兒童復發性喘息的診治策略第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

喘息是5歲以下兒童最常見的一個呼吸道癥狀，1/3兒童至少有過一次喘息史。而且具有一定異質性，且多數與病毒感染有關，所以鑒別病毒感染后喘息與哮喘首次或反復發作仍然很困難。喘息的兒童求診是為了兩方面的原因:

尋求潛在的病因

制定合理的治療計劃第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日常見喘息原因氣管狹窄氣道分泌物阻塞氣道粘膜充血水腫氣道平滑肌痙攣先天氣道畸形氣管支氣管軟化異常物質機械阻塞氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹、血管環第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日過敏：仍是哮喘的最主要病因；各種過敏原刺激引起氣道慢性過敏性炎癥。室內過敏原：螨蟲、真菌、蟑螂、居家裝修、寵物、玩具等；室外過敏原：各種花粉、大氣污染；食物過敏：海鮮、牛奶、雞蛋、水果等。第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常見，占引起喘息性疾病病毒的78.2%；其他還有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒。新發現一種人類偏肺病毒（hMPV）也可引起喘息，與RSV有類似特點，是一種單鏈RNA病毒；CoxaV.B可引起急性哮吼性氣管支氣管炎；輪狀病毒感染也可以引起喘息。第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日胞內菌感染：也是引起喘息的常見病因。CP感染——小嬰兒、老年人喘息MP感染——學齡前、學齡兒喘息；MP感染還可引起痙咳，稱類百日咳樣綜合征。支氣管肺發育不良、肺功能低下是嬰幼兒期暫時性喘息的主要原因。合并感染時更易喘息。其他：先天性喉喘鳴、支氣管異物、胃食道反流也可引起喘息。第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童喘息性疾病的臨床表型中華醫學會兒科學會分會呼吸學組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.喘息只是癥狀，是哪一型喘息？其實早期很難界定第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日高度提示哮喘診斷的喘息兒童臨床癥狀多于每月1次的頻繁發作性喘息活動誘發的咳嗽或喘息非病毒感染導致的夜間咳嗽喘息癥狀持續至3歲以后中華醫學會兒科學會分會呼吸學組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日主要標準－下列中的1項：父母有哮喘史經醫生診斷為特應性皮炎有吸入變應原過敏的依據次要標準－下列中的2項：有食物變應原致敏的依據外周血嗜酸性粒細胞≥4%與感冒無關的喘息哮喘預測指數的意義哮喘預測指數能有效地預測3歲內喘息兒意發展為持續性哮喘的危險性1在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素(嚴格指標)患兒3歲以內出現喘息發作，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素（寬松指標）21中華醫學會兒科學會分會呼吸學組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.2CASTRO-RODRíGUEZJA,etal.AClinicalIndextoDefineRiskofAsthmainYoungChildrenwithRecurrentWheezing.AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403–1406.第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日API可合理、準確地預測3歲內

喘息患兒發展為哮喘的風險喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%CASTRO-RODRíGUEZJA,etal.AClinicalIndextoDefineRiskofAsthmainYoungChildrenwithRecurrentWheezing.AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403–1406.哮喘預測指數嚴格指標陽性的患兒在6-13歲發生哮喘的風險增加倍哮喘預測指數嚴格指標特異度均高于95%，即95%的嚴格指標陰性患兒在6-13歲不發生哮喘第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日兒童復發性喘息的預測兒童復發性喘息治療的研究進展第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日兒童復發性喘息治療的治療策略1兒童復發性喘息治療方案的選擇？2足劑量治療方案開始時間？3足劑量治療方案的有效性？4足劑量治療方案的具體實施？第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日EPR-3推薦ICS用于哮喘的長期控制對于5歲以下的兒童，如果過去一年內至少有4次氣喘發作，而且改良哮喘預測指數（API）為正數（表明未來發生持續性哮喘的可能性升高）1，美國哮喘教育與預防項目專家組報告3(EPR-3)推薦吸入糖皮質激素可作為哮喘的長期控制藥物2第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日GINA2009推薦對于5歲以下的間隙性喘息兒童，如果有哮喘的風險（過去一年內至少有3次喘息發作），應該給予每日控制治療，包括吸入糖皮質激素（能達到控制的最低劑量）。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008)中指出：中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53.

