室顫除顫治療與

BeneHeartD6的臨床應(yīng)用

北京大學(xué)人民醫(yī)院張萍第一局部

心臟除顫器開展史

1775年人們認(rèn)識(shí)到電流可使小鳥致死1849年在動(dòng)物心臟中重復(fù)了上述現(xiàn)象1900年發(fā)現(xiàn)電流可使狗發(fā)生室顫20世紀(jì)20年代，隨著工業(yè)革命的開展，更多的人被電擊死亡心臟除顫器開展史心臟除顫器開展史1947年，Beck創(chuàng)造了體外交流除顫技術(shù)，成功地挽救了1名14歲男孩的生命除顫器的參數(shù)：*電壓:220V*電流：1－3A*放電反響時(shí)間：250ms或500ms1957年，Zoll創(chuàng)用了胸外除顫1960年，Lown創(chuàng)用直流電體外除顫方法，大大提高了除顫成功率和平安性 有人將他所應(yīng)用的除顫波稱為“Lown波形〞心臟除顫器開展史

1963年冠心病人專用的除顫器問世－IX63.特點(diǎn)：*電壓:220V或440V或660V*電流:1或3安培*定時(shí):固定在200ms應(yīng)用建議：*220V用于兒童*440V用于成人*660V用于少見的高阻抗病人*體內(nèi)和體外的輸出一致.

心臟除顫器開展史1964年Simonsen&Weel又開展了DX64除顫器：體內(nèi)0-75J(0-300V)體外50-400J(2500-7000V)心臟除顫器開展史心臟除顫器開展史1973年第一臺(tái)急救車除顫器問世1976年開胸下心外膜直視除顫的電極板被臨床應(yīng)用心臟除顫器開展史1978年，院外便攜式除顫器除顫器的電極板改進(jìn)，能夠檢測(cè)性充放電，快速充電，放電后記錄1982年P(guān)aulZoll

醫(yī)生研制的除顫器體外起搏獲得專利心臟除顫器開展史1989年，除顫器內(nèi)增加了微處理器，能夠?qū)π穆墒С＿M(jìn)行判別，并報(bào)警，這種功能被稱作“半自動(dòng)〞功能1999年以后FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用體外自動(dòng)除顫器心臟除顫器開展史ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者M(jìn)irowski的開拓性工作永遠(yuǎn)被世人思念。Dr.MichelMirowski1924-1990

心臟除顫器開展史47年交流電60年直流電80S便攜式90S半自動(dòng)99年FDA---全自動(dòng)體外除顫儀〔AED〕00年進(jìn)入中國(guó)05年體外監(jiān)護(hù)、起搏、自動(dòng)除顫儀〔CRM〕比ICD滯后20年

第二局部

心性猝死與除顫1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病一、猝死嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命1、猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)猝死：各種原因引發(fā)的急性病癥出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)的死亡。心性猝死占總死亡的15%－20%，嚴(yán)重威脅著人類的生命平安引起死亡的疾病分布心性猝死與除顫2、心性猝死是人類猝死的主要原因Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果說(shuō)明：猝死中75%為心性猝死。說(shuō)明心性猝死是人類生命的直接殺手。心性猝死患者中國(guó)每年160萬(wàn)！心性猝死與除顫AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.3、心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死心性猝死與除顫生存鏈早期到達(dá)早期CPR早期除顫早期進(jìn)一步措施在這條鏈上早期除顫是最薄弱的環(huán)節(jié)心性猝死與除顫

1020304050607080901000123456789%

生存率時(shí)間(分鐘)每延遲1分鐘生存率下降7-10%*Non-linear復(fù)蘇成功率與時(shí)間的關(guān)系心性猝死與除顫當(dāng)SCA發(fā)生時(shí)...國(guó)際治療標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi):<3min院外:<5minPlease-someone!-bringadefibrillator!ERC/AHA推薦除顫時(shí)間心性猝死與除顫第三局部

心室顫抖的電除顫用較強(qiáng)的脈沖電流通過(guò)心臟來(lái)消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電擊除顫或電復(fù)律術(shù)。概述

