病例討論68(低血糖)病例討論68(低血糖)1病史資料性別女年齡75職業(yè)退休職工主訴突發(fā)意識不清2小時既往有“高血壓”10年,平素服用硝苯地平治療。“糖尿病既往史史,初予口服二甲雙胍治療,血糖控制不理想。2年前改用格列美脲(2mgqd)降糖,血糖平素尚可。有腦梗死病史8年未留有明顯后遺癥,無特殊用藥。入院當(dāng)天患者早餐進(jìn)食少,午餐未進(jìn)食,格列美脲未停藥,2現(xiàn)病史小時前家人發(fā)現(xiàn)其意識不清,呼之能應(yīng),無大小便失禁,無發(fā)熱、無口角歪斜,遂送至我院急診就診病史資料2病史資料家族史無個人史無煙酒等不良嗜好傳染病接觸史無過敏史病史資料3病史資料生命體征T:36.7℃P:84次/分R:20次分BP:180/90mmHg查體:神志欠清,營養(yǎng)中等,發(fā)育良好,體型偏瘦,平車推入病房,無明顯脫水貌,全身皮膚粘膜無黃染,無淤斑,未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無畸形,雙眼不突,雙眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。乳突無壓痛,無鼻翼扇動,口腔粘膜無潰瘍咽不紅,雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率84次/分,律齊,無病理性雜音。腹平軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無卯擊痛。脊柱四肢無畸形,四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。雙足背動脈搏動減弱病史資料4病史資料實驗室檢查血常規(guī):Hb116g/LWBC6.7*10^9,Pt269*10^9血氣分析:PH741,PCo238mmHg,PO292mmHg血電解質(zhì):鉀:3.8mmol/L,鈉138mmol/L,氯102mmol/L肝功能:ALT14u/,AST17u/腎功能:Bun7.95mmol/,cr126umo/l,UA466umo/lD-二聚體:正常頭顱CT:右側(cè)放射冠、半卵囡中心、基底節(jié)區(qū)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶心電圖:正常床邊胸片:未見異常病史資料5討論內(nèi)容1.該患者診斷最可能是什么?診斷依據(jù)?2.應(yīng)與哪些疾病鑒別?3.輔助檢查還需完普哪些?4.如何急診處理?討論內(nèi)容6入院診斷◆低血糖昏迷性腦病◆2型糖尿病◆高血壓病3級(極高危組)◆腦梗塞◆糖尿病周圍血管病如皋市中醫(yī)院韓曉梅入院診斷7診斷依據(jù)1、該患者為老年女性2、有糖尿病病史,現(xiàn)服用格列美脲已兩年3、發(fā)病當(dāng)天患者進(jìn)食量少,但未停藥4、起病突然,癥狀逐漸加重5、既往有高血壓、腦梗塞病史6、查體:BP180/90mmHg,雙側(cè)足背動脈搏動減弱,余無明顯陽性體征7、輔助檢查:頭顱CT未見明顯出血及片狀梗死灶肝功能、血常規(guī)、血氣、血TN、心電圖正常●如皋市中醫(yī)院韓曉梅診斷依據(jù)8鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)、低氧血癥引起的昏迷,患者無肺部疾病病史,DD二聚體正常,除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病,血常規(guī)未提示重癥貧血,血氣分析正常,予以除外。2、腦低灌注引起的昏迷:低血容量休克,患者無失血等病史,BP180/90mmHg,無休克提示,予以除外。心源性疾病,患者既往無心臟疾病病史,查體:心律齊,無雜音,心電圖正常,血清TN正常。胸片:心影未提示異常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足,但因發(fā)病僅2小時,必要時復(fù)查心電圖及心梗指標(biāo),以進(jìn)一步除外非ST段抬高心梗鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)9鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)3、電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)引起的昏迷:患者輔助檢查提示電解質(zhì)、血氣分析基本正常,予以除外。·4、內(nèi)源性毒物引起的昏迷:患者無慢性肝病等病史,必要時查血氨,進(jìn)一步除外,無尿毒癥病史,查腎功能僅提示肌酐略升高,予以除外●5、外源性毒物引起的昏迷:患者無服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷等,接觸揮發(fā)性毒物等病史,暫不考慮6、環(huán)境異常及體溫調(diào)節(jié)障礙引起的昏迷:患者體溫正常,暫不考慮。鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)10病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件11病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件12病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件13病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件14病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件15病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件16病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件17病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件18病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件19病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件20病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件21病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件22病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件23病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件24病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件25病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件26病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件27病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件28病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件29病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件30病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件31病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件32病例討論68(低血糖)病例討論68(低血糖)33病史資料性別女年齡75職業(yè)退休職工主訴突發(fā)意識不清2小時既往有“高血壓”10年,平素服用硝苯地平治療。