心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用CardiopulmonaryResuscitation〔CPR〕

andtheclinicalapplyingoftheDefibrillatorQ1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？Q1心臟驟停〔SuddenCardiacArress,SCA〕以及心臟性猝死SuddenCardiacDeath,SCD呼吸停止！“嘆息樣〞呼吸？心臟驟停心臟性猝死腦血流中斷存活10秒后意識(shí)喪失快速性室性心律失常：室顫——最常見(jiàn)緩慢性心律失常或心室停頓——其次無(wú)脈性室速——較少見(jiàn)無(wú)脈電活動(dòng)——較少見(jiàn)心律失常Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？希望永遠(yuǎn)不要有時(shí)機(jī)！預(yù)那么立，不預(yù)那么廢！Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠(yuǎn)？USA每年30-40萬(wàn)死于心臟驟停院外心臟驟停病例中75％-80％發(fā)生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的時(shí)機(jī)增加一倍China每年SCD高達(dá)54.4萬(wàn)，居世界第一男性SCD發(fā)生率高于女性70%的人因沒(méi)有得到急救而失去了生命CPR離我們多遠(yuǎn)？Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠(yuǎn)？

就在您的身邊！

而且隨時(shí)隨地！Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？關(guān)鍵：“早〞時(shí)間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒——意識(shí)喪失、突然倒地30秒——“阿斯綜合征〞發(fā)作60秒——自主呼吸逐漸停止3分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫6分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘——“腦死亡〞心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘〞時(shí)間就是生命——早心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始心肺復(fù)蘇的時(shí)間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡〞心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施——心肺復(fù)蘇成功率幾乎為0心臟性猝死的四個(gè)臨床經(jīng)過(guò)前驅(qū)期終末事件期心臟驟停生物學(xué)死亡心臟驟停心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大；尿道和肛門(mén)括約松弛，可出現(xiàn)大小便失禁〔Adams-StokesSyndrome，阿斯綜合癥〕生物學(xué)死亡從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時(shí)間長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間生物學(xué)死亡心臟驟停不可逆腦損害心肺復(fù)蘇繼發(fā)性感染低心排血量心律失常4～6min數(shù)分鐘Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？時(shí)間——時(shí)間就是生命！方法——方法就是生命！Q4-1：如何爭(zhēng)取時(shí)間？心臟驟停〔SCA〕的處理識(shí)別心臟驟停RecognizetheCardiacArress——快速！Quickly！呼救Callingtorescue——緊急！Urgently！心肺復(fù)蘇CPR——馬上！Atonce！肺如何快速識(shí)別心臟驟停？心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察患者對(duì)外界聲音和周?chē)h(huán)境的反響〔意識(shí)喪失〕、皮膚的顏色〔面色蒼白或青紫〕——突發(fā)意識(shí)喪失！觀察患者的呼吸運(yùn)動(dòng)——突發(fā)呼吸停止！立即觸診大動(dòng)脈和/或聽(tīng)診心臟——大動(dòng)脈(頸、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，特別是心音消失！心腦緊急呼救院外緊急呼救：CPR的同時(shí)，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——120！〔USA：911〕院內(nèi)緊急呼救，沉著冷靜！人員：醫(yī)-護(hù)搶救小組+臨時(shí)領(lǐng)導(dǎo)！藥物、器械和設(shè)備：急救包/箱/車(chē)、心電圖機(jī)/心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、負(fù)壓吸引瓶等即刻通知麻醉科：氣管插管！設(shè)法通知家屬：溝通病情+告病危營(yíng)造搶救氣氛：清場(chǎng)+溝通搶救情況！！！馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇〔CPR〕的根本概念針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施即CPR包括通過(guò)胸部按壓建立暫時(shí)的人工循環(huán)，通過(guò)電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進(jìn)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇〔CPR〕的分類(lèi)初級(jí)心肺復(fù)蘇(根底生命支持，BasicLifeSupport，BLS)：主要是指徒手實(shí)施CPR高級(jí)心肺復(fù)蘇(進(jìn)一步生命支持,AdvancedLifeSupport，ALS)：是指由專(zhuān)業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施Q4-2：如何優(yōu)化CPR？心肺復(fù)蘇CPR初級(jí)心肺復(fù)蘇(根底生命支持，BasicLifeSupport，BLS)高級(jí)心肺復(fù)蘇(進(jìn)一步生命支持,AdvancedLifeSupport，ALS)初級(jí)心肺復(fù)蘇——根底生命支持