5歲以下喘息的兒童：“如哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規范治療”第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日學齡前兒童復發性喘息的治療是復雜的!哮喘的診斷很難被確認；絕大多數兒童癥狀是非持續性的；依從性差。NEnglJMed2011;365:1990-2001.第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日哮喘患者并未依據指南的

推薦意見得合理的治療國外研究發現，僅15%患者在急診或住院后的30天內接受了醫生給予的ICS治療有相當比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內未使用任何哮喘藥物治療McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日長期吸入糖皮質激素治療依從性現狀藥物持有率均值（%）0.160.12霧化吸入布地奈德組非霧化吸入糖皮質激素組吸入糖皮質激素的一年內藥物持有率**藥物持有率：用藥天數與隨訪天數的比值一項來自佛羅里達Medicaid系統中10976例年齡≤8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發現，患者因哮喘發作急診或住院后一年內，吸入糖皮質激素患者的藥物持有率平均值僅為12%-16%CamargoC,etal.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1054-1061.第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

怎么辦？能否找到一個替代方案（alternativestrategies）？在早期呼吸道疾病癥狀時間斷足劑量治療方案？！第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日兒童復發性喘息治療的研究進展1兒童復發性喘息治療方案的選擇？2足劑量治療方案開始時間？3足劑量治療方案的有效性？4足劑量治療方案的具體實施？第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日復發性喘息治療足劑量方案開始時間根據預先定義的癥狀體征，先于喘息發作提早開始治療足劑量治療方案開始時間個體化調查每一位入組患者家長，預先定義喘息發作前的呼吸道疾病早期癥狀體征1-2常見先于喘息發作的早期呼吸道疾病癥狀？1BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.2ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究對象在238例12-59月的持續性喘息的患兒中調查先于喘息發作的癥狀和體征，由患兒的父母填寫調查表，并記錄患兒1年內的情況入組標準：過去1年內在上呼吸道感染期間，出現過兩次及以上的中重度喘息發作，但發作間期狀況良好，不具備持續性哮喘的特征Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日調查問卷問題：1您認為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀是什么？2您認為讓您確認孩子會發生嚴重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3為了減輕您的孩子的呼吸道疾病癥狀，出現哪兩種癥狀時您會給予藥物治療？癥狀總體分類特定的癥狀和體征外表的改變黑眼圈、目光呆滯、眼睛流淚食欲的改變進食少/不進食、有痰/嘔吐行為問題尿床、挑食/胡思亂想/煩躁、多動、活動少（不愿意玩）

呼吸問題呼吸差、無法呼吸、鼻翼煽動、沒有呼吸、拉肋骨/頸部，呼吸急促、呼吸困難、氣色不好、情緒低落睡眠改變覺醒、白天犯困/昏昏欲睡輕度咳嗽咳嗽次數少、程度輕、不需關注重度咳嗽反復、持續的咳嗽、活動受限、睡眠受到影響、“哮喘樣咳嗽

發熱任何發熱、高熱、皮膚觸摸起來熱呼吸道雜音聲音嘶啞、打呼嚕胸部雜音氣過水聲、水泡音、干啰音鼻部癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏調查中包括的癥狀：Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

