全膝關節置換的截骨原則第一頁，共四十五頁。手術目的解除疼痛恢復力線恢復功能切除受損關節面平衡軟組織松解攣縮韌帶、關節囊截骨矯正畸形內翻畸形外翻畸形屈曲畸形強直畸形第二頁，共四十五頁。截骨的基本要求屈伸等間隙恢復力線第三頁，共四十五頁。恢復力線矯正畸形——恢復力線第四頁，共四十五頁。股骨解剖軸踝關節中心股骨頭中心脛骨機械軸（解剖軸）股骨機械軸5～10°第五頁，共四十五頁。┛┛股骨解剖軸股骨機械軸的垂線股骨機械軸脛骨解剖(機械)軸股骨解剖軸與機械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線第六頁，共四十五頁。解剖基礎軟組織平衡為什么要恢復力線？標準截骨松解軟組織恢復力線早期負重功能練習提高人工關節功能延長人工關節使用壽命第七頁，共四十五頁。屈伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片第八頁，共四十五頁。經典式截骨3°截骨線第九頁，共四十五頁。先截哪部分？股骨？擴大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內定位準確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節省時間第十頁，共四十五頁。矢狀面根據術前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.5～1cm處為股骨髓腔入點股骨髁截骨：髓內定位第十一頁，共四十五頁。股骨髁截骨：髓內定位冠狀面——內外翻髓內定位確定外翻角5-7°髓外導向器輔助定位第十二頁，共四十五頁。同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓內導向桿前后方向的入點計劃以及假體的安放位置非常重要。W.M.Tang,K.Y.Chiu,etal.SagittalbowingofthedistalfemurinChinesepatientswhorequiretotalkneearthroplasty.JournalofOrthopaedicResearch,2005;23:41–45.

第十三頁，共四十五頁。注意拍片時肢體的旋轉位置，下肢應處于旋轉中立位。否則矢狀面的曲度就會轉化為冠狀面的曲度。如拍片時下肢處于外旋位，股骨的前弓就會部分轉化為外側弓。外旋內旋第十四頁，共四十五頁。股骨髁截骨：遠端截骨量一般為11mm。如有屈曲攣縮，開始即可多截1～2mm，但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(屈膝10o～30o)。第十五頁，共四十五頁。靠后髁貼皮質調旋轉勿多截后髁截骨：外側約8mm，內側約10～11mm注意勿損傷側副韌帶與腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：測定前后截骨量第十六頁，共四十五頁。PatellahypertensionNotchingGood第十七頁，共四十五頁。標尺的尖端應該放在哪里？外側嵴的高點；標尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質的位置。第十八頁，共四十五頁。如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態下,膝關節不穩；如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現Notching），但是屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨第十九頁，共四十五頁。可將鉆孔滑板微調向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大。可能需作軟組織松解，以平衡屈／伸間隙。模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當多截。然后放置小一號髁假體。調整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質可能刻傷，或髕—股關節壓力增加骨折股骨髁截骨：后參照截骨第二十頁，共四十五頁。兩種技術的選用不是一成不變的。應根據患者關節端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？第二十一頁，共四十五頁。后髁線外旋3o內／外上髁線平行滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉定位第二十二頁，共四十五頁。經典式截骨3°截骨線第二十三頁，共四十五頁。目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉對線的方法,是參照股骨后髁軸外旋3°截骨并安放假體,且大多數股骨外旋截骨模板是固定于外旋3°,但有時臨床效果并不滿意。Berge等測得的股骨后髁角(股骨上髁軸與后髁軸夾角):男4.7°±3.5°;女5.2°±4.1°。BergerRAetal.Determiningtherotationaalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis[J].ClinOrthop,1993,286:40.上髁軸是更可靠的解剖標志第二十四頁，共四十五頁。各種假體系統的股骨假體的旋轉一般來說都是通過雙側股骨后髁來確定的。因此在確定旋轉時一定要注意：雙側股骨后髁沒有明顯的磨損或畸形；同時采用其他的參照系統來印證：Whiteside線內外上髁連線第二十五頁，共四十五頁。脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結節中、內1／3外側髁間嵴的內緣遠端內／外踝中點內5mm左右距骨中點此軸在腳背的延長線對應第二跖骨冠狀位第二十六頁，共四十五頁。