全合一新視角從代謝水平看待全合一的必要性第一頁，共七十九頁，2022年，8月28日3.TPN/TEN的定義

THEDEFINITIONOFTPN/TENTPN(TOTALPARENTERALNUTRITION)、完全胃腸外營養、全胃 腸外營養、全腸外營養是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營養成分。 雙重含義：(1)全胃腸外的供給途徑：包括靜脈、腔靜脈導管、肌 肉、皮膚、腹腔等。

(2)完全、足量、個體化的營養物質的供給：包括品種、 數量、質量。

TEN(TOTALENTERNALNUTRITION)、完全胃腸內營養、全腸內 營養是指從胃腸道內供給病人每天所需要的全部營養成分。臨床營養基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION第二頁，共七十九頁，2022年，8月28日4.非蛋白質熱卡及氮源的概念和主要生理作用

THECONCEPTANDMAINPHYSIOLOGICALEFFECTSOFNON-PROTEINCALORIEAND NITROGENSOURCE

非蛋白質熱卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽 (NPC)

糖、山梨醇等）及脂肪（如內源性、外源性脂肪）供給 機體后經氧化產生的熱卡，即蛋白質以外的物質產生的 熱卡。 它是機體熱卡的主要來源。 氮源(N)：以L-型結晶氨基酸為主的營養型/治療型復方氨基酸溶液。 供給病人消耗損失的蛋白質或氨基酸，以滿足機體的需要。臨床營養基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION第三頁，共七十九頁，2022年，8月28日5.能量與氮量的比例（熱氮比）

THERATIOOFENERGYTONITROGEN（E/N） 常用的非蛋白質熱卡與氮量的比例為100-200(kcal):1(g)或

418-836(KJ):1(g)

正確的熱氮比是保證機體產生正氮平衡的重要物質基礎之一。TPN的基本概念BASICCONCEPTOFTPN6.TPN的營養成分

THENUTRIENTSOFTPN

目前可供機體需要的營養成分有水、電解質、碳水化合物、脂肪、蛋白 質（或氨基酸）、維生素和微量元素等七大營養素。平衡、足量、個體化的營養成分的供給是臨床營養支持成功的關鍵。第四頁，共七十九頁，2022年，8月28日臨床營養基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION1.臨床營養支持（簡稱臨床營養）CLINICALNUTRITIONSUPPORTABBREVIATESCLINICALNUTRITION是通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養物質，以達到預防或糾正熱量-蛋白質缺乏所致的營養不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創傷的耐受力，促進病人康復的作用。2.分類：CLASSIFICATION胃腸內營養(ENTERALNUTRITION，EN)胃腸外營養(PARENTERALNUTRITION，PN)第五頁，共七十九頁，2022年，8月28日“代謝支持”的概念所謂“代謝支持”是指對于危重病人營養支持的目的不是增加病人的營養，而是維護器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負擔，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下：1、每日提供的氮量為0.35g/kg/day;2、熱氮比值為：1：1003、每日提供熱卡小于35kcal/kg/day.第六頁，共七十九頁，2022年，8月28日全合一的歷史1970~1971年，AIO臨床前動物實驗1972年，Solassol等人首次報道全合一(AIO)安全應用于臨床1988年，ASPEN將AIO定名為全營養混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年，90％的歐洲及美國TPN是AIO，并且逐漸在亞洲及非洲普及第七頁，共七十九頁，2022年，8月28日腫瘤患者的臨床營養CLINICALNUTRITIONINTUMOR腫瘤病人的營養狀況(NUTRITIONCONDITIONOFPATIENTSWITHTUMOR)腫瘤病人激素異常和腫瘤的需要→REE增加免疫機制改變，急性期蛋白合成增加→蛋白質需要增加心理因素，腫瘤→食欲下降，進食量減少→體重下降→營養不良營養支持在腫瘤病人的治療中占有重要的地位。第八頁，共七十九頁，2022年，8月28日腫瘤患者的臨床營養CLINICALNUTRITIONINTUMOR腫瘤病人的營養支持(

