肺結核的診斷和治療奉賢區古華醫院肺科鄭蘭2009年7月一、概述結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結核菌后不一定發病，只有在抵抗力比較低時才會發病，是全國十大死亡病因之一。二、病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強，傳染性大，也容易被抗結核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細胞內的酸性環境中受抑制的結核菌，只對少數藥物敏感，是復發的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細胞消滅。三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經消化道進入人體。四、結核病灶的播散.五、結核病的臨床分型.血行播散型肺結核：多由原發性肺結核發展而來，但成人更多見的是由繼發性肺或肺外結核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發結核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內病灶細小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發熱性疾病。亞急性性和慢性血行播散型肺結核：是當人體免疫力較高時，少量結核菌分批經血行進入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發展也較緩慢，病人常不自覺。.繼發型肺結核：由于初染后體內潛伏的結核菌重新活動而發病，極少數為外源性再感染。是肺結核中一個主要類型，可出現多種病變形式。以浸潤病變為主以增殖病變為主六、肺結結核的演演變過程程七、.肺肺結核的的臨床癥癥狀和體體征典型肺結結核起病病緩漸，，病程經經過較長長，有低低熱、乏乏力、食食欲不振振、咳嗽嗽、和少少量咯血血。但多多數病人人病灶輕輕微，常常無明顯顯癥狀，，經Ｘ線線健康檢檢查才被被發現；；有些病病人以突突然咯血血發現，，但在病病程中常常可追溯溯到輕微微的毒性性癥狀；；少數病病人急劇劇發病，，有高度度毒性癥癥狀和呼呼吸道癥癥狀，經經Ｘ線檢檢查，往往往是急急性粟粒粒型肺結結核或干干酪性肺肺炎；此此外臨床床上還可可見到一一些病人人，特別別是老年年患者，，長期以以慢性支支氣管炎炎的癥狀狀掩蓋了了肺結核核；另外外有一些些未被發發現的重重癥肺結結核，因因繼發感感染而有有高熱，，甚至發發展到敗敗血癥或或呼吸衰衰竭才就就診；還還有少數數病人因因其他原原因使用用糖皮質質激素，，致使潛潛在的結結核病變變惡化才才被確診診。（一一）癥癥狀全身毒毒血癥癥狀：：表現現為午午后低低熱、、乏力力、食食欲減減退、、體重重減輕輕、盜盜汗等等，當當肺部部病灶灶急劇劇進展展播散散時，，可有有高熱熱，婦婦女可可有月月經失失調或或閉經經。呼吸道道癥狀狀：一一般有有干咳咳或少少量粘粘液痰痰，伴伴繼發發感染染時痰痰呈粘粘液性性或膿膿性，，有1/3病人人有不不同程程度咯咯血，，伴有有低熱熱，如如持續續不退退，多多提示示結核核病灶灶播散散。大咯血血時可可發生生失血血性休休克，，有時時血塊塊阻塞塞氣道道可引引起窒窒息，，表現現為煩煩躁、、神色色緊張張、掙掙扎坐坐起、、胸悶悶氣急急和紫紫紺。。炎癥波波及壁壁層胸胸膜時時，相相應胸胸壁刺刺痛，，隨呼呼吸和和咳嗽嗽加重重，一一般不不劇烈烈。慢性重重癥肺肺結核核呼吸吸功能能減損損，可可出現現漸進進性呼呼吸困困難甚甚至紫紫紺。。并發氣氣胸或或大量量胸腔腔積液液時則則有急急驟出出現的的呼吸吸困難難。（二））體征征早期病病變小小或位位于肺肺組織織深部部，多多無異異常體體征。。病變范范圍較較大，，患側側肺部部呼吸吸運動動減低低，叩叩診濁濁音。。聽診診有時時呼吸吸音減減低，，或為為支氣氣管肺肺泡呼呼吸音音。肺結核核好發發于上上葉的的尖后后段和和下葉葉背段段，故故鎖骨骨上下下、肩肩胛間間區叩叩診略略濁，，咳嗽嗽后聞聞及濕濕羅音音時對對診斷斷有參參考意意義。。當肺部部病變變發生生廣泛泛纖維維化或或胸膜膜增厚厚粘連連時，，則患患側胸胸廓塌塌陷、、肋間間變窄窄、氣氣管移移位、、叩診診濁音音，而而對側側可有有代償償性肺肺氣腫腫征象象。