偏癱上肢運動功能訓練第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱運動功能恢復本質的認識中樞性癱瘓的康復過程是運動模式的質變過程。在康復過程中正確地判斷患者運動模式所處的不同階段，對異常的運動模式予以抑制，對喪失了的正常運動模式進行誘發訓練，是偏癱運動功能能否較好恢復的關鍵。錯誤的將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，用肌力的大小來評價恢復的好壞，鼓勵患者單純進行提高肌力的訓練，會使訓練陷入盲目性，將運動功能的恢復導入誤區。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱后的恢復過程

Brunnstrom在總結了腦卒中患者運動障礙的規律，提出了著名的Brunnstrom圓弧。痙攣弛緩

聯帶運動部分分離運動

正常分離運動出現第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日Brunnstrom的六階段恢復理論弛緩Ⅰ痙攣Ⅱ聯帶運動階段Ⅲ部分分離運動階段Ⅳ分離運動階段Ⅴ正常Ⅵ第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日弛緩階段特點（Ⅰ）肢體失去控制能力，隨意運動消失肌張力低下腱反射減弱或消失*因為不能維持抗重力體位，容易導致患者出現肩關節半脫位。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日痙攣階段的特點（Ⅱ）腱反射亢進肌張力增高聯合反應出現*上肢聯合反應檢查方法：體位：患者取仰臥位，患側上肢肩關節外展、外旋，肘關節屈曲，患手摸同側耳朵，健側上肢肩關節外展，肘關節屈曲，前臂旋前，掌心向前。測試：治療師一手握住患者健側腕關節，用力下壓（健側），讓患者伸肘進行等長收縮，治療師用另外一手觸摸患側胸大肌，如出現收縮即為上肢出現聯合反應。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日聯帶運動階段特點（上肢）（Ⅲ）此階段是患者出現隨意運動的初期階段，因動作是由患者意志所引起的，所以稱為隨意性動作。隨意性動作是按照一種固定的運動模式進行的，所以也稱為半隨意運動。這種動作模式限制著上、下肢動作的多種組合，影響患者的日常活動。第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日聯帶運動階段特點（上肢）

屈肌聯帶運動伸肌聯帶運動肩胛帶上抬、后撤前突肩關節

屈曲、外展、外旋

伸展、內收、內旋肘關節屈曲伸展前臂旋后旋前腕關節掌屈背伸手指屈曲伸展第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日部分分離運動階段特點（上肢）（Ⅳ）肩關節伸展肘關節屈曲，手摸脊柱（距離脊柱小于5cm）。肩關節屈曲時，肘關節伸展（肩屈曲不得小于60度，肩關節內收，外展不得大于±10度，肘關節屈曲不得大于20度）。肘關節屈曲，前臂旋前（前臂不得離開軀干，肘關節屈曲90度±10度范圍之內，旋前大于50度）。第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日部分分離運動階段特點（上肢）上肢逐漸擺脫聯帶運動固定模式的控制，出現了新的運動組合，這是運動功能改善的標志。當患者能完成上述三種動作中的第一項，就證明其功能已經進入部分分離運動階段。此時訓練方案的設計應以圍繞著如何誘發出更復雜的分離運動模式和多種運動模式組合的選擇性運動為原則。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日分離運動階段（上肢）（Ⅴ）肘關節伸展，肩關節外展（肘關節屈曲小于20度，肩關節外展大于60度）。肘關節伸展，上肢上舉（肘關節屈曲下于20度，肩關節屈曲大于130度）。肘關節伸展，肩關節屈曲，前臂旋前（肘關節屈曲小于20度，肩關節屈曲大于60度，旋前大于50度）。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日正常階段特點（上肢）（Ⅵ）上肢運動功能接近正常水平，其中主要指運動的速度和協調性。*評價上肢運動速度的方法：

患者肘關節屈曲，手與耳同高，以最快速度伸展肘關節，上舉上肢，反復10次。然后與健側對比，所需時間要求在健側的1.5倍以下（先做健側）第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱異常運動模式原因