NUTRITIONSUPPORTOFPATIENTSWITHTUMOR)通常用于手術期輔助支持治療化療或放療的輔助支持治療改善營養不良第九頁，共七十九頁，2022年，8月28日1，營養不良與并發癥和死亡率有關。2，預防和糾正營養不良可降低或消除營養不良相關發癥和死亡率。一個重要的事實：大約有22%的腫瘤病人是死于營養不良。營養支持基于二個基本概念TWOCONCEPTOFNUTRITIONALSUPPORT第十頁，共七十九頁，2022年，8月28日腸外營養：單瓶輸注還是全合一？國內臨床使用腸外營養產品時較普遍使用單瓶輸注單獨輸入氨基酸單獨輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸第十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日腸外營養：經靜脈為無法經胃腸道攝取和利用營養物質的患者提供營養以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。腸外營養支持的目的MeSH:DefinitionofParenteralNutritionYearintroduced:1992第十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日機體正常能量代謝的機制糖是代謝的基礎：70％的組織器官能量來源于糖脂肪：高密度的能量供給基質氨基酸：合成代謝的中心如果給以患者腸外營養的目的在于維持正常代謝的運轉，則三大代謝底物都必須同時

投給。否則將導致營養供給的缺陷第十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日

白蛋白－營養制劑？白蛋白的擴容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機體營養狀態白蛋白－營養制劑？

國內白蛋白的應用極不恰當：術后病人：白蛋白20gqd3d！！錯誤認為－白蛋白可促進傷口愈合！第十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日

對傷口愈合的認識

白蛋白可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲壓但不可能糾正營養不良，不是傷口愈合的關鍵成分參與創傷修復的主要因素是：細胞（PMN、巨噬細胞、淋巴細胞等）生長因子（IGF-1、TGF-等）纖維連接蛋白膠原合成，瘢痕形成誤區：輸注白蛋白促進傷口愈合第十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日影響傷口愈合的因素全身營養狀態精湛的手術技巧無張力縫合（吻合）良好的微循環充分的組織氧供白蛋白水平－并不是影響因素第十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日新信息－來自德國外科教授直腸癌的治療現狀及圍手術期的容量治療（，2005.3.，上海）Buhr教授：德國柏林大學醫院胃腸外科教授“InternationalJofcolorectaldisease”雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血－心肌梗死、肺水腫發生率降低術后存在毛細血管滲漏綜合征輸入白蛋白－分子量小，滲漏至組織間隙，水腫加重臨床上，已基本不用白蛋白，甚至不測血白蛋白水平第十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營養制劑?白蛋白的生理功能:

構成總膠體滲透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環的完整性;白蛋白的臨床適用癥:

用于搶救出血性休克,創傷性休克,成人呼吸窘迫綜合癥,肝硬化腹水等疾病.第十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營養制劑?白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢:

白蛋白的半衰期長達16~21天,其輸入人體后需要經過一段時間分解為游離的氨基酸后,才能合成機體自身需要的蛋白質.第十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營養制劑?白蛋白作為氮源成本過高:白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白質補充50克57.2克每日花費1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少補充50克蛋白質.第二十頁，共七十九頁，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營養制劑?輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內源性白蛋白的合成。白蛋白的營養價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸：色氨酸和賴氨酸第二十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日為什么白蛋白不宜作為營養制劑?白蛋白輸注有醫源性感染的危險:

白蛋白注射液是血漿制品,雖經加熱消毒,但仍無法完全避免肝炎,愛滋病等傳染性疾病的可能性.第二十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日Meta-anaysis:theefficacyofAlbumin

（BrMedJ317:235-240,1998）結果:每100例ICU患者可增加6例死亡。結論：建議盡快重新考慮白蛋白在ICU的使用問題。多位評論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究；白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優勢；費用昂貴（每挽救1個生命，白蛋白都要比RingerLactate林格氏液多花33倍的費用）-第二十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日氨基酸氨基酸-蛋白質基本結構單位AMINOACID-BASICUNITPROTEIN蛋白質氨基酸(20種)非蛋白質氨基酸(280種)第二十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日氨基酸-蛋白質基本結構單位AMINOACID-BASICUNITPROTEIN必需氨基酸（EAA）賴、蘇、色、苯丙纈、蛋、亮、異亮半必需氨基酸脯氨酸、組氨酸(

嬰幼兒必需氨基酸)非必需氨基酸（NEAA）其它10種氨基酸第二十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日

