內科學課件綜合征第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日概

念皮質醇增多癥(hypercortisolism)又稱為庫欣綜合征(Cushing‘ssyndrome)，是最常見的腎上腺疾病，系由多種原因引起腎上腺皮質分泌過量的皮質醇所致最多見臨床類型為垂體ACTH分泌過多引起的庫欣病(Cushingdisease)主要臨床表現有滿月臉、多血質外貌，向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡，糖尿病傾向，高血壓，骨質疏松等

第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日腎上腺大體形態

第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、病因學分類

ACTH依賴性Cushing綜合征：垂體或垂體以外的組織分泌過量ACTH，雙側腎上腺皮質增生并分泌過量皮質醇，皮質醇的分泌過多是繼發的

（Cushing病，異位ACTH綜合征）ACTH非依賴性Cushing綜合征：指腎上腺皮質腫瘤性生長，自主地分泌過量皮質醇（腎上腺皮質腺瘤和腺癌、不依賴ACTH的腎上腺皮質結節樣增生）

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、各型的病因、發病機制和病理特點Cushing病，最常見，約占70％，女>男，⑴垂體ACTH腺瘤：多為微腺瘤，僅10%～20%為大腺瘤。手術摘除腺瘤，多可治愈，少數復發。ACTH腺瘤并非完全自主性，大劑量DXM可抑制。極個別的垂體ACTH瘤為惡性腺癌，可向遠處轉移⑵垂體ACTH細胞增生：可為彌漫性、簇狀或形成多個結節，可在增生的基礎上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘腦CRH分泌過多；異位CRH分泌腫瘤等引起第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日各型的病因、發病機制和病理特點異位ACTH綜合征

：<10%,垂體以外的腫瘤分泌ACTH而發病。肺癌(約50％)，胸腺瘤、胰島腫瘤、支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤等，臨床分為：⑴緩慢發展型，原發腫瘤惡性度低(隱性)，常有典型的庫欣綜合征表現⑵迅速進展型，原發腫瘤惡性度高(顯性)，病情進展快、常無典型的庫欣綜合征表現，而表現為消瘦、乏力、食減、低鉀，高血壓，色素沉著，糖尿病等第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

各型的病因、發病機制和病理特點腎上腺皮質腫瘤：自主性分泌皮質醇，CRH及ACTH細胞處于抑制狀態，瘤外腎上腺組織呈萎縮狀態。皮質腺瘤15-20％，男性較多，直徑2-4cm，重10～40g，園形或橢園形，有完整包膜。腺瘤多為單個，兩側機率相等腺癌5%，病重，進展快，直徑6～10cm以上，多>100g，形狀不規則，分葉狀，常出血、壞死及囊性變，與臨近臟器粘連或廣泛浸潤，可早期轉移

。（癥狀重）第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日各型的病因、發病機制和病理特點腎上腺皮質結節樣增生

1、原發性腎上腺皮質結節性發育不良：又稱Meador綜合征：青少年發病，常為家族性。腎上腺皮質總重量不大，有多個小結節。皮質醇分泌過量，大劑量地塞米松不能將其抑制，血ACTH不高。病因不清，可能⑴遺傳，⑵自身免疫Carney綜合征：染色體2p11突變，皮膚、乳腺、心房黏液瘤

睪丸、垂體腫瘤，外周神經鞘瘤，皮膚多發性斑點色素沉著第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日各型的病因、發病機制和病理特點腎上腺皮質結節樣增生2、腎上腺皮質大結節樣增生：(腺瘤樣增生)。為雙側性，體積可大于腺瘤，多個結節融合在一起。病因不清，可能系腎上腺皮質在增生的基礎上形成結節，起因于ACTH過量分泌。結節有自主性，垂體ACTH被抑制，外源性糖皮質激素難以抑制其皮質醇分泌長期用糖皮質激素或酒精飲料可引起類似庫欣綜合征表現，稱為類庫欣綜合征第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現

