內分泌性高血壓的診治第一頁，共三十頁，2022年，8月28日一、概念二、內分泌性高血壓的范圍及發生機制三.現狀四.幾種內分泌性高血壓的診治五.總結第二頁，共三十頁，2022年，8月28日一、概念高血壓是最常見的心血管疾病，其中約90%的病因是原發性高血壓，繼發性高血壓占一般高血壓人群的5%—10%或更高。內分泌性和腎血管性是繼發性高血壓的主要原因。內分泌性高血壓是指原發性內分泌腺疾病作為病因而導致的高血壓。腎上腺疾病所引起的高血壓,是常見的內分泌性高血壓。第三頁，共三十頁，2022年，8月28日二、內分泌性高血壓的范圍及發生機制(一).下丘腦與垂體1.生長激素(GH)分泌過多GH分泌過多主要見于垂體生長激素瘤。高血壓是GH瘤的重要表現之一。18～43％的肢端肥大癥患者可伴有高血壓。GH引起高血壓的機理可能與下列因素有關：⑴.GH促進水、鈉潴留，引起細胞外液增多：⑵.GH分泌過多，可促進腎上腺皮質分泌過多的醛固酮；⑶.高水平的GH可使腎素-血管緊張素水平增高。⑷.對血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。第四頁，共三十頁，2022年，8月28日2.催乳素(PRL)分泌過多性高血壓

催乳素(PRL)分泌過多可產生高血壓，抑制PRL分泌的藥物溴隱亭可使高血壓癥狀改善，血壓下降至接近正常。PRL導致血壓升高的機理可能與PRL引起水鈉排泄減少有關。3、垂體后葉加壓素分泌過多性高血壓其升壓作用的機理主要是：⑴.直接作用于血管,使其收縮,外周阻力增加，血壓升高。⑵.垂體后葉加壓素可促使ACTH的分泌增加，直接促進腎上腺皮質類固醇合成增多，使血壓升高。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日（二）甲狀腺1.甲狀腺功能亢進

特點是收縮壓升高,舒張壓降低，脈壓增大。主要因甲狀腺激素分泌過多、新陳代謝旺盛、心輸出量增加所致。甲狀腺激素還可以直接或間接地引起血管平滑肌舒張，外周阻力降低，因此舒張壓降低，脈壓增大2.甲狀腺功能減低甲減時高血壓的發生率約39%-60%。甲狀腺激素分泌減少時，組織對氧的需要量減少，其血容量、血流量均減少，而全身外周血流阻力增加，可能因此出現血壓升高，主要為舒張壓升高。當甲狀腺功能恢復正常時，其血壓可下降，部分病例的血壓可下降到正常。第六頁，共三十頁，2022年，8月28日（三）甲狀旁腺功能亢進

甲旁亢引起高血壓的可能機制為1.血鈣升高，血管壁張力增加，血管平滑肌收縮增強，使血壓升高2.甲旁亢所致腎臟損害，引起腎源性高血壓。3.血鈣升高，腎素和兒茶酚胺的釋放增加，使血壓升高。第七頁，共三十頁，2022年，8月28日（四）腎上腺1.嗜鉻細胞瘤

其高血壓的發生率在高血壓病人中約占0.6%～1.0%。這種瘤持續或間斷的釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高。2.原發性醛固酮增多癥

