兒科病史書寫兒科學第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史的基本概念

病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫療資料總稱第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日重要意義

醫院:

醫、教、研寶貴財富病人:

疾病發生、發展、遺留問題的科學依據,終身有用,起法律效應醫務人員:

①提高、鍛煉臨床思維、業務水平 ②評定、審校醫療水平 ③科學研究、論文書寫的源泉 ④醫療糾紛時作為審核鑒定的有效依據

第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史采集

正確治療－正確診斷－詳細病史采集、全面體格檢查－必要的實驗室治療要點： 耐心、仔細 重點提問，認真收集外院病史語言通俗 不可先入為主，切忌主觀誘導,避免遺漏注意保護性醫療1、意外傷害2、既往史第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日基本內容

一般項目主訴現病史個人史既往史家族史體格檢查小結討論診斷、鑒別診斷

處理病程錄

第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日一般項目

姓名： 住址： 性別： 入院日期： 年齡： 采史日期： 民族： 供史者： 籍貫：（縣、市）可靠性：第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日主訴

主要癥狀、部位、性質、程度、時間

要精煉，<20字 盡量不用診斷學名稱與診斷相對應

如：中上腹痛三天，伴嘔吐、發熱四天。 頭痛1天，伴劇吐如：咳嗽伴氣急一天，嘔吐、糊狀大便、腹痛、腹脹三天紫紺二天、癲癇一天先天性心臟病五月，下肢腫脹肝臟占位15天，發熱二天伴咽痛（而診斷化扁）

第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日起病情況、時間、癥狀特點、病因與誘因病情發展與演變（注意）伴隨癥狀有鑒別意義的陰性癥狀診治經過發病后的一般情況如精神、食欲、胃納、大小便…

先心現病史第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日過去史

過去疾病史、傳染病史、手術外傷史、過敏史（與本次疾病有關的系統應予回顧)個人史出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史家族史父母年齡、職業、健康和疾病

(代謝性疾病應記錄父母婚姻和家系情況）強調

新生兒--出生史

腹瀉、營養不良--喂養史

佝僂病、代謝病--生長發育史

傳染病、結核病--預防接種史

（不要寫按時接種）其他病史第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日小結討論

大病史、入院錄均有，重點突出、不漏重要內容診斷、鑒別診斷

切忌照抄書、應以病情聯系起來、層次分明、邏輯性強

診斷不用縮略語（中、英文）應寫全名診斷明確應有病因（解剖、病理、功能）全面診斷主次分清病史小結與診斷第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.再度入院

(1)同系統病

--再度入院病史、次數太多可歸納 匯總1～多次病史摘要（如血液病）

(2)不同系統

--將以往病史摘要記錄于過去史中

（外科病人，新生兒肺炎）2.因復住院向有關部門借閱病史,用完及時歸檔3.因故向信息科借病史要科主任簽字（如病史分析)再次入院史第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日體格檢查項目齊全不漏,按診斷學規定順序記錄<2歲記錄頭圍、胸圍，>2歲測BP原則:陽性癥狀體征不漏有關陰性體征不忘不可籠統記“無病理性腫大”,必要時文

字加圖解人院錄不必逐項列出,仍須齊全

——

望、觸、叩、聽

第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

反映病情演變經過(陽性——陰性)

上級查房的內容治療后反應(有效、無效、不良)

危重和搶救(參加者、指導性意見)

重要檢查須記錄必要性和結果評定貴重藥物應用寫出應用意義如：血制品及不可報銷藥物病程錄內容第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.保證三級查房內涵質量2.病史記錄不全3.主訴記錄問題4.概念不清5.病史記錄中的“八股文”6.重要化驗核查結果和記錄7.重要操作、搶救記錄病史記錄中存在的一些問題第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.出院病人二天內完成出院小結,一切病史資料不能給家屬帶離病區,或私自收藏2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品）

(1)病程記錄應用適應癥

(2)用血家屬同意輸血申請單

(3)用血醫囑3.一切病史紙均應有姓名、住院號(否則降級）病史記錄中存在的一些問題第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、按《上海市醫院病案撰寫規則》、復旦大學醫學院《病史書寫指導手冊》及我院具體情況暫行規定實習醫生

完整大病史病程錄(包括首次、和每日)住院、主治、主任醫師查房錄轉科錄、入科錄接班小結、交班小結階段小結在上級醫師指導和簽署下撰寫其他醫療記錄(病危通知單、會診申請單...)第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.畢業第1年住院醫師、新進修醫師需撰寫完整住院大病史5份,經上級主任確認質量達標后方可撰寫入院錄2.無實習醫生時完成實習醫生2-7項內容3.院內多科會診及專科會診記錄4.疑難病例討論記錄5.出院小結、死亡小結、死亡討論記錄6.危重病人值班記錄7.負責修改實習醫生的一切書寫記錄,并簽名以示負責