BasicLifeSupport，BLS主要是指徒手實(shí)施CPR,包括ABCD4個(gè)步驟主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲暢通氣道〔Airway〕人工呼吸〔Breathing〕人工胸外按壓〔Compression,Circulation〕電除顫〔D,Defibrillation〕最初幾分鐘：人工呼吸的重要性不及胸外按壓，施救者應(yīng)確保有效的胸外按壓，并盡量減少中斷按壓。重點(diǎn)在于“用力壓，快速壓〞在較長(zhǎng)時(shí)間：胸外按壓和人工通氣同樣重要A

暢通氣道取出患者義齒！去除患者口腔和氣道內(nèi)的異物、嘔吐物！別提“窒息〞兩字！采用“仰頭—抬頦法〞開(kāi)放氣道B人工呼吸口對(duì)口呼吸快捷有效！CPR首選緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正常〞吸氣，再進(jìn)行第二次，通氣頻率應(yīng)為10～12bpm對(duì)大多數(shù)成人，10ml/kg潮氣量可提供足夠的氧合不要停胸外按壓口對(duì)鼻呼吸口對(duì)面罩呼吸氣管插管？C胸外按壓建立人工循環(huán)的主要方法！血流產(chǎn)生機(jī)理：主要基于胸泵和心泵機(jī)制準(zhǔn)備工作：盡量在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，不隨意搬動(dòng)；背部墊以硬板或在地上患者體位：水平位或頭低腳高位操作要點(diǎn)按壓部位：胸骨中下1/3交界處按壓姿勢(shì)：雙手掌重疊按壓；肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩背部的力量向下按壓。雙肩-雙手-胸骨垂直按壓深度：>5cm，壓放時(shí)間大致相等按壓頻率：>100次/分持續(xù)胸部按壓不停頓！單人操作：按壓通氣比30:2，連續(xù)5個(gè)〔約2分〕胸外按壓胸外按壓并發(fā)癥肋骨骨折、胸骨骨折心包積血或填塞氣胸、血胸肺挫傷、肝脾撕裂傷胃內(nèi)容物返流脂肪栓塞BLS效果的判斷從5個(gè)方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏假設(shè)瞳孔縮小有對(duì)光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，說(shuō)明CPR有效ALS是指由專(zhuān)業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等主要措施氣管插管建立通氣除顫復(fù)律

Defibrillation建立靜脈通路必要的藥物維持循環(huán)高級(jí)心肺復(fù)蘇——進(jìn)一步生命支持

AdvancedLifeSupport，ALS為何要除顫復(fù)律？心室顫抖是臨床上引起SCA最常見(jiàn)的心律失常，迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵短時(shí)間內(nèi)心室顫抖即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏及時(shí)和有效的胸外按壓和人工呼吸可局部維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律電除顫是終止VF最有效的方法如何除顫復(fù)律？拳擊除顫復(fù)律Thumpversion方法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次，局部患者可瞬即復(fù)律假設(shè)未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)拳擊存在風(fēng)險(xiǎn)：使室速惡化為室顫，所以不能用于室速且有脈搏的患者 電擊除顫復(fù)律ElectricDefibrillation電擊除顫復(fù)律的設(shè)備是什么？心臟除顫儀Automatedexternaldefibrillator，AED交流/直流？體外除顫器〔目前臨床應(yīng)用的主流〕/體內(nèi)除顫器〔開(kāi)胸、埋藏式〕電擊除顫復(fù)律單相波/雙相波?〔目前推薦使用雙相波除顫：能量較低，對(duì)心肌損傷較小、成功率較高〕除顫儀的要求要定期保養(yǎng)要定人定期充電備齊常用消耗品：耦合劑、電極、紗布、手套統(tǒng)一機(jī)型、統(tǒng)一型號(hào)培訓(xùn)：要定期開(kāi)展，且有針對(duì)性電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最正確時(shí)機(jī)是何時(shí)？每延遲1min，復(fù)蘇成功率就下降7%～10%心臟驟停1分鐘內(nèi)：存活率達(dá)90%；3min內(nèi)，70～80%恢復(fù)心跳；5min后50%左右；第7min約30%，9～11min后約10%；超過(guò)12min，那么只有2～5%推薦除顫時(shí)機(jī)——Asearlyaspossible！時(shí)間是成功的關(guān)鍵，越早越好！心跳驟停或室顫2min內(nèi)立即除顫，療效最正確〔在醫(yī)院或救護(hù)車(chē)內(nèi)，從發(fā)病至電除顫限在3分鐘內(nèi)〕電擊除顫復(fù)律除顫電極板放置的位置及本卷須知電極板的位置前后位：背部肩胛下區(qū)—胸骨左緣3～4肋間水平。特點(diǎn)：通過(guò)心臟電流較多，潛在并發(fā)癥減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用胸骨右緣2～3肋間〔心底部Sternal〕—左腋前線內(nèi)第5肋間〔心尖部Apex〕：更迅速便利，適用于緊急電擊除顫本卷須知兩塊電極板的距離不應(yīng)＜10cm，且保持枯燥電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，但禁用酒精電極板應(yīng)該緊貼皮膚并稍加壓，不能留有空隙保持電極板把手枯燥電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律采用同步/非同步模式？同步除顫：除顫時(shí)與R波同步，用于除室顫和室撲以外的所有快速性心律失常非同步除顫：用于室顫和室撲電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最正確能量是多少〔單相波〕？房顫：推薦100～200J房撲、陣發(fā)性室上速：首次電轉(zhuǎn)復(fù)50～100J室速：能量大小依賴(lài)于室速波形特征和心率快慢單形性VT：首次100J〔同步〕。假設(shè)未轉(zhuǎn)復(fù)，電擊能量逐步遞增〔即100、200、300、360J〕多形性VT：類(lèi)似于室顫，首次應(yīng)選擇200J〔非同步〕，假設(shè)未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最正確能量是多少？室顫單相波：20O，30O，360J雙相波：150，200J電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的次數(shù)推薦1次〔而非3次〕除顫方案3次無(wú)效提示預(yù)后不良繼續(xù)C、B外，腎上腺素l～2mgiv，隨之再除顫仍未成功，腎上腺素可每隔3～5min重復(fù)一次，中間可予除顫除顫前后中斷胸部按壓的時(shí)間要盡可能短電擊除顫復(fù)律除顫〔電擊〕成功的標(biāo)志電擊后5s內(nèi)室顫終止電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無(wú)電活動(dòng)電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗！電擊除顫復(fù)律ECG呈一直線，是否還需要除顫？