八.肺肺結核核的實實驗室室檢查查結核菌菌檢查查Ｘ線檢檢查結核菌菌素試試驗和和其它它九、.肺結結核的的診斷斷1.病病變范范圍和和空洞洞部位位：以以第二二和第第四前前肋下下緣內內端水水平將將肺分分為上上、中中、下下肺野野，有有空洞洞者在在相應應部位位加圈圈。2.痰痰結核核菌檢檢查3.化化療史史：分分初治治與復復治初治：：凡既既往未未用過過抗結結核藥藥物治治療或或用藥藥時間間＜1個月月的新新發病病例。。復治：：凡既既往應應用過過抗結結核藥藥物治治療＞＞1個個月的的新發發病例例、復復發病病例、、初治治治療療失敗敗的病病人等等。十.肺肺結核核的鑒鑒別診診斷十一、、結核核診斷斷標準準及分分類1.肺結核核診斷斷標準準按照新新修訂訂的肺肺結核核診斷斷標準準（WS288－2008）：肺肺結核核診斷斷分確確診病病例、、臨床床診斷斷病例例、疑疑似病病例。。（1）凡符合合下列列條件件之一一者可可診斷斷為確確診病病例1）痰痰涂片片檢查查陽性性即涂涂陽肺肺結核核2）痰痰涂片片陰性性但結結核分分枝桿桿菌分分離培培養陽陽性即即僅培培陽肺肺結核核3）肺肺部病病變標標本病病理學學診斷斷為結結核病病變者者。凡符合合下列列三項項之一一者為為涂陽肺肺結核核病例：①2份痰標標本直直接涂涂片抗抗酸桿桿菌鏡鏡檢陽陽性。。②1份痰標標本直直接涂涂片抗抗酸桿桿菌鏡鏡檢陽陽性加加肺部部影像像學檢檢查符符合活活動性性肺結結核影影像學學表現現。③1份痰標標本直直接涂涂片抗抗酸桿桿菌鏡鏡檢陽陽性加加1份痰標標本結結核分分枝桿桿菌培培養陽陽性。。凡同時時符合合下列列二項項者為僅培培陽肺肺結核核病例：①痰痰涂片片陰性性；②肺肺部影影像學學檢查查符合合活動動性肺肺結核核影像像學表表現加加1份痰標標本結結核分分枝桿桿菌培培養陽陽性。。（2）凡符合合下列列條件件之一一者可可診斷斷為臨臨床診診斷病病例（（涂陰陰肺結結核））三次痰痰涂片片陰性性，胸部影影像學學檢查查顯示示與活活動性性肺結結核相相符的的病變變+以下下：1)和伴有有咳嗽嗽、咳咳痰、、血痰痰或咯咯血等等肺結結核可可疑癥癥狀狀。。2)和5個單位位結核核菌素素(PPD)試驗強強陽性性。3)和抗結結核抗抗體檢檢查陽陽性。。4）及肺肺外組組織病病理檢檢查證證實為為結核核病變變者。。5）三次痰涂片片陰性的疑似肺結結核病例經經診斷性治治療或隨訪訪觀察可排排除其他肺肺部疾病者者。（3）凡符合下列列條件之一一者可診斷斷為疑似病病例1）5歲以下兒童童：有肺結結核可疑癥癥狀及與涂涂陽肺結核核密切接觸觸史，或有有肺結核可可疑癥狀及及5單位結核菌菌素試驗強強陽性。2）胸部影影像學檢查查顯示與活活動性肺結結核相符的的病變。2.結核病分類類按照2001年《中華人民共共和國衛生生行業標準準》，結核病分分為以下五五類：原發性肺結結核（簡寫寫為Ⅰ）血行播散性性肺結核（（簡寫為ⅡⅡ）繼發性肺結結核（簡寫寫為Ⅲ）結核性胸膜膜炎（簡寫寫為Ⅳ）涂陰肺結核核診斷要求求1.涂陰肺結核核患者的診診斷必須由由放射醫生生和門診醫醫生聯合病病案討論會會確認，必必要時請上上級結防機機構會診后后診斷。2.對一時不能能確診而疑疑似炎癥的的患者可進進行抗炎治治療觀察(一般觀察2周)或其它方法法進一步檢檢查后確診診，可暫不不登記結核核病人登記記本中。診診斷性抗炎炎治療不應應選擇喹諾酮類、、氨基糖甙甙類等具有明顯顯的抗結核核活性的藥藥物。3.對經抗炎治治療仍懷疑疑患有活動動性肺結核核者可進行行診斷性抗結結核治療，推薦使用用初治活動動性肺結核核治療方案案，一般治治療1-2月。此類患患者可登記記在結核病病人登記本本中，如最最后否定診診斷，以變變更診斷確確定轉歸。。4.經各級各類類綜合醫療療機構轉診診到位和追追蹤到位的的“肺結核核患者或疑疑似肺結核核患者”，，需按照肺肺結核診斷斷標準進行行檢查和定定診。十二、肺結結核的化學學治療一、治療對對象凡確診為活活動性肺結結核的患者者都是化療療的對象，，其中痰涂涂片陽性患患者是化療療的主要對對象，尤以以新涂陽患患者為重點點。免費化療對對象：1.初治活動性性肺結核患患者；2.復治涂陽肺肺結核患者者。二、治療方方式肺結核患者者以不住院院化療為主主。對少數數危急、重重癥肺結核核患者，伴伴有嚴重合合并癥或并并發癥的肺肺結核患者者，以及抗抗結核藥物物過敏或有有嚴重不良良反應的患患者，可住住院治療。。