氨基酸

尿素NH3+-酮酸葡萄糖谷氨酰胺酮體或脂肪酸必需的含氮化合物非必需氨基酸

CO2+H2O+能量

氨的代謝-酮酸的代謝氨基酸的一般代謝第二十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日

第一代產品----水解蛋白作為氮源如腦多肽注射液

缺點:氨基酸的發展DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸利用率低,氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質需經肝臟分解,加重肝臟代謝負擔血液中高濃度二肽、三肽，導致發熱過敏等大量的氯離子造成高氨血癥第二十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日第二代產品----不平衡氨基酸如天津氨基酸廠的11種復方氨基酸注射液 缺點:氨基酸的發展DEVELOPMENTOFAMINOACID采用鹽酸制劑,氯離子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,過分強調EAA忽視（NEAA）非必需氨基酸胱氨酸含量低甘氨酸含量過高,與膽汁結合形成甘氨膽汁第二十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日第三代產品----平衡氨基酸 優點:氨基酸的發展DEVELOPMENTOFAMINOACID以丙氨酸作為氮源必需氨基酸的含量合理支鏈氨基酸的含量合理含有18種以上的氨基酸第二十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四代產品----(營養型治療型)氨基酸的發展DEVELOPMENTOFAMINOACID嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸如3aa復方支鏈氨基酸腎病用氨基酸如9R復方氨基酸嚴重創傷、感染用氨基酸其它（如癌癥病人用氨基酸)第三十頁，共七十九頁，2022年，8月28日平衡氨基酸的概念 以營養為目的的氨基酸制劑應含有血液中的各種氨基酸，且相互比例應適當。要求：氨基酸的發展DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要溶液中必需含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第三十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日不同氨基酸制劑添加劑和抗氧化劑的含量比較:-3將鹽酸作為穩定劑易引起患者高氯性酸中毒含有山梨醇的輸液滴注時可能產生一時性頭痛、眩暈、視力模糊，大劑量久用可有腎小管損害及血尿。對眼用治療藥物研究發現，糖尿病性白內障主要由山梨醇增加引起含有木糖醇的輸液易引起腹痛和腹瀉,高尿酸血癥和乳酸性酸中毒。最嚴重的是可能會引起腦腎等器官中產生草酸鈣沉積。在美英等國，木糖醇是禁止在氨基酸注射液中添加的。

產品中的電解質和抗氧化劑也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出現分層和破乳第三十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日

生產環境監控

歐盟GMP和歐洲藥典標準要求在靜態和動態條件下進行監控中國98版GMP標準和2000年版藥典只要求靜態條件下的環境監控意義生產環境是產品質量的根源動態環境比靜態環境與產品質量更相關靜態：是指設備安裝已經完成且空調系統正在運行，但沒有操作人員在場進行藥品生產的狀態。動態：是指生產系統正按照指定的工藝模式運行，并有規定數量的操作人員進行現場操作的狀態。第三十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日藥液除菌過濾前微生物水平歐盟GMP和歐洲藥典標準必須控制在生物負荷(Bioburden)限度下中國98版GMP標準和2000年版藥典無此項要求意義控制最終產品無菌性的重要環節企業生產質量管理的一面鏡子生物負荷：正常機體所能耐受的最大微生物數量第三十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日藥品密封系統驗證歐盟GMP和歐洲藥典標準必須證明密封完好性中國98版GMP標準和2000年版藥典無此項要求意義杜絕成品再污染及變性第三十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日不平衡供給的營養缺陷-1單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經耗能的糖異生途徑轉化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害第三十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日單獨輸注氨基酸：用于糖異生供能Ala,Cys,Gly,Ser,Thr,Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy第三十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日病人AA×單輸氨基酸單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經系統、腎臟代謝負擔，可能造成并發癥第三十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日不平衡供給的營養缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內皮高糖輸注導致血糖升高，感染風險大單獨輸注葡萄糖引起血糖波動糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差第三十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日含脂肪乳的PN：降低并發癥美國胃腸病學會腸外營養技術評估報告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

第四十頁，共七十九頁，2022年，8月28日脂肪是腸外營養不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產量，減輕肺功能負擔對血管內皮有直接保護作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001第四十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日AA糖單獨將糖和氨基酸一起串輸病人×單獨輸注糖和氨基酸：無法有效促進氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法CHO&AA無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差第四十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日