心電圖呈一直線說(shuō)明沒(méi)有心電活動(dòng)，更沒(méi)有顫波，除顫沒(méi)有意義！開(kāi)大增益，確定是否真正的心臟停搏？此時(shí)的上策：持續(xù)心臟按壓+腎上腺素+調(diào)整內(nèi)環(huán)境+心臟起搏電擊除顫復(fù)律早期電除顫的原那么是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救者攜帶什么？相關(guān)急救藥品動(dòng)脈鞘+臨時(shí)起搏電極電極+心電圖儀氣管插管套件除顫儀電擊除顫復(fù)律開(kāi)通什么靜脈通道？外周靜脈通道：首選肘前或頸外靜脈中心靜脈通道：可選頸內(nèi)、鎖骨下靜脈開(kāi)通靜脈通道開(kāi)通靜脈通道12345687兩種通道特點(diǎn)的比較外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，但建立該通道時(shí)無(wú)需中斷CPR，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，也可滿(mǎn)意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇首選建議：周?chē)o脈給藥后，再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)開(kāi)通靜脈通道常用藥物腎上腺素：為心臟復(fù)蘇的首選藥物，首選1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如無(wú)效q3～5min重復(fù)一次，如果總劑量到達(dá)3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重復(fù)，總量達(dá)500mg，隨后l0mg/kg·divgtt維持；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，然后可0.5mg/minivgtt持續(xù)，每日總量可達(dá)2g，根據(jù)需要可維持?jǐn)?shù)天。可作為復(fù)蘇首選的抗心律失常藥物異丙腎上腺素：適用于心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯等情況阿托品：適用于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮引起的心臟停搏及復(fù)蘇后出現(xiàn)的緩慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min藥物治療難治性室速、室顫，可試用靜脈?受體阻滯劑美托洛爾：5mgiv，總量15mg艾司洛爾：0.5mg/kgiv〔1min〕→50～300μg/miniv維持硫酸鎂：1～2giv，必要時(shí)高鉀血癥引起的難治性室顫的患者10%葡萄糖酸鈣5～20ml，2～4ml/min心臟驟停或復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者、高鉀血癥者：適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，復(fù)蘇過(guò)程中每15min重復(fù)1/2量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整藥物治療藥物治療緩慢性心律失常〔竇停、高度AVB〕靜脈通道未建立：氣管內(nèi)給腎上腺素(lmg，稀釋成1:10000溶液10ml)靜脈通道建立后阿托品： 1～2mgiv異丙腎上腺素： 15～20μg/minivgtt爭(zhēng)取盡早施行人工心臟起搏ArtificialCardiacPacing復(fù)蘇后處理——持續(xù)的生命支持PLS維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次SCA維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡腦復(fù)蘇：及早重視腦保護(hù)，防治腦水腫，如降溫、脫水等——CPR最后成功的關(guān)鍵及早重視全身器官保護(hù)，如防治急性腎衰竭和繼發(fā)感染重視原發(fā)病Takehomemessages……早期識(shí)別早期啟動(dòng)緊急救援早期CPR、正確CPR！人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫是CPR的三大核心技術(shù)早期除顫、正確除顫！早期ALS2021年心肺復(fù)蘇指南與2005年主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：〔1〕早期識(shí)別與呼叫；〔2〕早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；〔3〕早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；〔4〕有效的高級(jí)生命支持〔ALS〕；〔5〕完整的心臟驟停后處理。2．幾個(gè)數(shù)字的變化：〔1〕胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min〞〔2〕按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm〞〔3〕人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變〔4〕強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB〞即胸外按壓、氣道和呼吸〔5〕除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR〔6〕腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)〔PEA〕者常規(guī)使用阿托品