呼吸道疾病初發癥狀呼吸道疾病初發癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽（第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）患者比例（%）輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀行為改變胸部雜音呼吸問題隨機分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日呼吸道疾病期間確定藥物治療開始時間的癥狀對于患兒的父母來說，確定藥物治療開始時間最常用的癥狀為重度咳嗽（患者比例在三個不同階段分別為42%、46%和51%）Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀胸部雜音呼吸問題患者比例（%）隨機分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結論根據患兒父母的調查，可判斷呼吸道疾病期間先于喘息發作的癥狀重度咳嗽是呼吸道疾病常見的早期癥狀，且可作為喘息發作的先兆癥狀根據先于喘息發作的呼吸道疾病癥狀，提前給予藥物治療，而不是等到喘息發作Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日兒童復發性喘息治療的研究進展1兒童復發性喘息治療方案的選擇？2足劑量治療方案開始時間？3足劑量治療方案的有效性？4足劑量治療方案的具體實施？第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究設計在持續性喘息發作的患兒中，足劑量應用ICS的有效性研究終點：疾病嚴重程度的改變BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日霧化吸入布地奈德（1mg，bid，7d）-足劑量安慰劑霧化吸入布地奈德組（n=96）安慰劑組（n=47）研究方法238例12-59月齡中重度喘息發作患兒呼吸道疾病期間均給予沙丁胺醇治療BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究對象的基線資料特征布地奈德組（n=96例）常規治療組（n=47例）年齡（月）35.4±12.435.7±13.7男性比例（%）65.348.9身高（cm）95.2±8.094.4±10.2每年因喘息到急診的次數1.1±2.91.1±1.5去年使用控制藥物比例（%）36.827.7去年使用吸入糖皮質激素比例（%）34.719.2BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結果與常規治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者呼吸困難評分更低（P=0.003）呼吸困難評分布地奈德組常規治療組平均分值天數布地奈德組常規治療組呼吸困難評分曲線下面積4.2（3.1,5.2）6.7（5.2,8.1）與常規治療組相比的P值0.003-BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結果布地奈德組常規治療組平均分值活動受限評分與常規治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者活動受限評分更低（P=0.01）天數布地奈德組常規治療組活動受限評分曲線下面積4.8（3.7,5.9）7.0（5.5,8.6）與常規治療組相比的P值0.01-BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結果總癥狀評分平均值布地奈德組常規治療組平均分值天數與常規治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德總癥狀評分更低（P=0.01）布地奈德組常規治療組總癥狀評分均值曲線下面積5.8（4.8,6.7）7.6（6.3,9.0）與常規治療組相比的P值0.01-BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結論足劑量霧化吸入布地奈德治療可顯著降低喘息患兒嚴重程度BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日2012-2011年影響因子：53.298第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日入選標準過去一年至少有4次喘息發作（或喘息發作3次，控制藥應用≥3個月）mAPI陽性至少有1次發作需要應用全身激素者或至少有1次急性發作需急診或住院者在2周導入期間，每周應用沙丁胺醇少于3天,夜間覺醒少于2晚者排除標準過去一年中因喘息曾接受6個療程以上口服糖皮質激素治療者過去一年中因喘息曾住院超過2次者MIST研究對象（12～53月齡兒童）ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日MIST研究設計在反復氣喘發作、哮喘預測指數陽性的患兒中，間斷足劑量應用ICS的有效性主要終點：急性發作的頻率，即12個月的治療期內，使用口服糖皮質激素治療喘息急性發作的療程數ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日足劑量布地奈德組用藥方案導入期：2周治療期：52周除呼吸道疾病期間*呼吸道疾病期間*安慰劑每晚一次，沙丁胺醇按需用藥安慰劑每晚一次布地奈德（1.0mg）a.m.布地奈德（1.0mg）p.m.僅用7天*根據患兒父母的調查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發作的癥狀，并根據這些特定的癥狀確認兒童治療開始時間，即呼吸道疾病開始出現癥狀或表現時，開始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結果患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9根據患兒父母的調查，呼吸道疾病期間先于喘息發作的癥狀主要有咳嗽、鼻部癥狀等咳嗽胸部雜音呼吸問題呼吸雜音外表、食欲、行為、活動或睡眠改變鼻部癥狀發熱ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.患兒呼吸道疾病癥狀調查結果第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結果過去1年內和隨訪期間接受全身激素干預治療的患者比例過去1年內曾接受全身激素干預治療的患者比例為100%，而足劑量布地奈德治療患者不需全身激素干預比例為54%ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.過去1年內曾接受全身激素干預治療口服潑尼松龍療程01234561009080706050403020100患者（%）第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日研究結果7.03.27患者一年內的急性發作次數*治療后急性發作次數參照呼吸道疾病的治療次數足劑量布地奈德組治療前1年內和治療后1年后急性發作次數的比較足劑量布地奈德組治療前1年內患者平均急性發作