給氧或接吸器加壓給氧，確瓶和簡(jiǎn)易呼吸器用，必要時(shí)簡(jiǎn)易呼吸呼吸機(jī)輔助通保病人呼吸機(jī)加壓通氣氣肝素鹽水封管后夾夾閉或保持靜脈通保持靜脈通暢立即壓迫局部止深靜脈管道閉，特殊情況維持靜暢血脈通道去除監(jiān)護(hù)儀連接，也動(dòng)脈管道可肝素封管后夾閉打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血立即封堵傷口，防胸腔閉式引流管兩個(gè)卵圓鉗交叉夾打開兩個(gè)卵圓鉗交止氣體進(jìn)入傷口閉叉夾閉后打開導(dǎo)尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷應(yīng)急措施院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全護(hù)理護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理墜積性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機(jī)械吸引下肢深靜脈血栓采用肢體氣壓治療儀壓瘡采用氣墊床、翻身等用藥安全的分險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理藥物的種類、效期藥物輸入途徑藥物使用時(shí)間文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)穿刺部位及局部皮膚器械的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估儀器是否處于完好備用狀態(tài)護(hù)理人員能否正確使用各報(bào)警值能否正確處理危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效。病人因搶救不力死亡護(hù)理記錄不客觀記錄流于形式，不能反應(yīng)患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護(hù)記錄矛盾，漏記、補(bǔ)記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。服務(wù)態(tài)度與溝通的風(fēng)險(xiǎn)多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)危急重病人時(shí)忽略了與患者和家屬應(yīng)有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。把家屬當(dāng)局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關(guān)注當(dāng)成阻礙搶救的原因加以訓(xùn)斥，當(dāng)患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時(shí)，家屬的不滿就會(huì)成為糾紛隱患。危重患者十大安全目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染提高人工氣道患者安全性提高危重患者保護(hù)性約束的安全性提高患者管道安全提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性預(yù)防與減少危重患者壓瘡