與2005主要變化〔7〕維持自主循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕的血氧飽和度在94%-98%〔8〕血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)防止低血糖〔9〕強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s3．整合修改了根本生命支持〔BLS〕和高級(jí)生命支持〔ACLS〕程序圖2021年AHA〔美國(guó)心臟學(xué)會(huì)〕的CPR和ECC〔心血管急救〕指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者〔不包括新生兒〕BLS中“ABC〞〔氣道，呼吸，胸外按壓〕的步驟更改為“CAB〞〔胸外按壓，氣道，呼吸〕。其重要性是減少開(kāi)始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦變化的理由如下：絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速〔VT〕患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。與2005主要變化按ABC順序，現(xiàn)場(chǎng)急救者開(kāi)放氣道、嘴對(duì)嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過(guò)改變順序，使胸外按壓開(kāi)始的更快，至胸外按壓第一組完成〔30次按壓約18秒即完成〕，因通氣延遲時(shí)間最少。缺乏50％的心臟驟停者能得到在場(chǎng)目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開(kāi)放氣道和人工呼吸對(duì)救援者開(kāi)始做最為困難。開(kāi)始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對(duì)不能或不愿予人工通氣者至少會(huì)實(shí)施胸外按壓。這對(duì)大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨(dú)的急救者看到有人突然倒地，他意識(shí)到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實(shí)，該人無(wú)反響，無(wú)呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS〔救援醫(yī)療效勞〕系統(tǒng)，獲取和使用AED〔自動(dòng)體外除顫器〕，并予CPR。但對(duì)一個(gè)溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組〔約2分鐘〕常規(guī)心肺復(fù)蘇〔包括人工呼吸〕。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非心臟病的病因。改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣多數(shù)院前心臟驟停患者無(wú)法在早期開(kāi)始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來(lái)產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的局部能量。假設(shè)呼叫救助4～5分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。假設(shè)5分鐘內(nèi)開(kāi)始除顫，那么患者生存率無(wú)顯著差異。假設(shè)呼叫救助5分鐘后救護(hù)車(chē)才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍〔22%對(duì)4%〕。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，那么應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來(lái)進(jìn)行通氣。在根本生命支持〔BLS〕階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因?yàn)榧词乖谧钫_狀況下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時(shí)的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對(duì)充分，這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對(duì)正常所致。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動(dòng)脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣在進(jìn)一步生命支持〔ALS〕階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為8～10次/分鐘，但不應(yīng)過(guò)度通氣，且需經(jīng)常輪換〔每2～3分鐘〕，以免過(guò)度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高〔胸泵理論〕，在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)〔心泵理論〕和心臟的瓣膜系統(tǒng)〔使血液向一個(gè)方向流動(dòng)〕形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的根本步驟，胸外按壓時(shí)應(yīng)該“用力快速〞按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因?yàn)榘磯郝瘦^低會(huì)減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長(zhǎng)時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量防止按壓過(guò)程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類(lèi)研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢(shì)在于促使不愿做口對(duì)口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見(jiàn)的低血壓和心搏停止。減壓：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。減壓不充分〔如通氣過(guò)度〕較常見(jiàn)，致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無(wú)效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會(huì)明顯降低平均動(dòng)脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護(hù)心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對(duì)腦也有保護(hù)作用，可能通過(guò)降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來(lái)發(fā)揮作用。2項(xiàng)大樣本量隨機(jī)研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫〔32～34℃〕可改善有目擊者的室顫后心臟驟停患者的不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后〔絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%～23%〕，低溫組患者6個(gè)月生存率顯著改善。對(duì)于接受復(fù)蘇的心臟驟停患者，尤其是接受較長(zhǎng)期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低溫治療。對(duì)于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動(dòng)，并保證在推薦的24小時(shí)降溫期間細(xì)心監(jiān)督核心體溫和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索血管活性藥在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚無(wú)撫慰劑對(duì)照研究證明腎上腺素或加壓素的長(zhǎng)期益處。腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟停患者應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。假設(shè)患者無(wú)靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無(wú)研究證明，加壓素可升高心臟驟停患者出院率。最近一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無(wú)法改善長(zhǎng)期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢(shì)〔初始心律是心搏停止者除外〕。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第