住院醫師、進修醫師

第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日主治醫師應負責檢查、審核下級醫師所有的病史記錄、作必要的修改并給每份病史作質量評分病室主任檢查、督促和全面控制病室病史質量定期抽查病史質量

第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、病案撰寫的時限規定(由短→長)

隨時記---重危搶救、轉出錄

2h內---首次病程錄,存活搶救、死亡搶救

24h---大病史、入院錄、轉入錄、手術記錄

7天內---死亡討論記錄

(包括討論參加者、日期、內容、死亡、診斷)30天內---階段小結(每30天一次)病程錄:qd×3---新病人、手術病人(術后三天，生命體征）

qd+PRN---重危病人

至少三天一次---診斷明確,治療順利、病情穩定的慢性病第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

48小時內主治查房一周內主任查房，后每周一次危重病人72小時主任查房三級查房第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史質量考核規定

一、病史質量考核:甲級病史>90分

,乙級>75分

,丙級<75分1.凡查到下列情況之一，則按降級處理:病史首頁項目填寫不全,如缺出生地、民族、國籍、郵編或確診日期不當者病程記錄質量差,遺漏主要病情變化、輔助檢查、治療情況及分析者,病程記錄中沒有反映出上級醫生（主任、主治醫生、總住院及醫療總值班）對病兒診治過程中的意見外科手術后三夭內病程記錄中缺生命體征者第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫囑單及病程錄中對重要用藥（自費用藥、打*的公費藥品）化驗和檢查未作記錄,或無分析討論,或三者缺一者出院病史主治醫生未評審或評審馬虎病史及病程記錄用紙（包括體溫單、醫囑單、化驗記錄單等）缺姓名、住院號,缺上級醫生簽名修改,或書寫潦草,嚴重涂改及醫生簽名難以辨認者有醫療糾紛與病史質量內涵欠缺有關者第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.醫院病史質量檢查小組負責檢查出院病史,及時將有關情況上報醫務科3.現住院病史查到1項情況,同樣按降級處理二、達四個100%1.住院7天內三級查房、每日夜查房2.疑難病例、二周內必須疑難病例討論3.危重病例72小時內主任查房4.用血規定:病程錄、輸血治療單、用血

醫囑、三條缺一不可第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒科體格檢查第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.與兒童建立良好地信任關系2.不苛求兒童處于一定的體位，盡量與親人在一起3.檢查順序靈活機動4.注意保護孩子：受涼、交叉感染、自尊心5.重癥病例要盡量先穩定，后全面體檢6.注意全面觀察：精神、面色、循環等一般情況7.注意體檢手法的正確性體格檢查第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日一般情況與特殊表現一般情況：精神、面色、發育與營養、反應、體位、應答、活動能力特殊表現：手拍頭、眼落日征、特殊面容體格檢查的主要內容第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.

測量：T、P、R、BPT：肛門、口腔、腋下、外耳道

P：脈搏、大動脈、聽診

R：呼吸方式、頻率、節律

BP：帶寬、部位（單肢、四肢）身高與坐高體重：頭圍與前囟體格檢查的主要內容第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日3.皮膚、皮下組織色澤、溫度、濕度、彈性、脂肪厚度、黃疸、出血點、硬腫色素沉著、牛奶咖啡斑、毛色體格檢查的主要內容第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日4.淋巴結部位、大小、壓痛、活動度頦下、鎖骨上、滑車上不能捫及體格檢查的主要內容第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日5.頭頸部：五官、頭顱頭顱：前囟、頭圍、形態五官：軟硬顎、扁桃體、麻疹粘膜斑、舌系帶頸部:吸凹、腫塊、頸蹼特殊面容壓舌板的使用體格檢查的主要內容第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日6.胸部：外形、心、肺外形：漏斗胸、串珠、心前區隆起、三凹征肺：呼吸音、哭顫與語顫心：心尖搏動、心音、生理性雜音與雜音體格檢查的主要內容第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日7.腹部：外表、肝脾、腫塊、胃腸腸蠕動與腸音臍部肝脾的觸診與手法，正常肝脾界

體格檢查的主要內容第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日8.脊柱與四肢

O、X腿、手腳鐲征、杵狀指趾9.肛門與外生殖器肛門和外陰一定要查畸形體格檢查的主要內容第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日10.神經系統一般檢查：神志、表情、反應、語言發育、肌張力、肌力、頸抵抗、瞳孔、前囟原始反射（覓食、吸吮、握持、擁抱）感覺：淺感覺、深感覺植物神經：顱神經

體格檢查的主要內容第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日10.神經系統神經反射：淺反射