及對患者ADL的影響痙攣聯合反應代償動作上肢聯帶運動緊張性迷路反射感覺障礙對稱性緊張性頸反射非對稱性緊張性頸反射抓握反射平衡反射第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日（一）偏癱后的痙攣模式

肢體的痙攣模式上肢－屈曲痙攣為主。肩胛帶－上抬,后撤。

肘關節－屈曲。

前臂－旋后。

腕關節－掌屈。

手指－屈曲。

第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日痙攣實際上痙攣是可逆轉的運動特征，是異常活動強化的結果。Bobath用以下六點組成控制痙攣的基礎訓練：（1）抗痙攣肢位的應用（2）患側負重（3）軀干旋轉（4）患側上肢伸展（5）肩向前伸（6）正確的訓練方案第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）聯合反應1921年Riddoch和Buzzard以及1970年的Brunnstrom曾為偏癱患者中常見的聯合反應下定義：因隨意性的用力或反射刺激，當身體某部分活動時出現與運動無關部分或身體更大范圍的活動或呈姿勢被固定的異常變化。Walshe曾指出：聯合反應破壞了隨意控制，是一種從抑制中被解放的姿勢反應。聯合反應是在肢體喪失運動功能時引起的，是不能通過意志控制而改變的。第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日聯合反應對偏癱患者的影響造成患者上肢、下肢痙攣加重，肢體被強制在固定的肢位上難以完成功能上需要的動作。如穿鞋時踝關節跖曲、內翻、下肢伸展導致動作不能完成。如果上肢經常處于屈曲位，會導致關節攣縮，影響上肢功能改善。影響上肢、下肢的平衡反應，造成全身平衡功能障礙。加重痙攣，影響運動功能改善。第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）代償動作代償是通過另一部分較大的活動來抗衡缺損的異常狀態。偏癱患者由于一側肢體功能的喪失和低下，利用健側的隨意運動來實現功能性目標從而形成代償。代償可導致比最初損傷更大的功能喪失，因此在偏癱患者的康復治療中，要注意預防代償動作的出現，盡可能最大程度的利用正常運動模式進行訓練。第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日代償動作對偏癱患者的

運動功能影響動作不對稱重心轉移至健側重心轉移能力降低穩定性降低出現身體中線向健側便移的異常感覺平衡反應受到抑制運動功能進一步降低第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（四）上肢聯帶運動是一種病理性的異常運動模式。兩種類型：上肢屈肌聯帶運動、上肢伸肌聯帶運動對運動功能的影響：（1）由于上肢屈肌聯帶運動的影響，肩關節屈曲時伴隨著外展、外旋、所以手摸頭部有困難，造成上肢不能完成梳頭、洗臉、刷牙等動作。（2）由于肩關節屈曲伴隨肘關節的屈曲和前臂的旋后，因此不能完成各個方位的取物。（3）當上肢伸展時，由于受到伸肌聯帶運動束縛，肘關節不能完成屈曲動作，所以穿褲子、洗澡、上廁所等需要肩關節伸展、肘關節屈曲的動作都不能做。（4）上肢屈肌聯帶運動造成腕關節的掌屈和手指屈曲，所以取物功能喪失。第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日（五）緊張性迷路反射是患者頭在空間位置變化引起，是腦干水平的反射。出生后4個月以前是陽性反應為正常，4個月后應隨神經反射發育的進展而被抑制。臨床特征：

仰臥位——全身伸肌張力增高，頭后仰，脊柱伸展，肩關節后撤，四肢伸展。

俯臥位——全身屈肌張力增高，如患者有嚴重的伸肌痙攣，則屈肌張力不高，常以伸肌緊張程度減弱的方式表現出來。第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日緊張性迷路反射