１、脂代謝障礙：向心性肥胖，面如滿月，紅潤多脂，頸部水牛背、鎖骨上窩脂肪墊，懸垂腹，四肢相對瘦細。少數呈均勻性肥胖，尤其兒童。向心性肥胖的原因：皮質醇促進脂肪分解，抑制脂肪合成——四肢(對皮質醇敏感)脂肪分解，皮下脂肪減少，加之肌肉萎縮——四肢瘦細；皮質醇抑制葡萄糖利用，促進糖異生使血糖增高——胰島素分泌增加——促進脂肪合成——面部和軀干(對胰島素敏感)脂肪合成占優，形成肥胖

第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現２、糖代謝紊亂：拮抗胰島素，抑制糖利用，促進糖異生，使血糖升高，半數患者糖耐量減低，20％的患者類固醇性糖尿病。皮質醇增多癥控制后，糖耐量可恢復正常

３、蛋白質代謝障礙：蛋白質分解加速，合成減少，機體負氮平衡——肌肉萎縮無力；皮膚菲薄、毛細血管脆性增加——瘀斑，皮下彈力纖維斷裂，微血管擴張——皮膚紫紋；骨質疏松——病理性骨折(肋骨和胸椎好發)；傷口不易愈合

第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現４、高血壓和低血鉀：皮質醇潴鈉排鉀是高血壓低血鉀的主要原因，有時脫氧皮質酮及皮質酮等弱鹽皮質激素分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴張，血壓上升并有輕度水腫。尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，氫鉀交換及氫離子的排泄增加致堿中毒高血壓程度與病情輕重、病程長短成正比，一般低血鉀和堿中毒的程度較輕，明顯低鉀低氯性堿中毒，常提示腎上腺癌、重癥增生或異位ACTH綜合征

第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現５、生長發育障礙：過量皮質醇抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發育，而嚴重影響生長發育。少年兒童庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期延遲第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現６、性腺功能紊亂：高皮質醇血癥直接影響性腺，并抑制下丘腦－垂體前葉促性腺激素分泌——性腺功能低下女性：月經紊亂，繼發閉經，多有不孕男性：睪丸小而軟，性征減少，性欲減退，陽萎及前列腺縮小，而背部及四肢體毛卻增多腎上腺弱雄激素分泌增加——病人多毛、皮脂增多、痤瘡，女子男性化(腎上腺皮質腺瘤除外)第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現７、精神癥狀：約2/3病人有精神癥狀，一般較輕，表現為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩定、煩躁易怒、焦慮、抑郁等。重者可出現類偏狂、精神分裂癥或憂郁癥等。８、對感染的抵抗力減弱：由于免疫力低下，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬乃至體癬等。患者感染往往不易控制，易發展為敗血癥和毒血癥。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現９、高尿鈣和腎結石：骨鈣動員，大量鈣離子進入血液后從尿中排出，尿鈣增高，易出現泌尿系統結石。10、其他：皮質醇可刺激骨髓——紅細胞生成增多——多血質及中性粒細胞增多。皮質醇可使嗜酸粒細胞脫粒變性，增殖周期延長，嗜酸粒細胞減少，單核和淋巴細胞也減少。少數病人可并發消化性潰瘍，消化道出血等

第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現庫欣綜合征臨床表現相似，以下特點可見于不同病因：迅速進展型異位ACTH綜合征，常于典型庫欣綜合征出現之前即死亡，易于漏診。腎上腺皮質腺癌有典型臨床表現，但雄激素水平高，女性可出現顯著男性化。少數患者皮質醇水平及臨床表現時輕時重，時好時壞，呈周期性改變，稱為周期性庫欣綜合征，原因不清

第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、診斷和鑒別診斷

診斷分二步：⑴確定是否為庫欣綜合征；⑵明確為何種庫欣綜合征。典型臨床表現為診斷提供重要線索，部分病人表現不典型，需與單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊卵巢綜合征等相鑒別典型表現者，應除外長期應用糖皮質激素或飲酒精飲料引起的類庫欣綜合征

