第五章神經系統損害的定位診斷和診斷原則第一節神經系統損害的定位診斷什么是定位診斷：用神經解剖、生理學基礎知識，根據神經系統損害后產生的相應體征、輔助檢查，來分析、確定病變的解剖部位。

（一）感覺的傳導通路：三級神經元第一級：脊髓后根神經節第二級：脊髓后角或延髓背部薄束核楔束核第三級：丘腦外側核一、有關解剖和生理

１．淺感覺：

皮膚粘膜后根→脊髓后角→前聯合交叉→側索→脊髓丘腦束→丘腦外側核→內囊后肢→中央后回頂葉感覺中樞

２．深感覺：

關節、肌肉、肌腱→后根→脊髓薄束和楔束→延髓薄束核和楔束核→交叉→內側丘系→丘腦外側核→內囊后肢→中央后回頂葉感覺中樞（二）感感覺的階階段性支支配：乳頭平面面為胸４４臍平面為為胸10腹股溝平平面為胸胸12及及腰１（三）感感覺障礙礙的臨床床表現：：抑制性癥癥狀：1.完全全性感覺覺缺失2.分離離性感覺覺障礙刺激性癥癥狀：1．疼痛痛：2．感覺覺倒錯：：3．感覺覺異常：指沒有外外界刺激激而發生生的感覺覺。例如如：麻木木感、癢癢感、沉沉重感、、冷或熱熱感、蟻蟻行感、、電擊感感、束帶帶感等。。4．感覺覺過敏：：5．感覺覺過度：：（四）感感覺損害害的定位位：1、周圍圍神經：：單神經受受損：支配皮膚膚區感覺覺缺失。。多發性神神經?。海菏痔住⒁m襪子型。2、后根根：相應節段段內的感感覺障礙礙，常伴有根性疼痛痛。3、脊脊髓：：橫貫性性損害害：平面下下各種種感覺覺喪失失、癱瘓、、大小小便障障礙。。半切損損害：：平面以以下同同側上上運動動神經元癱癱瘓及及深感感覺喪喪失，，對側側痛、溫溫度覺覺喪失失。4、腦腦干：：延髓外外側損損害：：交叉性性痛溫溫覺障障礙：病側面面部，，對側側半身身痛溫溫覺。。5、丘丘腦型型：對側感感覺減減退或或消失失，常出現現感覺過過敏。6、內內囊型型：對側感感覺減減退或或消失失。7、皮皮質型型：對側單單肢感感覺減減退或或消失，，還有有皮質覺覺障礙礙。刺激性性病灶灶可引引起感感覺型型癲癇癇發作作。二、運運動系系統：：（一））運動動神經經元的的組成成、通通路及及定位診診斷１、上上運動動神經經元的的組成成：大腦皮皮層神神經元元、皮皮質腦腦干束束及皮皮質脊脊髓束束。除面神神經核核下部部和舌舌下神神經核核僅受受對側側皮質質核束束支配配外，，其它它各核核還受受同側側皮質質核束束的支支配２．下下運動動神經經元的的組成成及通通路：：包括脊脊髓前前角細細胞、、顱神神經運運動核核及其其發出出的軸軸突。。內囊膝膝部內內囊后后支在相應應平面面交叉至至對側側皮質腦腦干束束皮皮質質脊髓髓束顱神經經運動動核多數在在延髓髓錐體體處交叉叉至對對側脊髓前前角脊神經經顱神經經額葉中中央前前回運運動區區巨錐錐體細細胞3.上上下下運動動神經經元損損害的的鑒別別診斷斷：癱瘓瘓分布布整個肢肢體為為主(單癱癱、偏偏癱、、截癱癱）個別或或幾個個肌群群為主主肌萎縮縮明顯肌張力力減低（（軟癱癱）腱反射射亢進減弱或或消失失病理反反射一般陽陽性陰性體上運動動神經經元癱癱瘓下下運運動神神經元元癱瘓瘓征(中樞樞性癱癱瘓））（（周圍圍性癱癱瘓））痙攣性性增高高（硬硬癱））無或輕輕微廢廢用性性萎縮縮４、上上、下下運動動神經經元損損害的的定位位診斷斷：按發生生機理理不同同，將將癥狀狀分為為四類類：缺失癥癥狀：：即損害害后，，正常常功能能喪失失。釋放癥癥狀：：高級中中樞損損害后后，低低級中中樞失失去抑抑制，，產生生正常常狀態態下沒沒有的的癥狀狀刺激癥狀狀：神經受刺刺激后產產生過度度興奮休克癥狀狀：中樞神經經急性、、局部、、嚴重病病變，引引起遠隔隔部位神神經功能能短暫缺缺失(1)上上運動神神經元損損害的定定位診斷斷：①皮層運運動區：：對側一個個肢體或或面部的的皮質癱。也可為局限性癲癲癇。②內囊：：對側偏癱癱，常伴伴有對側側偏身感感覺障礙及及對側同同向偏盲盲，稱““三偏”征③腦干：：病變側有有下運動動神經元元性顱神神經癱瘓，，對側肢肢體上運運動神經經元癱瘓瘓稱交叉性癱癱瘓。④脊髓：脊髓橫橫貫性病病變時：：受損平面面：下運運動神經經元癱瘓瘓。受損平面面以下：：上運動動神經元元癱瘓。。①Weber綜合征②Millard-Gubler綜合征③Foville綜合征④Jackson綜合征⑤Wallenberg綜合征(2)下運動動神經元損害害的定位診斷斷：①脊髓前角：：支配區節段性性弛緩性癱瘓瘓，肌萎縮，常有有肌束顫動。。②前根：同上。但常合合并后根損害害。③神經叢：一個肢體多數數周圍神經癱癱瘓，伴感覺障礙。。④周圍神經：：支配區軟癱及及感覺障礙。。(二)錐體外外系統：指紋狀體系統統，包括:紋狀體體、紅核、黑黑質、丘腦底底核等。臨床表現及定定位：１．蒼白球、、黑質損害：：肌張力增高，，運動減少及及不自主的靜止性震顫顫。２．新紋狀體體（尾狀核、、殼核）損害害：肌張力減低或或游走性肌張張力增高及減低，不自自主運動增多多。(三)共濟失失調1.小腦性共共濟失調步態不穩、左左右搖擺、步步基增寬；辯辯距不良、意向向性震顫、大大寫征；爆發發式和吟詩樣語語言；粗大眼眼震；張力低低2.大腦性共共濟失調額葉性共濟濟失調頂葉性共濟濟失調顳葉性共濟濟失調3.感覺性性共濟失調調脊髓后索病病變，閉目目難立征陽陽性4.前庭性性共濟失調調前庭損害，，向病側傾傾倒，轉頭頭加重，眩暈、嘔吐吐、眼震三、反射：：１．淺反射射：上、下運動動神經元損損害，均可可導致淺反反射減弱或或消失。２．深反射射（腱反射射）：（１）減弱弱或消失：：反射弧上上任何部位位損害。（２）增強強：錐體束束受損，是是上運動神神經元受損重重要體征。。３．病理反反射：是錐體束損損害重要體體征。