其高血壓的發生率在高血壓病人中約占5%～13%。其引起血壓增高的機制為：⑴.醛固酮增多，使腎遠曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導致鈉水潴留，血容量增加。⑵.細胞外鈉向細胞內轉移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質反應增強。⑶.由于鈉回收增多，促使動脈平滑肌內水潴留，導致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。第八頁，共三十頁，2022年，8月28日3.Cushing綜合征高血壓常見，見于70%本病病人。引起血壓增高的機制有：⑴.皮質醇與鹽皮質激素受體結合，引起鈉水潴留。⑵.皮質醇使醛固酮、11-去氧皮質酮等鹽皮質激素分泌增多。⑶.皮質醇升高，增加了血管對加壓物質的反應性。⑷.激活腎素-血管緊張素系統，使血壓升高。⑸.皮質醇增多，加強了心臟收縮力，使心輸出量增加。⑹.皮質醇增多，抑制了舒血管的前列環素的合成。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日4.先天性腎上腺皮質增生主要指11β-羥化酶缺陷、17α-羥化酶缺陷癥。膽固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮質酮皮質酮醛固酮17α-羥孕烯醇酮17α-羥孕酮11-去氧皮質醇皮質醇去氫異雄酮雄烯二酮睪酮雌激素雄激素17-羥化17-羥化11-羥化11-羥化腎上腺皮質各種類激素合成示意圖第十頁，共三十頁，2022年，8月28日5.腎上腺髓質增多少見，國內1961年才首次報道。臨床表現酷似嗜鉻細胞瘤，高血壓發生機制仍為高兒茶酚胺血癥，區別在于影像學檢查在腎上腺內外均未發現腫瘤，唯腎上腺呈雙側增生。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日體外試驗證明,在雄性激素增多時,可作用于腎上腺皮質改變其分泌方式,導致去氧皮質酮增多所致。（七）腎素瘤瘤型高血壓見于腎小球旁細胞瘤、腎胚胎細胞瘤、腎外產生腎素的腫瘤。由于腫瘤分泌大量的有活性的腎素，致血管緊張素Ⅱ的量增多，強有力的收縮周圍血管致高血壓。（六）.性腺（五）.胰腺高胰島素血癥引起高血壓。機制包括腎小管鈉重吸收增加、交感神經活性增高、調節離子轉運的ATP酶活性降低、生長因子作用等。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日三.現狀目前國內、外對繼發性高血壓的認識和研究很不夠,多為單中心的小樣本的回顧性病例總結,特別對與內分泌激素相關性高血壓的知曉率、治療率和控制率較原發性高血壓更低,其病因常常被忽略以致錯診或誤診。但如按1%～10%的原醛癥患病率、0.1%～1%的嗜鉻細胞瘤患病率計算,在中國1億6千萬高血壓病人中應發現160～1600萬原醛癥病人和16～160萬嗜鉻細胞瘤病人,而對這些病人進行有效治療的社會和經濟效益顯而易見,但事實上所診治的病人卻遠遠低于上述估計的數量。因此應重視對內分泌性高血壓的研究和診斷。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日四.幾種內分泌性高血壓的診治（一）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是來源于腎上腺髓質和腎上腺外嗜鉻組織的分泌兒茶酚胺的腫瘤，約85%位于腎上腺髓質，15%位于腎上腺，是內分泌性高血壓的重要原因，可導致心、腦、腎血管系統的嚴重并發癥。近年有學者報告其在高血壓人群中的患病率約為1.9%。大多數的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴重者病情兇險，變化多端，且有約10%為惡性腫瘤。如能早期診斷、早期治療，大多數嗜鉻細胞瘤是臨床可治愈的一種繼發性高血壓。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤

1.臨床表現嗜鉻細胞瘤的主要癥狀是高血壓，可為陣發性、持續性或在持續性高血壓的基礎上陣發性加重。⑴.陣發性高血壓型：腫瘤在較短期間內有大量兒茶酚胺釋放入血所致。平時血壓正常或固定于較高水平。發作時血壓驟升，可高達200～300/150～180mmHg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發涼、出冷汗。發作時間短則數分鐘，長則幾小時。一般降壓藥治療常無效。發作終止血壓恢復正常或固定于較高水平，病人感覺疲乏無力，精神不振。本型血壓升高可為自發型或在多種因素下誘發第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤⑵.持續性高血壓型：由于腫瘤持續不斷分泌兒茶酚胺所致。表現與原發性高血壓形似，不同之處在于本病患者有不同程度的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多的表現，如怕熱、多汗、消瘦、疲乏、精神緊張、焦慮恐懼、心動過速等表現。⑶.高血壓與低血壓交替發作型；發病機制可能是腫瘤分泌大量兒茶酚胺導致血壓突然升高，小靜脈和毛細血管前動脈強烈收縮，以致毛細血管和組織缺氧、通透性增加、血漿滲出、血容量減少而使血壓下降。另一方面由于強烈收縮的小動脈對兒茶酚胺的敏感性降低也可導致血壓下降。當血壓下降時又可反射性地引起兒茶酚胺分泌增多，使血壓又迅速回升。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤本病由于兒茶酚胺分泌過多，出現基礎代謝增高，糖、脂肪和電解質代謝紊亂的表現。也可出現全身多系統的癥狀如兒茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統、泌尿系統、血液系統。嗜鉻細胞瘤還是多發性內分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型的主要病變，可同時或先后發生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤2.診斷⑴.激素及代謝產物的測定①血漿兒茶酚胺測定：NE、E②尿兒茶酚胺測定：24小時尿兒茶酚胺總排量明顯增高（≥100-200μg）具有肯定的診斷意義。③尿VMA、HVA測定④尿甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）測定。近年來認為測定血或尿中的MN、NMN可提高嗜鉻細胞瘤的診斷符合率,特別是對兒茶酚胺水平正常的病人可減少假陰性。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤⑵.藥物試驗①.組胺激發試驗：用于血壓在150/100以下者。快速靜脈注射組胺后2分鐘內血壓上升大于60/40mmHg，且持續5min以上為陽性。本試驗假陽性結果很少見。②.胰高血糖素激發試驗：注射胰高血糖素后如血壓比最高冷壓試驗高出20/10mmHg為陽性，結果陽性率比組胺試驗高。③.可樂定抑制試驗：其目的是排除由精神緊張導致的血漿兒茶酚胺增高。④.酚妥拉明抑制試驗：適用于血壓在170/110mmHg以上的患者。注射酚妥拉明2min后血壓下降大于35/25mmHg并持續3-5min為陽性。這種試驗特異性較差，其他高血壓也會出現假陽性，結果只能提示嗜鉻細胞瘤的可能。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤⑶.定位診斷影像學檢查CT掃描和MRI：對腎上腺的腫瘤陽性率很高，但對腎上腺外腫瘤可靠性差。131I-間碘芐胍(MIBG)顯像：診斷具有較高的特異性和靈敏性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨到之處。經皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于腫瘤大體部位的定位診斷有一定幫助，對CT及MRI的檢查也有極大的指導意義。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日（一）嗜鉻細胞瘤3.治療（1）原發病的治療：大多數嗜鉻細胞瘤為良性，可手術切除而得到根治。（2）降壓藥的應用：手術前常應用α受體阻滯劑以控制高血壓,可防止手術時血壓大幅度波動以及腫瘤切除后的血壓下降。常用的降壓藥物：α-受體阻斷劑：酚妥拉明、酚芐明是非選擇性α-受體阻斷劑，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪為選擇性突觸后α1受體阻滯劑等。β-受體阻斷劑：用于阻斷血管和心肌上的β受體,治療心率增加等。常用的β受體阻斷劑均可應用,如普萘洛爾、美多心安、艾司洛爾等。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日（二）原發性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為特征。1.分類（1）醛固酮分泌性腺瘤（2）腎上腺皮質增生