脂肪乳劑－腸外的重要能源第一代（60’）－傳統的脂肪乳劑：大豆油、紅花油

產品：長鏈脂肪乳劑（LCT）－Intralipid第二代（80－00）－減少多不飽和脂肪酸的脂肪乳劑

MCT/LCT（物理混合）、含橄欖油、結構脂肪乳劑

產品：LipofundinMCT/LCT、力能、Structolipid第三代（2000’）含魚油（FA）的脂肪乳劑

產品：Omegaven、SMOF即將臨床應用－結構乳劑；魚油乳劑第四十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日不平衡供給的營養缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內大量脂肪氧化：患者發熱第四十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日脂肪的氧化利用是復雜的多步驟反應，涉及脂肪在胞內和組織器官之間的轉運、-氧化、以及下游的三羧酸循環，其氧化在多個步驟受到調節當沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態下單獨輸注脂肪乳：代謝終產物中出現酮體酮癥

-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導致蛋白分解代謝增強當單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導致脂肪無法進入下游代謝：血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負荷綜合征，可以導致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝變化第四十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是復雜的多步驟反應，其氧化在多個步驟受到限速調節當單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導致脂肪無法進入下游代謝：血脂升高肝臟脂肪蓄積脂肪最大輸入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大輸入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大輸入速度：0.1~0.2gN/kg/hr單瓶輸注脂肪乳劑過快：肝臟脂肪蓄積第四十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日禁食狀態下單瓶輸注脂肪乳：酮癥三羧酸循環酮體三羧酸循環脂肪當沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用第四十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日單瓶輸注脂肪乳：風險最大FAT病人×第四十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營養物質按不同速率輸入，不易調節滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達到充分混合雖然可行，但復雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發癥軟包裝

糖FATAA單瓶串輸無法達到真正的全合一第四十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日什么才是真正的全合一？？第五十頁，共七十九頁，2022年，8月28日軟包裝

糖混合所有營養基質病人第五十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日規范的腸外營養輸注：全合一第五十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養物質科學地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時輸注病人全合一是腸外營養的首選方式第五十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日全合一PN：體外配制第五十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日國內現狀配置中心的建立需要大量投資目前全國有配置中心的醫院不超過400家配置時間長，產出有限，難以完全滿足臨床需要配置中心目前配置的三升袋有80%為標準配方，完全可以用工業化生產的三升袋產品替代第五十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日美國FDA報道的因腸外營養不規范/錯誤配制所導致的嚴重/致死性并發癥

PN中加入磷酸鈣導致肺栓塞死亡

配液人員錯配過多50％糖導致死亡PN中未加入糖，導致新生兒不可逆腦損傷

……第五十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日醫院配制的腸外營養液中的大分子沉淀第五十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日醫院配制的腸外營養易被污染：真菌第五十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日全合一未來的發展方向規范全合一配置中心的環境、設備、人員、技術要求參考國外經驗，配置中心的工作重點為配置個體化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工業化三腔袋提供其所需基本營養物質第五十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日工業化三腔袋——現代化的全合一應用技術在發達國家，工業化多腔袋逐漸取代醫院自配的PN營養液1

在瑞士，83%的成人PN采用工業化二腔袋或三腔袋1.PichardC.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,2001第六十頁，共七十九頁，2022年，8月28日2004年，標準全合一PN在瑞典、法國和比利時占全部成人PN患者的比例分別為：86％,79%,86%.ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,France,andBelgium.Nutrition2004;20:528–535.第六十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日腸外營養處方標準化80%病人可以應用工業化生產的標準化的全合一產品，20%病人應用個性化處方通過周圍靜脈輸注全合一營養液腸外營養與腸內營養聯合應用腸外營養的應用趨勢第六十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日器官衰竭防火墻阻斷

過度炎癥反應保護重要器官功能第六十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日第一個治療型脂肪乳劑尤文TM——提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA增加細胞膜ω-3脂肪酸的濃度調節炎癥反應過程中二十烷類物質的代謝，如前列腺素、白三烯、血栓烷等脂質介質。促進抗炎因子釋放；抑制促炎因子釋放阻斷過度炎癥反應；保護重要器官功能第六十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸–

(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含有2個以上雙鍵–魚油第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亞油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,EPA,DHA;–主要存在于深海魚油第六十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日

ω-3脂肪酸

——阻斷過度炎癥反應的重要物質細胞膜磷脂中ω-3/ω-6升高EPA代謝產物增多AA代謝產物減少第六十六頁，共七十九頁，2022年，