光圍手術期抗生素應用的隱患和對策第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例討論

患者女，54歲，體重66kg。患者因腋窩淋巴結腫大要求全麻下淋巴結摘除手術。日間手術,手術時間約1小時麻醉門診：神志清醒，心率82次/分，心律齊，血壓102/60mmHg，中等身材，氣道評估無異常，無任何實驗室異常發現。有COPD,吸煙史，時用沙丁胺醇有青霉素及頭孢菌素過敏病史，萬古霉素治療入手術間前給以萬古霉素1g/5minI.V第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期危急處理模擬系列三forLecturing圍手術期預防性抗菌藥物應用隱患&對策RED-MAN-SYNDROME第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日衛生部下發紅頭文件《醫院感染管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《藥品管理法》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》“要加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理”切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日25%-50%的抗生素用于預防性給藥麻醉醫生對于抗生素的特點、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚我們完全參與了圍術期的抗生素應用，然而沒有選擇權，且對于抗生素的使用很少監測

（AnesthAnalg,2006,102:1177-82)第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物預防應用問題過敏性休克發生率增加氣道高反應患者發生率增加喉痙攣支氣管痙攣嚴重氣道痙攣聲門緊閉頑固性低血壓發生率增加過敏性皮疹發生率增加神經肌肉阻滯發生率增加第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日手術前預防性使用抗菌藥物必要性降低外科切口感染的三個里程碑消毒滅菌技術的發展與應用外科手術技巧的改善圍術期抗菌藥物的預防性使用第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日手術前預防性使用抗菌藥物必要性手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的危險性=污染微生物的毒力和濃度×傷口損傷程度×異物的存在×對圍手術期抗菌藥物的耐藥性全身和局部免疫狀態×圍手術期抗菌藥物的使用第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日預防性使用抗菌藥物原則原則1在感染危險性高或感染后果嚴重時應用預防性應用抗生素的適應癥①Ⅱ類清潔—污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）②使用人工材料或人工裝置的手術③清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）④病人有感染高危險因素（糖尿病、營養不良、免疫低下、高齡）⑤Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日預防性使用抗菌藥物原則原則2在切皮前30-45分鐘或麻醉誘導期給予抗菌藥物，切皮時藥物在組織中達到高峰值1.給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。2.

應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度。3.

血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h,因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量。4.

一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發生細菌污染(如開放性創傷)時，可再用一次或數次到24h。5.手術中發現已存在細菌性感染，手術后應繼續用藥直至感染消除第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日預防用抗生素的選擇

①選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數病原菌、安全、價廉的藥物②頭孢菌素列為首選③心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢④消化道、呼吸道、生殖的手術—多數用二代頭孢，少數用三代頭孢⑤氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意⑥一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統手術）第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日預防性使用抗菌藥物原則原則3選擇合適的抗菌藥物

頭頸外科手術

頭孢唑啉或頭孢拉定

、

經口咽部粘膜切口的大手術

頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑

心臟手術

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

神經外科手術

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松

血管外科手術

頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房腹外疝手術，

頭孢唑啉或頭孢拉定

應用植入物或假體的手術

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(用螺釘、鋼板、關節置換

)

頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛．

胸外科手術(食管、肺)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術

頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術

頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結、直腸手術

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

泌尿外科手術

頭孢呋辛；環丙沙星

婦產科手術

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

病人對青霉素過敏可用克林霉素。氨基糖苷類抗生素因其價廉易得，基層醫院應用。萬古霉素，喹諾酮類一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗及MRSA所致感染。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日頭孢唑啉

作用與用途

為半合成第一代頭孢菌素。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的作用強，抗菌譜廣。臨床主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系、膽囊炎、肝膿腫、心內膜炎、敗血癥及軟組織及耳部感染等。

劑量與用法靜注，成人，0.5g/次，2-4次/日；兒童，每日20mg-100mg/kg，分2-4次。

副作用

與青霉素有交叉過敏反應。注意事項1不可和氨基甙類抗生素混合同時注射，以免降效。2肝腎功能不全者慎用。3對青霉素過敏的病人慎用。4供肌注用的粉針劑內含利多卡因。靜脈第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日頭孢拉定