“糖尿病既往史史,初予口服二甲雙胍治療,血糖控制不理想。2年前改用格列美脲(2mgqd)降糖,血糖平素尚可。有腦梗死病史8年未留有明顯后遺癥,無特殊用藥。入院當(dāng)天患者早餐進(jìn)食少,午餐未進(jìn)食,格列美脲未停藥,2現(xiàn)病史小時前家人發(fā)現(xiàn)其意識不清,呼之能應(yīng),無大小便失禁,無發(fā)熱、無口角歪斜,遂送至我院急診就診病史資料34病史資料家族史無個人史無煙酒等不良嗜好傳染病接觸史無過敏史病史資料35病史資料生命體征T:36.7℃P:84次/分R:20次分BP:180/90mmHg查體:神志欠清,營養(yǎng)中等,發(fā)育良好,體型偏瘦,平車推入病房,無明顯脫水貌,全身皮膚粘膜無黃染,無淤斑,未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無畸形,雙眼不突,雙眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。乳突無壓痛,無鼻翼扇動,口腔粘膜無潰瘍咽不紅,雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率84次/分,律齊,無病理性雜音。腹平軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無卯擊痛。脊柱四肢無畸形,四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。雙足背動脈搏動減弱病史資料36病史資料實驗室檢查血常規(guī):Hb116g/LWBC6.7*10^9,Pt269*10^9血氣分析:PH741,PCo238mmHg,PO292mmHg血電解質(zhì):鉀:3.8mmol/L,鈉138mmol/L,氯102mmol/L肝功能:ALT14u/,AST17u/腎功能:Bun7.95mmol/,cr126umo/l,UA466umo/lD-二聚體:正常頭顱CT:右側(cè)放射冠、半卵囡中心、基底節(jié)區(qū)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶心電圖:正常床邊胸片:未見異常病史資料37討論內(nèi)容1.該患者診斷最可能是什么?診斷依據(jù)?2.應(yīng)與哪些疾病鑒別?3.輔助檢查還需完普哪些?4.如何急診處理?討論內(nèi)容38入院診斷◆低血糖昏迷性腦病◆2型糖尿病◆高血壓病3級(極高危組)◆腦梗塞◆糖尿病周圍血管病如皋市中醫(yī)院韓曉梅入院診斷39診斷依據(jù)1、該患者為老年女性2、有糖尿病病史,現(xiàn)服用格列美脲已兩年3、發(fā)病當(dāng)天患者進(jìn)食量少,但未停藥4、起病突然,癥狀逐漸加重5、既往有高血壓、腦梗塞病史6、查體:BP180/90mmHg,雙側(cè)足背動脈搏動減弱,余無明顯陽性體征7、輔助檢查:頭顱CT未見明顯出血及片狀梗死灶肝功能、血常規(guī)、血氣、血TN、心電圖正常●如皋市中醫(yī)院韓曉梅診斷依據(jù)40鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)、低氧血癥引起的昏迷,患者無肺部疾病病史,DD二聚體正常,除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病,血常規(guī)未提示重癥貧血,血氣分析正常,予以除外。2、腦低灌注引起的昏迷:低血容量休克,患者無失血等病史,BP180/90mmHg,無休克提示,予以除外。心源性疾病,患者既往無心臟疾病病史,查體:心律齊,無雜音,心電圖正常,血清TN正常。胸片:心影未提示異常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足,但因發(fā)病僅2小時,必要時復(fù)查心電圖及心梗指標(biāo),以進(jìn)一步除外非ST段抬高心梗鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)41鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)3、電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)引起的昏迷:患者輔助檢查提示電解質(zhì)、血氣分析基本正常,予以除外。·4、內(nèi)源性毒物引起的昏迷:患者無慢性肝病等病史,必要時查血氨,進(jìn)一步除外,無尿毒癥病史,查腎功能僅提示肌酐略升高,予以除外●5、外源性毒物引起的昏迷:患者無服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷等,接觸揮發(fā)性毒物等病史,暫不考慮6、環(huán)境異常及體溫調(diào)節(jié)障礙引起的昏迷:患者體溫正常,暫不考慮。鑒別診斷(海門市人民醫(yī)院急診科王錦芳)42病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件43病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件44病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件45病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件46病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件47病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件48病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件49病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件50病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件51病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件52病例討論68(低血糖)教學(xué)提綱課件53病例討論68(低血糖)教學(xué)提