對偏癱患者的影響長時間使用輪椅，軀干屈曲，看周圍事物不得不將頭抬起，頸部伸直導致下肢肌張力增高，髖關節伸展，臀部向前滑動，膝關節伸展，腳從踏板滑落，造成左右不對稱的半臥位姿勢。進行翻身動作時，由于頸部伸展，導致伸肌張力增高，一側下肢不能完成前傾動作，難以完成翻身動作。站立時，頭向后伸，下肢伸肌張力增高，肩和軀干后伸，膝關節過伸展不能屈曲，加之踝關節跖屈內翻，造成異常的運動模式。步行時，同樣因伸肌張力的影響，下肢屈曲困難，患者向前邁步困難。第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日（六）對稱性緊張性頸反射是腦干水平的反射，通過頸部肌肉和關節的屈曲而引起的。該反射在出生6個月以后消失。頸部伸展時——上肢肌張力增高，下肢屈肌張力增高。頸部屈曲時——下肢肌張力增高，上肢屈肌張力增高。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日對稱性緊張性頸反射

對偏癱患者的影響臥床取半臥位，頭和軀干下面枕頭過高或輪椅坐位呈屈曲位，則患者下肢伸肌、上肢屈肌張力增加。患者從仰臥位坐起，由于抬頭動作而導致下肢肌張力增高，動作難以完成。步行時患者低頭看地面，造成下肢肌張力增高，患側支撐相，膝關節出現過伸，在擺動相髖、膝關節不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，聯合反應又通過頭的位置得到強化。患者從床轉移到輪椅，由于抬頭，上肢伸展支撐床面，造成患側下肢屈肌張力增高，膝關節屈曲，足不能著地，使患側不能負重。第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日（七）非對稱性緊張性頸反射是腦干水平的反射，通過頸部肌肉和關節的牽張而引起的。當頭部旋轉時，面部朝向的一側，上、下肢伸肌張力增高；頭后部朝向的一側，上、下肢屈肌張力增高。正常發育時，該反射應在出生6個月以后消失，偏癱患者因與對稱性緊張性頸反射同樣的原因（神經失抑制）而被釋放出來。第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

非對稱性緊張性頸反射

對偏癱患者的影響患者上肢伸展時，用力將臉轉向患側。如果不將臉轉向患側，肘關節就不能伸展。上肢屈肌痙攣者，但當臉轉向患側時，肘關節不能完成屈曲動作。當進行吃飯、洗臉、梳頭時上肢屈曲，面部必須向健側轉動，而影響日常活動。下肢肌張力低下者，在輔助下站立時往往臉朝向患側，使下肢的伸展得到強化，這種姿勢會影響正常的平衡反應。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日（八）抓握反射是由于手掌和手指掌側的觸覺、本體感覺受到刺激而引起手指屈曲、內收的抓握動作。正常嬰兒出生時出現，隨著隨意抓握動作的發育而消失。偏癱患者由于原始反射失抑制狀態而被釋放。第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日抓握反射對偏癱患者的影響患者手中無論放何物，都會引起肘關節、腕關節和手指的屈肌張力增高。對于手指屈曲痙攣的患者，治療師往往為其設計矯形器或將毛巾卷讓其抓在手中，以固定手指于伸展為，反而加重痙攣。早期：治療師為讓患者練習抓握動作，設計抓網球或帶刺激的橡膠圈，反而影響手的伸展功能。痙攣期：訓練中為了利用自我輔助的方法，雙手交叉，易引起抓握反射，難以完成動作。部分患者已經掌握手指隨意伸展的運動共能，但要將手中物品放開時則顯得困難。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日（九）平衡障礙腦皮質水平的反應對偏癱患者的影響：（1）坐位平衡正常者，身體重心發生變化將會出現頭部、胸部向重心偏移的對側調整，同時出現上下肢的伸展，外展，以維持坐位姿勢，但偏癱患者不能獨立維持坐位。（2）立位時出現相應方向的邁步。（3）由于害怕跌倒，全身痙攣加重。（4）容易忽略平衡的重要性，導致外傷。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（十）感覺障礙分為軀體感覺障礙和內障感覺障礙，其中軀體感覺障礙對偏癱患者的運動功能影響較大。

患手不能判斷所持物體的形狀、溫度等，影響生活。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱急性期的上肢