化學名：(6R，7R)-7[(R)-2-氨基-2-(1，4-環己烯基)乙酰氨基]-3-甲基-8-氧代-5-硫雜-1-氮雜雙環[4、2、0]辛-2-烯-2-羧酸為第一代頭孢菌素，對革蘭陽性球菌、厭氧革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的作用具良好抗菌作用。適應癥適用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染等。不良反應胃腸道反應較為常見。藥疹及靜脈炎注意事項對頭孢菌素及有青霉過敏者素禁用本品。本品主要經腎排出，腎功能減退者須減少劑量或延長給藥間期。應用本品的患者以硫酸銅法測定尿糖時可出現假陽性反應。用法用量靜脈滴注、靜脈注射，成人，一次，每6小時1次，一日最高劑量為8g。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日頭孢呋辛鈉化學名（6R，7R）-7-[2-（2呋喃基）乙醛酰胺-1]-3（羥甲基）-8-氧-5-硫雜-1-氮雜雙環

為第二代頭孢菌素類藥物

適應癥呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染等。尤其適用于不宜用青霉素治療者。腹部骨盆及矯形外科手術；心臟、肺部、食管及血管手術；全關節置換手術中預防感染。預防手術感染：術前小時靜脈注射該品1.5g，靜脈注射：0.25g至少用2.0ml滅菌注射用水溶解、0.75g至少用6.0ml滅菌注射用水溶解，1.5g至少用12.0ml滅菌注射用水溶解，搖勻后再緩慢靜脈注射，也可加入靜脈輸注管內滴注相互作用該品與下列藥物有配伍禁忌：慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、鹽酸金霉素、鹽酸四環素、鹽酸土霉素、粘菌素甲磺酸鈉、硫酸多粘菌素B、葡萄糖酸紅霉素、乳糖酸紅霉素、林可霉素、磺胺異惡唑、氨茶堿、可溶性巴比妥類、氯化鈣、葡庚糖酸鈣、鹽酸苯海拉明和其他抗組胺藥、利多卡因、去甲腎上腺素、間羥胺、哌甲酯、琥珀膽堿等。偶亦可能與下列藥物發生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氫化可的松、苯妥英鈉、丙氯拉嗪、水解蛋白。該品不能以碳酸氫鈉溶液溶解。該品不可與其他抗菌藥物在同一注射容器中給藥。該品與強利尿藥合用可引起腎毒性。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日頭孢替安慎重用藥：本人或父母兄弟有易引起支氣管哮喘、皮疹、蕁麻疹等變態反應性疾病體質者。

藥物相互作用

與本品類似的化合物（別種頭孢類抗生素）與速尿等利尿藥并用可增強腎毒性，因而本品與速尿等利尿藥并用時應注意腎功能第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日頭孢西丁頭孢西丁鈉與速尿等強利尿劑合用時，可增加腎毒性頭孢西丁鈉與阿米卡星、氨曲南、紅霉素、非格司亭、慶大霉素、氫化可的松、卡那霉素、甲硝唑、新霉素、奈替米星、去甲腎上腺素等藥物屬配伍禁忌。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日頭孢曲松鈉

商品名：羅氏芬Rocephin【適應癥】對羅氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：膿毒血癥，腦膜炎，腹部感染(腹膜炎、膽道及胃腸道感染)，骨、關節、軟組織、皮膚及傷口感染，腎臟及泌尿道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系統感染，包括淋病，術前預防感染。

【用法用量】靜脈注射：羅氏芬1克溶于10毫升中用于靜脈注射，注射時間不能少于2~4分鐘。

靜脈滴注：靜脈滴注時間至少要30分鐘，羅氏芬2克溶于40毫升以下其中一種無鈣靜脈注射液。

【不良反應】

全身性副作用：胃腸道不適

：血液學改變：皮膚反應：皮疹，過敏性皮炎，瘙癢，蕁麻珍，水腫，多形性紅斑等。【禁忌】

已知對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。

【注意事項】

過敏性休克、偽膜性腸炎、頭孢曲松鈣鹽沉積。羅氏芬慎用于治療患有高膽紅素血癥的新生兒。羅氏芬不應用于可能發展為腦黃疸的新生兒(尤其是早產兒)。定期測定血象。

尿糖也可能出現假陽性結果。因此，在使用羅氏芬期間，應以酶法測定尿糖。

不相容性羅氏芬不能加入林格氏等含有鈣的溶液中使用。據論著報道，羅氏芬與氨苯喋啶、萬古霉素、氟康唑以及氨基糖甙類抗菌素具有不相容性。

穩定性配制之羅氏芬溶液，可在室溫下保持其理化穩定性6小時。或在+5℃條件下保持24小時。

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日羅氏芬可以肌肉注射，也可以靜脈推注，常規推注劑量每次2g，本例計量過大，推注速度？多數麻醉藥能夠導致組織胺釋放，故誘導麻醉后使用抗生素經常出現皮疹本例是否與過敏反應有關上海某醫院一患者因對頭孢類抗生素過敏死亡的病例我院還出現術中胸腔用羅氏芬灌洗出現休克的案例濫用抗菌藥物表現種種－舉例