患者出院院后應轉至至結防機構構或定點醫醫院繼續實實施嚴格的的治療管理理，直至療療程結束。。三、藥物種種類、劑量量、用法常用抗結核核藥物種類類異煙肼（Isoniazid，簡寫INH，H）片劑，每每片0.1g，特制每片片0.3g利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R）膠囊劑，，每粒0.15g，特制每粒粒0.3g利福噴丁（（Rifapentine）膠囊劑劑，每粒粒0.15g吡嗪酰胺胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z）片劑，，每片0.25g，特制每每片0.5g乙胺丁醇醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，，每片0.25g鏈霉素（（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑劑（硫酸酸鹽），，每支0.75g四、化療療方案（一）初治活動動性肺結結核化療療方案新涂陽和和新涂陰陰肺結核核患者可可選用以以下方案案治療。。1.2H3R3Z3E3/4H3R3強化期：異煙肼肼、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇隔隔日1次，共2個月，用用藥30次。繼續期：異煙肼肼、利福福平隔日日1次，共4個月，用用藥60次。全療程共共計90次。2.2HRZE/4HR強化期：：異煙肼肼、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇每每日1次，共2個月。用用藥60次。繼續期：：異煙肼肼、利福福平每日日1次，共4個月。用用藥120次。全療程共共計180次。注意：①如新新涂陽患患者治療療到2個個月末痰痰菌檢查查仍為陽陽性性，，則應延延長1個個月的強強化期治治療，繼繼續期化化療方案案不變，，第3個個月末增增加一次次查痰，，如第5個月末末痰菌陰陰性則方方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治治療到第第5個月月末或療療程結束束時痰涂涂片仍陽陽性者，，為初治失敗敗。②如新新涂陰患患者治療療過程中中任何一一次痰菌菌檢查陽陽性，均均為初治治失敗。。（看病灶進進展以否否）③所有有初治失失敗患者者均應進進行重新新登記，，分類為為“初治治失敗””，用復治涂陽陽化療方案案治療。。④兒童童慎用乙乙胺丁醇醇。⑤對初初治失敗敗的患者者，如有有條件可可增加痰痰培養和和藥敏試試驗，根據藥藥敏結果果制定化化療方案案。（二）復復治涂陽陽肺結核核化療方方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3強化期：異煙煙肼、利福平平、吡嗪酰胺胺、鏈霉素、、乙胺丁醇隔隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續期：異煙煙肼、利福平平、乙胺丁醇醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。2.2HRZES/6HRE強化期：異煙煙肼、利福平平、吡嗪酰胺胺、乙胺丁醇醇、鏈霉素每每日1次，共2個月，用藥60次。繼續期：異煙煙肼、利福平平、乙胺丁醇醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次注意：①因故不能能用鏈霉素的的患者，延長1個月的強化期期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如復治涂涂陽患者治療療到第２個月月末痰菌仍陽陽性，使用鏈鏈霉素方案治治療的患者則則應延長一個個月的復治強強化期方案治治療，繼續期期治療方案不不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用用鏈霉素方案案的患者則應應再延長一個個月的強化期期，繼續期治治療方案不變變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應在第第3個月末增增加一次查痰痰。第5個月月末或療程結結束時痰菌陽陽性為復治失失敗；③復治涂陽陽患者復治失失敗，不再進進行重復免費費治療；④在有條件件的地區，對對復治失敗的的患者，可增增加痰培養和和藥敏試驗，，根據藥敏結結果制定化療療方案。化療原則早期：查出后后立即治療。。聯合：采用兩兩種以上藥物物聯用。適量：用藥劑劑量適當。規律：按醫囑囑劑量給藥。。全程：療程不不足使治療不不徹底，會增增加復發率，，必須合理用用藥。手術治療：近年來已較較少應用，但但以下情況有有手術指征。。大于3cm的的結核球與肺肺癌鑒別困難時。復治的單側纖纖維厚壁空洞洞*長期內科治治療未能使痰痰菌陰轉者。。