運動功能康復訓練（1）良肢位的設計（2）肩關節的被動關節活動度維持訓練（3）手關節的被動關節活動度維持訓練第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日良肢位的設計仰臥位：患側肩關節下方墊一枕頭，使肩胛骨向前突；上肢肘關節伸展，置于枕頭上，腕關節背伸，手指伸展。患側臥位：患側肩胛帶向前伸，肩關節屈曲，肘關節伸展，前臂旋后，腕關節背伸，手指伸展。健側臥位：患側上肢向前方伸出，肩關節屈曲約90度，下面用枕頭支持，健側上肢可以自由擺放。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩關節被動關節活動度

維持訓練目的：預防肩關節攣縮、肩周炎、肩手綜合征、肩關節半脫位等合并癥的發生。方法：（1）弛緩期活動度范圍控制在正常50%。（2）活動前充分活動肩胛胸廓關節。（3）做肩肱關節屈曲、外展運動時，一手扶上肢、另一手扶持肩胛骨，按肩肱關節與肩胛胸廓關節2：1的運動比例配合向前上方運動，在肩關節運動過程中要將肱骨頭向關節窩內按壓，預防肩關節半脫位。（3）進行肩關節內、外旋運動時，一手固定肱骨近端，一手固定腕關節在90度范圍內活動。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日手關節的被動關節活動度

維持訓練目的：預防掌指關節伸展位的攣縮。預防腕關節與指指關節屈曲攣縮。預防拇指關節攣縮，促進拇指運動功能。方法：（1）全關節活動范圍運動。（2）腕關節的背伸運動，一手固定腕關節，一手扶持手掌部。（3）拇指運動要充分。（4）掌指關節被動訓練，一手固定腕關節，一手進行第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日上肢功能訓練法肩胛帶控制訓練抑制上肢痙攣訓練上肢分離運動誘發訓練磨砂板訓練手指屈曲痙攣抑制法第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛帶控制訓練肩胛骨運動訓練肩胛骨負重訓練關節壓縮訓練肩胛帶抗阻力訓練第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛骨運動訓練目的：（1）提高肩胛胸廓關節運動功能（2）矯正肩胛骨后撤、下沉的異常姿勢（3）緩解上肢痙攣方法：（1）肩胛胸廓關節被動運動（2）健手搭患肩，肩關節向鼻子方向移動。（3）伸肘伸腕支撐，進行上下移動。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛骨負重訓練目的：（1）提高肩胛骨控制能力（2）緩解上肢的痙攣方法：（1）伸肘、伸腕支撐，前后重心移動。（2）后支撐訓練（3）膝手位支撐訓練第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日關節壓縮訓練目的：（1）提高患側肢體負重能力（2）改善本體感覺障礙方法：（1）俯臥位，屈肘支撐，抬頭（2）自我伸肘伸腕支撐加壓訓練第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛帶抗阻力訓練目的：（1）提高肩胛骨周圍的肌肉力量控制（2）抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉（3）改善肩關節半脫位方法：（1）肩關節屈曲抗阻訓練（2）肩關節外展抗阻訓練第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）抑制上肢痙攣訓練法抑制痙攣模式的被動運動上肢聯帶運動抑制訓練滾筒訓練上肢近端控制訓練木釘板訓練第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日抑制痙攣模式的被動運動目的：（1）抑制上肢屈肌痙攣（2）被動運動上肢近端，改善運動功能方法：（1）仰臥位，肩關節上舉運動訓練（2）仰臥位，肩關節外展運動訓練（3）肩關節屈曲運動訓練（4）立位上肢上舉訓練第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日上肢聯帶運動抑制訓練目的：（1）誘發上肢運動（2）緩解上肢痙攣方法：（1）仰臥位、屈肩、屈肘控制訓練。（2）臥位，屈肩。伸肘控制訓練第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日滾筒訓練目的：（1）抑制患側上肢屈肌痙攣（2）誘導患側上肢出現分離運動方法：

肩關節屈曲—肘伸展—前臂旋后—腕關節背伸第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日上肢近端控制訓練目的：（1）活動近端，抑制上肢屈肌痙攣（2）訓練前臂主動旋后功能（3）為患者掌握切東西、持杯等日常動作打基礎。方法：伸肘握棒放置在治療師腿上，誘導脊柱屈曲第四十