1男性患者，55歲，因腦膠質瘤擬行手術，誘導麻醉后給予羅氏芬4g靜脈推注，數分鐘血壓下降、心律減慢，至心跳驟停。經胸外按壓心跳恢復。手術被迫中止。該患者推注羅氏芬過程中還出現皮膚蕁麻疹。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日鹽酸克林霉素注射液

為林可霉素的衍生物。對革蘭陽性菌及革蘭陰性厭氧菌有良好抗菌活性，作用機制是抑制細菌細胞的蛋白質合成。適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌所致感染，如吸入性肺炎、膿胸、肺膿腫、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及敗血癥等。靜脈給藥速度不宜過快，600mg的本品應加入不少于100ml的輸液中，至少滴注20分鐘。1小時內輸入的藥量不能超過1200mg。【不良反應】

1．胃腸道反應2．血液系統：偶可發生白細胞減少、中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多和血小板減少等；罕見再生障礙性貧血。3．過敏反應：可見皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和血清病反應等，4．肝、腎功能異常，如血清氨基轉移酶升高、黃疸等。

5.靜脈滴注可能引起靜脈炎；注意事項

1．本品可增強吸入性麻醉藥的神經肌肉阻斷現象，導致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），以抗膽堿酯酶藥物或鈣鹽治療可望有效。2．本品具神經肌肉阻斷作用，可增強神經肌肉阻斷藥的作用，兩者應避免合用。本品與抗肌無力藥合用時將導致后者對骨骼肌的效果減弱，為控制重癥肌無力的癥狀，在合用時抗肌無力藥的劑量應予調整。3．氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換本品，或阻抑本品與細菌核糖體50S亞基的結合，體外試驗顯示本品與紅霉素具拮抗作用，故本品不宜與氯霉素或紅霉素合用。4．與阿片類鎮痛藥合用時，本品的呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可因相加而有導致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能，故必須對病人進行密切觀察或監護。5.本品不宜加入組份復雜的輸液中，以免發生配伍禁忌。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日衛生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知靜脈滴注前應先將藥物用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，600mg本藥物應加入100ml～200ml的輸液中，滴速宜緩慢，至少輸注30至50分鐘。一小時內滴注的藥量不宜超過1200mg克林霉素可增強神經肌肉阻滯劑的作用，兩者應避免合用；不宜加入組成復雜的輸液中，以免發生配伍禁忌第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

該患者藥物使用劑量小于正常健康人耐受臨床試驗最大劑量（2.4g），排除中毒；患者過去曾經使用過林可霉素2.4g，靜脈滴注,未見異常，排除單純過敏反應所致。通過標準化輸液泵給藥試驗發現，該藥的可能致死輸注速度為20.04mg／min，而該患者的給藥速度是致死速度的3倍！提示患者死因與滴速過快有密切關系。濫用抗菌藥物表現種種－舉例

1女性患者，靜脈滴注林可霉素1.8g/250ml，0.5小時內滴注完畢，滴注結束時猝死，其滴速是每分鐘59.76mg。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日萬古霉素

