個案分享胎膜早破病人的護理個案分享病例介紹護理評估護理診斷及目標護理措施護理評價內容提綱病例介紹護理評估護理診斷及目標護理措施護理評價內容提綱定義胎膜早破是指在臨產前胎膜自然破裂，是產科常見的分娩期并發癥，其發生率約占分娩總數的2.7%～17.0%。胎膜早破對孕婦及胎兒都會產生嚴重影響，常可造成孕婦早產、宮內感染及產褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。定義胎膜早破是指在臨產前胎膜自然破裂，是產科常見的分娩期并發病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內口松弛營養因素機械性刺激病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內口松弛營養因素機械性病例介紹病史個人信息姓名：張小麗性別：女年齡：31民族：漢族職業：工人出生地：廣東入院診斷1.胎膜早破2.孕1產0，妊娠38+1周，頭位，單活胎主訴停經38+1周，陰道流液兩小時入院既往史既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史及輸血史病例介紹病史個人姓名：張小麗性別：女護理評估護理評估護理評估01健康史孕1產0，妊娠38+1周，孕婦于2016-12-1802:00左右無明顯誘因出現少量陰道流液，色中，無異味，無腹痛及陰道流血，遂急診入我院待產。孕期飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加14kg。身心狀況發育正常、營養良好，神志清楚，脊柱四肢無畸形、運動自如。病人因突然陰道流血而感到少許焦慮，擔心胎兒安危以及自己的健康。03相關檢查行入院查體以及相關實驗室及輔助檢查02護理評估01健康史孕1產0，妊娠38+1周，孕婦于2016-護理評估※生命體征：血壓：121/66mmHg、脈搏：78次/分、呼吸：18次/分、體溫36.6次/分※宮高腹圍：宮高30.4cm，腹圍104cm※骨盆外測量：25cm-27cm-20cm-9.0cm※微量血糖：5.2mmol/L※Barthel指數評定量表：100分入院評估護理評估入院評估護理評估實驗室檢查實驗室檢查：血常規：白細胞計數WBC（11.83×10^9/L）↑紅細胞計數RBC（3.44×10^12/L）↓中性粒細胞總數NEU（10.14×10^9/L）↑中性粒細胞百分數GRA%（85.7%）↑淋巴細胞百分數LYN%（10.2%）↓血紅蛋白HGB（102g/L）↓護理評估實驗室檢查實驗室檢查：護理評估輔助檢查B超顯示：雙頂徑9.4cm，頭圍33.38cm，腹圍33.63cm肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度3.3cm，羊水指數：11.6cm妊娠38+1，ROA，宮內單活胎護理評估輔助檢查B超顯示：治療1.急查血常規、尿常規、凝血常規等2.監測血壓，胎心電子監護NST了解胎兒宮內情況3.陰道檢查，肛門指檢，會陰抹洗Bid4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5gVDBid5.在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術6.留置導尿，縮宮素注射液10iuIMBid，達肝素鈉注射液2500iu皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服Bid治療治療治療護理診斷及目標護理診斷及目標護理診斷焦慮與未知胎兒的預后和自己的安危有關診斷四有胎兒受傷的危險與早產及臍帶脫垂導致胎兒窘迫有關（首優）診斷一有感染的危險與胎膜破裂細菌容易入侵宮腔有關診斷二疼痛與手術切口有關診斷三護理診斷焦慮與未知胎兒的預后和自己的安危有關診斷四有胎兒1.病人無感染征象，體溫、白細胞計數正常2.胎兒順利出生，無其他并發癥發生3.病人術后疼痛能得到緩解4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加護理目標1.病人無感染征象，體溫、白細胞計數正常護理目標護理措施護理措施護理措施1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導臥床休息，以左側臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監測胎心變化。3.行陰道檢查確定有無隱形臍帶脫垂，密切監測產程，監測胎膜、羊水性狀及量、有無陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時結束分娩的準備。有胎兒受傷的危險護理措施1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導臥床休息，有胎兒護理措施(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數以降低感染風險)。4.低流量吸氧：2L/min，預防缺氧。5.遵醫囑臨產前給予一級護理，按常規至少每1小時巡視患者一次，監測患者病情變化。有胎兒受傷的危險護理措施(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數以護理措施1.一般護理：提供清潔、舒適的病房環境（溫度22-24度，濕度50-60%，協助擦汗、更衣、更換床單位）；及時補充營養、熱量和水分（鼓勵產婦在宮縮間歇期少量多次進食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導產婦有尿時及時排尿(一般鼓勵2-4h排尿一次)等。有感染的危險護理措施1.一般護理：提供清潔、舒適的病房環境（溫度22-2護理措施2.