*單側的的毀損肺伴支支氣管擴張。。*已已喪失功能并并有反復咯血血或繼發感染染者。以上病人可行行全肺或肺葉葉切除。結核性膿胸和和（或）支氣氣管胸膜瘺經經內科治療無無效且伴同側側活動性肺結結核時，適應應作肺葉－胸膜切切除術。謝謝!!歡迎迎提出批評意意見！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業業貧貧。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。13:30:3513:30:3513:301/1/20231:30:35PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2313:30:3513:30Jan-2301-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。13:30:3513:30:3513:30Sunday,January1,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2313:30:3513:30:35January1,202314、他鄉鄉生白白發，，舊國國見青青山。。。01一一月月20231:30:35下下午13:30:351月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月231:30下下午1月-2313:30January1,202316、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2023/1/113:30:3513:30:3501January202317、做前，能夠夠環視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。1:30:35下午1:30下下午13:30:351月-239、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有結果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。13:30:3513:30:3513:301/1/20231:30:35PM11、成成功功就就是是日日復復一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2313:30:3513:30Jan-2301-Jan-2312、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。13:30:3513:30:3513:30Sunday,January1,202313、不知香積寺寺，數里入云云峰。。1月-231月-2313:30:3513:30:35January1,202314、意志志堅強強的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。01一一月月20231:30:35下下午13:30:351月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月231:30下午午1月-2313:30January1,202316、少年十五五二十時，，步行奪得得胡馬騎。。。2023/1/113:30:3613:30:3601January202317、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。1:30:36下午1:30下下午13:30:361月-23