第二節神神經系統疾疾病的診斷斷原則(一)神經經系統疾病病診斷的三三個步驟1.全全面的的臨床床資料料2.定定位診診斷3.定定性診診斷(二)定位位診斷斷準則則:1.明明確病病變水水平：：周圍圍還是是中樞樞性2.局局灶性性、多多灶性性、播播散性性、系系統性性3.遵遵循一一元論論原則則4.首首發癥癥狀的的價值值(三)定位位診斷斷注意意的問問題:1.并并非定定位體體征就就有相相應定定位灶灶2.病病程之之初不不代表表真正正的病病灶3.可可能先先天性性異常常4.有有時CT、、MRI異異常,并不不一定定有體征征神經系系統損損害的的定性診診斷什么是是定性性診斷斷：結合起起病方方式、、疾病病進展展演變變過程程、個個人史史、家家族史史、臨臨床檢檢查，，分析析、確確定可可能的的病因因定性診診斷（（定病病因））：感染、、外傷傷、腦腦血管管、腫腫瘤、、遺傳傳、營營養和和代謝謝障礙礙、中中毒、、脫髓髓鞘、、變性性、產產傷、、發育育異常常、系系統性性疾病病伴發發癥狀狀。小結結一、通過過神經系系統疾病病定位診診斷可判斷病變變部位。。二、內囊囊部位的的定位診診斷最為為重要。。三、上運運動神經經元癱瘓瘓與下運運動神經元癱瘓瘓的主要要區別是是：前者者為硬癱，，后者為為軟癱。。下課課9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業貧。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。13:15:3013:15:3013:151/1/20231:15:30PM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2313:15:3013:15Jan-2301-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。13:15:3013:15:3013:15Sunday,January1,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月-231月-2313:15:3013:15:30January1,202314、他他鄉鄉生生白白發發，，舊舊國國見見青青山山。。。。01一一月月20231:15:30下下午午13:15:311月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月231:15下下午1月-2313:15January1,202316、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2023/1/113:15:3113:15:3101January202317、做前，能能夠環視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。1:15:31下下午1:15下下午13:15:311月-239、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情情努力了未未必有結果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。13:15:3113:15:3113:151/1/20231:15:31PM11、成功就是是日復一日日那一點點點小小努力力的積累。。。1月-2313:15:3113:15Jan-2301-Jan-2312、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。13:15:3113:15:3113:15Sunday,January1,202313、不知知香積積寺，，數里里入云云峰。。。1月-231月-2313:15:3113:15:31January1,202314、意志堅強的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。01一月20231:15:31下午13:15:311月-2315、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。。一月231:15下下午午1月-2313:15January1,202316、少少年年十十五五二二十十時時，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2023/1/113:15:3113:15:3101January202317、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。1:15:31下下午1:15下下午午13:15:311月-239、楊柳散散和風，，青山澹澹吾慮。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、閱讀一一切好書書如同和和過去最最杰出的的人談話話。13:15:3113:15:3113:151/1/20231:15:31PM11、越越是是沒沒有有本本領領的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。1月月-2313:15:3113:15Jan-2301-Jan-2312、越是無能的的人，越喜歡歡挑剔別人的的錯兒。13:15:3113:15:3113:15Sunday,January1,202313、知知人人者者智智，