保持外陰清潔，指導使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，勤換會陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導更換一次會陰墊，或分泌物浸濕達2/3或以上時及時更換）。3.行會陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測體溫、血壓1次，若發現有異常，酌情增加次數）及實驗室檢查結果（WBC、NEU等）。有感染的危險護理措施2.保持外陰清潔，指導使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，護理措施產后：1.注意密切監測生命體征，特別是體溫，前12小時每4小時/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會陰部護理,保持干燥清潔；指導會陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會陰。有感染的危險護理措施產后：有感染的危險護理措施1.靜脈留置鎮痛泵進行鎮痛治療2.當患者出現惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個動作時應指導患者按住傷口的兩側，以免縫線出現斷裂。3.及時更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應處理。傷口拆線后應使用紗布覆蓋至少3d后才能進行淋浴。疼痛護理措施1.靜脈留置鎮痛泵進行鎮痛治療疼痛護理措施1、評估產婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護患關系，鼓勵孕婦表達自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護理，這種可能就會減少。2、指導產婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。焦慮護理措施1、評估產婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護患護理措施3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據胎心監護及時向孕婦提供胎兒在宮內健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。焦慮護理措施3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵孕婦與家屬多交談，讓家屬護理評價護理評價護理評價1.產婦術后疼痛得到緩解2.產婦焦慮減輕，心理舒適度增加3.新生兒健康出生，無其他并發癥發生4.產婦平安順利分娩，出院時無感染等并發癥護理評價1.產婦術后疼痛得到緩解總結胎膜早破發生后，可引起早產和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率、宮內感染率及產褥感染率。如果及時實施護理要點，可以達到預防早產和臍帶脫垂，避免宮內感染的目的，因此護士應做好孕期宣教，指導孕婦進行產前檢查，及時發現胎膜早破，采取及時有效的護理和治療措施，提高妊娠成功率，降低新生兒病死率。總結胎膜早破發生后，可引起早產和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率參考文獻[1]. 楊建波,50例剖腹產患者術后護理分析.中外醫療,2016.35(3):第154-156頁.[2]. 劉欣榮,導致未足月胎膜早破的高危因素及護理措施分析.當代醫藥論叢,2014(14):第83-84頁.[3]. 陳娟,胎膜早破的臨床觀察和護理要點.吉林醫學,2014(33):第7489-7490頁.[4]. 郭榮娥,胎膜早破的預防及護理體會.中國醫藥指南,2014(34):第309-310頁.參考文獻[1]. 楊建波,50例剖腹產患者術后護理分析.謝謝聆聽謝謝聆聽

個案分享胎膜早破病人的護理個案分享病例介紹護理評估護理診斷及目標護理措施護理評價內容提綱病例介紹護理評估護理診斷及目標護理措施護理評價內容提綱定義胎膜早破是指在臨產前胎膜自然破裂，是產科常見的分娩期并發癥，其發生率約占分娩總數的2.7%～17.0%。胎膜早破對孕婦及胎兒都會產生嚴重影響，常可造成孕婦早產、宮內感染及產褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。定義胎膜早破是指在臨產前胎膜自然破裂，是產科常見的分娩期并發病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內口松弛營養因素機械性刺激病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內口松弛營養因素機械性病例介紹病史個人信息姓名：張小麗性別：女年齡：31民族：漢族職業：工人出生地：廣東入院診斷1.胎膜早破2.孕1產0，妊娠38+1周，頭位，單活胎主訴停經38+1周，陰道流液兩小時入院既往史既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史及輸血史病例介紹病史個人姓名：張小麗性別：女護理評估護理評估護理評估01健康史孕1產0，妊娠38+1周，孕婦于2016-12-1802:00左右無明顯誘因出現少量陰道流液，色中，無異味，無腹痛及陰道流血，遂急診入我院待產。孕期飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加14kg。身心狀況發育正常、營養良好，神志清楚，脊柱四肢無畸形、運動自如。病人因突然陰道流血而感到少許焦慮，擔心胎兒安危以及自己的健康。