第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷確定庫欣綜合征的實驗室檢查：

⑴血漿皮質醇測定：可有血漿皮質醇增高和晝夜節律消失，后者更有意義⑵24小時尿游離皮質醇測定(UFC)：對診斷有較大價值；24小時尿17-羥皮質類固醇(17-OHCS)測定意義與UFC相似⑶小劑量地塞米松抑制試驗：為確診所必需（過夜法和經典）⑷胰島素低血糖試驗：用于少數難以確診的病人，如憂郁癥的病人

第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷庫欣綜合征病因診斷的實驗室檢查：

⑴大劑量地塞米松抑制試驗：80％的庫欣病患者服藥第二日UFC可抑制到對照日的50％以下，腎上腺腫瘤一般不被抑制，異位ACTH綜合征病人大多數不被抑制，支氣管類癌例外⑵血ACTH測定：腎上腺皮質腫瘤血ACTH水平低于正常；庫欣病及異位ACTH綜合征者血ACTH水平有不同程度的升高。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷⑶甲吡酮（美替拉酮）試驗：庫欣病有反應，腎上腺腫瘤無反應，異位ACTH綜合征部分有反應，部分無反應⑷CRF興奮試驗：庫欣病為正常反應或過度反應，腎上腺腫瘤無反應，異位ACTH綜合征無反應，少數異位CRF者有反應⑸ACTH興奮試驗：庫欣病有反應，高于正常，腺瘤半數有反應，腺癌多無反應，異位ACTH綜合征有反應，少數無反應第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷⑹靜脈導管分段采血測ACTH：對庫欣病和異位ACTH綜合征有鑒別意義⑺影像學檢查：腎上腺Ｂ超及CT掃描首選垂體腫瘤行蝶鞍CT薄層、冠狀位掃描有一定價值，蝶鞍磁共振檢查優于CT掃描疑異位ACTH綜合征者，常規行胸部Ｘ線片檢查，必要時胸部CT掃描放射性碘化膽固醇腎上腺掃描

第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷鑒別診斷：肥胖癥、高血壓、IGT、月經少或閉經等，紫紋較細，小劑量DXM可抑制，節律正常酗酒并有肝損害者——假性Cushing綜合征，戒酒一周，生化異常即恢復抑郁癥可有生化改變，但無臨床表現第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、治療

庫欣病

⑴經蝶竇垂體微腺瘤切除術，首選，多可治愈，復發者可再次手術或選用其他治療方法。本法創傷小，并發癥較少⑵腎上腺切除術，為經典方法。早期國外多采用雙側腎上腺全切術，我國多采用一側腎上腺全切，另一側腎上腺大部分切除。缺點：術后腎上腺皮質功能低下或庫欣病復發，部分病人發生Nelson’s綜合征

（見于增生）第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日治療⑶垂體放射治療，為輔助治療。兒童可以首選，缺點：垂體功能不全腎上腺手術后行垂體放療，可提高緩解率及較少Nelson’s綜合征的發生⑷大腺瘤：開顱，經額手術⑸PRL升高者，可試行溴隱亭等藥物治療（5）無效者，藥物化療或腎上腺全切后替代治療第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日治

療腎上腺皮質腺瘤：手術切除腺瘤，可治愈。術后需補充小劑量糖皮質激素，半年至一年內逐漸減量至停藥腎上腺皮質腺癌：盡可能早期手術，未能根治或已有轉移者藥物治療，減少腎上腺皮質激素的產生，藥物首選O,P-DDD第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日治

療異位ACTH綜合征：治療原發癌瘤，手術、放療或化療。如能根治，可治愈；不能根治，用腎上腺皮質激素合成阻滯藥或手術切除腎上腺，以緩解高皮質血癥

不依賴ACTH的雙側腎上腺增生：雙側腎上腺切除術，術后激素替代治療