特發性醛固酮增多癥原發性腎上腺增生糖皮質激素抑制性醛固酮增多癥（3）腎上腺皮質癌（4）異位醛固酮分泌性腫瘤第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日（二）原發性醛固酮增多癥2.臨床表現醛固酮高血壓鈉、水潴留高鈉血癥排鉀低血鉀肌無力軟癱代謝性堿中毒多尿糖耐量減低血容量細胞外液第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日（二）原發性醛固酮增多癥3.診斷（1）篩查試驗

①血鉀：低血鉀。②血漿腎素活性（PRA）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。③血漿醛固酮濃度(PAC)與血漿腎素活性(PRA)的比值(PAC/PRA)：為篩查原醛癥簡便而迅速的方法。直立位時,該比值大于30需考慮原醛癥。（2）確診試驗①.口服高鈉試驗：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制11ug/24h以下者可確診原醛癥。②.靜脈高鈉試驗：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到166.2pmol/L以下者,可確診為原醛癥。③.氟氫可的松抑制實驗：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/L以下者,可確診為原醛癥。（3）分型診斷腎上腺CT掃描或MRI，腎上腺核素顯像(碘化膽固醇掃描)有助于鑒別同屬原醛的腺瘤和增生,必要時可行雙側腎上腺靜脈插管取血測醛固酮檢查。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日（二）原發性醛固酮增多癥4.治療（1）原發病的治療：醛固酮腺瘤患者首選手術切除腎上腺腫瘤，原發性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術。手術效果好。對于GRA患者可予地塞米松0.5～2mg/d，用藥后4周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易易糾正。（2）降壓藥的應用：首選螺內酯，療效欠佳時可加用其他降壓藥第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日（三）假性醛固酮增多癥

又稱Liddle綜合征，是一種常染色體顯性遺傳的繼發性高血壓發病機制本病為腎小管遠端先天性遺傳缺陷，導致遠端腎小管及集合管的鈉通道被過度激活，鈉重吸收增強，鉀的排泄增多，形成高鈉、低鉀血癥。高鈉使腎素-血管緊張素-醛固酮系統發生明顯抑制。臨床表現臨床上以高血壓、低血鉀、低醛固酮、低腎素活性和代謝性堿中毒為主要表現，類似原發性醛固酮增多癥。不同的是用醛固酮拮抗螺內酯無效，而用腎小管鈉回收抑制劑氨苯喋啶治療有效，腎上腺影像檢查正常。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日（四）Cushing綜合征

為多種病因造成腎上腺皮質分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）而產生的一種癥候群1.分類ACTH依賴型Cushing病異位ACTH綜合征ACTH非依賴型腎上腺皮質腺瘤腎上腺皮質癌雙側性腎上腺小結節性增生雙側性腎上腺大結節性增生第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日（四）Cushing綜合征2.臨床表現血壓增高Cushing綜合征最常見的臨床表現之一，見于70%的本病患者。收縮壓合舒張壓均呈中等程度升高。長期高血壓可導致心、腦、腎、眼等靶器官損害。典型表現有向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