由一種鏈霉菌產生的、結構復雜的糖肽類抗生素，專一地抑制肽聚糖的生物合成。適應癥主要用于葡萄球菌、芽胞桿菌等所致的感染，用量用法靜滴：成人1日2g，分成2-4次給予；兒童1日量為每千克體重40mg，分次給予。一般將1次量的藥物先用10ml溶解，再加入到適量等滲鹽水輸液中，靜滴持續時間不少于1小時。注意事項通常不作為一線藥物應用。作為第三線藥物，在常用藥物無效或不能應用時應用。.輸入速度過快，可產生紅斑樣或蕁麻疹樣反應，皮膚發紅（稱為紅人綜合征），尤以軀干上部為甚。應適當控制藥液濃度和滴注速度。可引起口麻、刺痛感、皮膚瘙癢、過敏性休克反應等。.可致嚴重的耳中毒和腎中毒。.與許多藥物，如甾體激素等，可產生沉淀反應。含藥品的輸液中不得添加其他藥物。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗生素在圍術期應用的不良反應過敏反應（圍術期間最常見的副作用之一）神經肌肉阻滯與其他藥物的相互作用特異性反應毒性反應第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期抗生素過敏反應發生率：1：10000-1:20000，在麻醉狀態下病人過敏的發生率時增高的一項研究發現：2年約7萬例麻醉病人，通過檢測在麻醉過程中發生過敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進行皮試確診，發現麻醉發生過敏的發生率達到1:4667-1:3080其結論提示：麻醉中病人出現Ig-E介導的過敏反應的概率增加50%嚴重過敏反應占麻醉相關死亡率的3%麻醉過程中引起過敏反應的藥物分別為肌松藥、乳膠以及抗生素青霉素和頭孢菌素占圍手術期抗生素所致嚴重過敏反應的70%以上ActaAnaeathesiolScand,2008Feb;52(2):175-81..第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期過敏反應發病機理IgE介導的抗原作用于機體的肥大細胞及嗜堿性粒細胞細胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導致體循環血管的擴張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現起病迅速，接觸致敏原后數秒至數分鐘內癥狀過敏癥狀出現得越早，病情越嚴重呼吸道阻塞癥狀：喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫所引起臨床表現：胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難循環衰竭癥狀：周圍血管擴張導致有效循環血量不足表現為:面色蒼白、冷汗、紫紺、脈細弱、血壓下降等中樞神經系統癥狀：因腦組織缺氧所致表現為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、煩躁不安、意識喪失、抽搐或大小便失禁等其它過敏反應蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發熱等第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日分級癥狀第一級皮膚黏膜的癥狀：水腫，蕁麻疹（伴有或不伴有血管性水腫）第二級中度多臟器癥狀：皮膚黏膜癥狀，低血壓，心動過速，呼吸困難，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第三級危及生命的單個或多個臟器的癥狀：循環衰竭，心動過速，心動過緩，心律失常，支氣管痙攣，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第四級心臟停博Lancet,1977,1:466-9第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍術期過敏反應的處理原則立即停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術使患者平臥，評估呼吸、血壓、心率及意識,立即注射腎上腺素，擴容，液體可選擇低分子右旋糖苷500ml、林格氏液等，抬高下肢；

確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應立即插管，使用100%的純氧通氣；氣管內插管需要比正常的導管直徑小1倍以上的導管，以免造成狹窄氣道的損傷發生心搏驟停，心臟按壓：血壓過低（iBP測定的sBP在30-40mmHg），動脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動脈搏動不明顯等心跳無效立即行心肺復蘇根據醫囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注抗組胺藥物：H1受體阻斷劑:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁對腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長β阻滯劑的代謝，可能會延長使用β阻滯劑病人的過敏狀態，應使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應9.解除支氣管明顯痙攣氨茶堿加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。10.糾正酸中毒、血管活性藥物及對癥處理多巴胺10-20μg/kg-1.min-1第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日A-Assessment:評估

呼吸評估：SPO2、呼末CO2、氣道壓力、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。循環評估：血壓、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循環及量。皮膚評估：皮膚潮紅、耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現點、斑、片狀皮丘疹或迅速溶合或血管神經性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。少數病人可能沒有皮膚表現中樞神經及其它系統評估：消化系統胃腸粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、脹，嘔吐、腹瀉等。中樞神經系統因缺氧、呼吸困難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識喪失等。還可發生抽搐、肢體強直、大小便失禁等。血液系統可出現彌漫性血管內凝血，血漿外滲后血液濃縮等。

快速病情評估：第一，要判斷患者是否有或可疑有過敏原；第二，判斷患者是否為急性有呼吸道阻塞癥狀（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴)，第三，判斷患者是否出現血壓降低及有低血容量癥狀(如頭暈、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、口唇紫紺)。第四，判斷患者是否出現有皮膚/粘膜組織癥狀（風團、全身瘙癢），第五，還要判斷患者是否存在意識障礙，輕度過敏性休克患者可有意識模糊表現，重者則出現昏迷或有胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)；第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日A-Airway：氣道非麻醉病人，如發生喉鳴、呼吸道水腫，應立即氣管插管。100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6～8次/min，觀察氣道壓力。氣道痙攣時，首選沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇特點：

應用廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效，30-60min達到最大作用，持續3-4h少有β1受體興奮心血管反應氣管插管時，經氣管導管給藥大部分藥物沉積在氣管內壁，到達氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日A-Adrenaline

腎上腺素興奮心肌，增強心肌收縮力擴張支氣管平滑肌增加回心血量，升高血壓抑制炎性介質的釋放共識：過敏病人首選腎上腺素腎上腺素[劑量與用法]:

1心跳驟停將0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時配合心臟按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。

2支氣管哮喘10μg/kg注射(0.25-0.5mg)，必要時可反復注射。