新觀點MatsuiY,etal.Rotationaldeformityinvarusosteoarthritisoftheknee:analysiswithcomputedtomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.脛骨假體前方的旋轉對線大約為脛骨粗隆內側緣至中內1/3線,而非以往所認為的一律以脛骨結節中內1/3線為準。另外,應對患者膝內外翻畸形按程度加以區別,如內翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內翻患者的脛骨假體旋轉定位大約以脛骨粗隆內側緣為準,重度的則參照脛骨粗隆中內1/3線,而中度的則可以該區間的中線為標志。第二十七頁，共四十五頁。導向桿與脛骨前嵴平行脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）過大后傾屈膝松弛，伸膝受限導向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm相當于后傾1o矢狀位3°5mm→1°第二十八頁，共四十五頁。關于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，一般為7o～10o。但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上無后傾。InsallandScott:SurgeryofTheKnee(ThirdEdition).Elsevier,2001.第二十九頁，共四十五頁。脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基線下移、髕骨上移——髕股關節壓力增高薄墊片——膝關節不穩厚墊片——假體-骨界面早期松動少截＜8mm膝基線上移、髕骨下移——屈膝無力關節軟組織——膝關節屈伸受限第三十頁，共四十五頁。脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀態下脛骨平臺有3o

的內翻，因此一般情況下（內翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側的截骨量要多于內側。具體的截骨量應參照術前計劃。第三十一頁，共四十五頁。在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高第三十二頁，共四十五頁。以缺損較少的一側為準避免過量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補大多數內側缺損骨缺損病例的關節線水平——植骨技術第三十三頁，共四十五頁。脛骨近端截骨：髓內定位進入骨髓腔的平臺中心點略前內，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內定位第三十四頁，共四十五頁。截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。下面探討試行復位時可能出現的九種情況，反復研究這些情況和可能的解決方法很有意義。基本原則脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙第三十五頁，共四十五頁。試行復位時膝關節伸直和屈曲間隙可能出現的九種情況第三十六頁，共四十五頁。1、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現：屈／伸活動均受限制，兩側軟組織張力大。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量少—————————加大截骨量股骨遠端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解第三十七頁，共四十五頁。臨床表現：伸直位厚度適當的塑料盤，在屈膝位出現前方翹起的所謂“翻書征”。原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解（PCL、后關節囊）股骨髁后方骨贅———————切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適第三十八頁，共四十五頁。臨床表現：膝關節屈曲受限，伸直位不穩。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量多—————股骨遠端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量(選較小假體)軟組織攣縮——————松解(PCL、后關節囊)股骨髁后方骨贅————切除骨贅3、屈膝緊而伸膝松第三十九頁，共四十五頁。臨床表現：伸膝受限(屈曲攣縮)原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量少————————股骨遠端截骨軟組織攣縮—————————松解(PCL、后關節囊)股骨髁后方骨贅———————切除骨贅4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊第四十頁，共四十五頁。臨床表現：屈、伸膝關節運動好、穩定性原因—————及—————處理：各部位截骨量適宜沒有軟組織攣縮不需要任何的調整。最理想狀態5、屈伸膝間隙都合適第四十一頁，共四十五頁。臨床表現伸膝松弛，甚至過伸原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量多————————股骨遠端加墊片或植骨6、屈膝合適伸膝間隙偏大第四十二頁，共四十五頁。臨床表現：欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量少————————股骨遠端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體7、屈膝間隙松伸膝間隙緊第四十三頁，共四十五頁。臨床表現：伸膝時穩定，屈膝時不穩，韌帶松弛；伸膝時適當大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側加力另側掀開征不超過3mm