03相關檢查行入院查體以及相關實驗室及輔助檢查02護理評估01健康史孕1產0，妊娠38+1周，孕婦于2016-護理評估※生命體征：血壓：121/66mmHg、脈搏：78次/分、呼吸：18次/分、體溫36.6次/分※宮高腹圍：宮高30.4cm，腹圍104cm※骨盆外測量：25cm-27cm-20cm-9.0cm※微量血糖：5.2mmol/L※Barthel指數評定量表：100分入院評估護理評估入院評估護理評估實驗室檢查實驗室檢查：血常規：白細胞計數WBC（11.83×10^9/L）↑紅細胞計數RBC（3.44×10^12/L）↓中性粒細胞總數NEU（10.14×10^9/L）↑中性粒細胞百分數GRA%（85.7%）↑淋巴細胞百分數LYN%（10.2%）↓血紅蛋白HGB（102g/L）↓護理評估實驗室檢查實驗室檢查：護理評估輔助檢查B超顯示：雙頂徑9.4cm，頭圍33.38cm，腹圍33.63cm肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度3.3cm，羊水指數：11.6cm妊娠38+1，ROA，宮內單活胎護理評估輔助檢查B超顯示：治療1.急查血常規、尿常規、凝血常規等2.監測血壓，胎心電子監護NST了解胎兒宮內情況3.陰道檢查，肛門指檢，會陰抹洗Bid4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5gVDBid5.在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術6.留置導尿，縮宮素注射液10iuIMBid，達肝素鈉注射液2500iu皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服Bid治療治療治療護理診斷及目標護理診斷及目標護理診斷焦慮與未知胎兒的預后和自己的安危有關診斷四有胎兒受傷的危險與早產及臍帶脫垂導致胎兒窘迫有關（首優）診斷一有感染的危險與胎膜破裂細菌容易入侵宮腔有關診斷二疼痛與手術切口有關診斷三護理診斷焦慮與未知胎兒的預后和自己的安危有關診斷四有胎兒1.病人無感染征象，體溫、白細胞計數正常2.胎兒順利出生，無其他并發癥發生3.病人術后疼痛能得到緩解4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加護理目標1.病人無感染征象，體溫、白細胞計數正常護理目標護理措施護理措施護理措施1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導臥床休息，以左側臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監測胎心變化。3.行陰道檢查確定有無隱形臍帶脫垂，密切監測產程，監測胎膜、羊水性狀及量、有無陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時結束分娩的準備。有胎兒受傷的危險護理措施1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導臥床休息，有胎兒護理措施(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數以降低感染風險)。4.低流量吸氧：2L/min，預防缺氧。5.遵醫囑臨產前給予一級護理，按常規至少每1小時巡視患者一次，監測患者病情變化。有胎兒受傷的危險護理措施(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數以護理措施1.一般護理：提供清潔、舒適的病房環境（溫度22-24度，濕度50-60%，協助擦汗、更衣、更換床單位）；及時補充營養、熱量和水分（鼓勵產婦在宮縮間歇期少量多次進食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導產婦有尿時及時排尿(一般鼓勵2-4h排尿一次)等。有感染的危險護理措施1.一般護理：提供清潔、舒適的病房環境（溫度22-2護理措施2.保持外陰清潔，指導使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，勤換會陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導更換一次會陰墊，或分泌物浸濕達2/3或以上時及時更換）。3.行會陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測體溫、血壓1次，若發現有異常，酌情增加次數）及實驗室檢查結果（WBC、NEU等）。有感染的危險護理措施2.保持外陰清潔，指導使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，護理措施產后：1.注意密切監測生命體征，特別是體溫，前12小時每4小時/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會陰部護理,保持干燥清潔；指導會陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會陰。有感染的危險護理措施產后：有感染的危險護理措施1.靜脈留置鎮痛泵進行鎮痛治療2.當患者出現惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個動作時應指導患者按住傷口的兩側，以免縫線出現斷裂。3.及時更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應處理。傷口拆線后應使用紗布覆蓋至少3d后才能進行淋浴。疼痛護理措施1.靜脈留置鎮痛泵進行鎮痛治療疼痛護理措施1、評估產婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護患關系，鼓勵孕婦表達自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護理，這種可能就會減少。2、指導產婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音