體內(nèi)經(jīng)靜脈植入ICD手動(dòng)〔充電、放電均手動(dòng)〕

體外半自動(dòng)〔充電自動(dòng)放電手動(dòng)〕

全自動(dòng)AED(充電自動(dòng)放電自動(dòng))〔按電極位置〕除顫器種類

除顫電極位置電極板的放置理想的電極放置位置是使電流通過(guò)心室正確的電極位置不正確的電極位置

除顫電極位置除顫模式：非同步除顫能量：?jiǎn)雾?xiàng)波：300-360J雙相波：150-200J單相波雙相波除顫波形的選擇脈沖寬度、波形脈寬：6－10ms阻抗50歐姆，能量200J時(shí)，脈寬為8ms波形：雙相波

正相波負(fù)相波如：3.5/3.2ms(最窄)除顫波形的選擇相位雙相波優(yōu)于單相波除顫波形的選擇第二相波作用1)去除未經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)的心肌室顫2)超劑量的第一相波造成的損傷，經(jīng)被第二相波局部逆轉(zhuǎn)除顫波形的選擇單相波形電除顫:首次電擊能量200J,第二次200~300J,第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)說(shuō)明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。除顫波形的選擇除顫波形的選擇除顫波形的選擇因此，目前所有的ICD均已采用二相波，三相波除顫正在研究中基礎(chǔ)單相雙相單相除顫波形的選擇除顫效果評(píng)價(jià)近來(lái)研究說(shuō)明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級(jí)生命支持措施前,監(jiān)測(cè)心律5秒鐘,可對(duì)除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù)監(jiān)測(cè)電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)那么的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。“除顫指征〞如重新出現(xiàn)室顫,3次除顫后,病人的循環(huán)體征仍未恢復(fù),復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施1分鐘的CPR,假設(shè)心律仍為室顫,那么再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然后再行1分鐘的CPR,并立即檢查循環(huán)體征,直至出現(xiàn)“無(wú)除顫指征〞信息或?qū)嵤└呒?jí)生命支持(ACLS)。不要在1組3次除顫過(guò)程中檢查循環(huán)情況,因?yàn)檫@會(huì)影響儀器的分析和電擊,快速連續(xù)電擊可局部降低胸部阻抗,提高除顫效果。除顫效果評(píng)價(jià)“潛伏〞室顫

對(duì)已經(jīng)停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無(wú)好處,然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對(duì)導(dǎo)聯(lián)那么僅有極微細(xì)的顫抖,稱為“潛伏〞室顫,可能會(huì)出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏,在2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。除顫效果評(píng)價(jià)盲目除顫

盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進(jìn)行除顫,目前已很少使用,這是由于自動(dòng)除顫器有自動(dòng)心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監(jiān)測(cè)做出判斷。除顫效果評(píng)價(jià)傳統(tǒng)院內(nèi)除顫反響時(shí)間除顫效果評(píng)價(jià)在監(jiān)護(hù)室發(fā)生心臟驟停的病人的存活率只有15%來(lái)自:MarkC.Thel,MD,etal,“心肺復(fù)蘇:對(duì)最近調(diào)查研究的歷史性回憶,〞美國(guó)心臟期刊137(1):39-48,1999除顫效果評(píng)價(jià)CRMCRM迅速除顫,，僅需21秒救活率達(dá)９６％除顫效果評(píng)價(jià)AEDs改善生存率

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%National

Average5%Boston,MA24%Seattle,WA29%Rochester,MN49%CasinoStudy53%除顫效果評(píng)價(jià)術(shù)后轉(zhuǎn)移患者時(shí)，可提供最平安的保證除顫效果評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究說(shuō)明：9個(gè)社區(qū)，190萬(wàn)人口，供警察和消防隊(duì)員應(yīng)用的AED268臺(tái)隨訪5年，結(jié)果說(shuō)明每年多挽救34人生命除顫效果評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)顯示靈敏度-正確鑒別可電擊事件

100%特異性-正確鑒別不可電擊事件

99.4%除顫效果評(píng)價(jià)BeneHeartD6型除顫監(jiān)護(hù)儀臨床研究

研究單位醫(yī)院/科室例數(shù)

1.朝陽(yáng)醫(yī)院CCU12.朝陽(yáng)醫(yī)院心導(dǎo)管室33.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室94.北京大學(xué)第一醫(yī)院25.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科手術(shù)室66.武漢協(xié)和醫(yī)院心外科手術(shù)室11合計(jì)32BeneHeartD6型除顫監(jiān)護(hù)儀臨床研究

年齡分布年齡（歲）例數(shù)1～718～16317～30530～6014>609共計(jì)32適應(yīng)癥分布適應(yīng)癥例數(shù)室顫22室速2房顫8共計(jì)32B