分娩期并發(fā)癥分娩期間可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞及臍帶異常等并發(fā)癥，造成母兒危害，應(yīng)早診斷、早處理。分娩期并發(fā)癥分娩期間可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水某文獻(xiàn)對某城市1996年至2006年間40例孕產(chǎn)婦死亡原因進(jìn)行初淺的分析，十年間活產(chǎn)數(shù)73613例，孕產(chǎn)婦死亡40例，死亡率54.34/10萬，死亡的主要原因是產(chǎn)科出血27例，占67.5%，造成產(chǎn)科出血的主要原因是子宮收縮乏力和胎盤滯留共19例，孕產(chǎn)婦的死亡是反映一個地區(qū)的社會、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼保健工作水平的重要標(biāo)志之一。某文獻(xiàn)對某城市1996年至2006年間40例孕產(chǎn)婦死亡原因進(jìn)從孕產(chǎn)婦死亡原因看，該市孕產(chǎn)婦死因排列順位與全國的死因基本相同，見表（一）表（一）40例孕產(chǎn)婦死亡原因死亡原因例數(shù)死亡率/10萬構(gòu)成比%順位產(chǎn)科出血2736.6867.51妊娠高血壓疾病45.4310.02妊娠合并心臟病34.087.53心肌梗死22.725.04羊水栓塞11.362.55產(chǎn)褥感染11.362.55妊娠合并腎病綜合征11.362.55腦疝11.362.55從孕產(chǎn)婦死亡原因看，該市孕產(chǎn)婦死因排列順位與全國的死因基本相（二）27例產(chǎn)科出血的原因原因例數(shù)構(gòu)成比（%）宮縮乏力1140.74胎盤滯留828.57子宮破裂27.41前置胎盤27.41軟產(chǎn)道損傷27.41子宮內(nèi)翻13.70凝血障礙13.70合計27100.00（二）27例產(chǎn)科出血的原因

子宮破裂

RuptureoftheUterus子宮破裂

妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂稱為子宮破裂。此病多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，特別是多產(chǎn)婦。現(xiàn)已少見。是產(chǎn)科醫(yī)生(obstetrician)遇到的最嚴(yán)重的問題之一。妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂稱為子宮破裂。此病病因梗阻性難產(chǎn)濫用催產(chǎn)素等宮縮劑。瘢痕子宮創(chuàng)傷性破裂(traumaticrupture)難產(chǎn)手術(shù)病因梗阻性難產(chǎn)分類根據(jù)破裂原因可分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂兩大類；根據(jù)破裂程度可分為完全性破裂和不完全性破裂；根據(jù)部位可分為子宮下段破裂和子宮體部破裂；根據(jù)發(fā)生的時間分為妊娠期破裂和分娩期破裂。分類根據(jù)破裂原因可分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂兩大類；根據(jù)破裂臨床表現(xiàn)子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。臨床表現(xiàn)子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨先兆子宮破裂

threateneduterinerupture

病理性縮復(fù)環(huán)當(dāng)胎兒先露部下降受阻時，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱為病理性縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)。腹痛持續(xù)性下腹疼痛，不安、呼叫、脈搏呼吸加快。先兆子宮破裂

threateneduterinerupt出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。胎心率改變可出現(xiàn)胎兒窘迫。若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。病理性縮復(fù)環(huán)與生理性縮復(fù)環(huán)及痙攣性狹窄環(huán)鑒別生理性縮復(fù)環(huán)痙攣性狹窄環(huán)病理性縮復(fù)環(huán)病因生理性不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)梗阻性難產(chǎn)，是子宮破裂先兆表現(xiàn)無不適腹痛、煩躁腹痛難忍、煩躁不安環(huán)部位、壓痛子宮上下段之間，不隨宮縮而升高，無壓痛胎兒狹窄部位，不隨宮縮而升高，輕壓痛子宮上下段之間，隨宮縮而升高，壓痛明顯處理不需處理鎮(zhèn)靜劑立即剖宮產(chǎn)病理性縮復(fù)環(huán)與生理性縮復(fù)環(huán)及痙攣性狹窄環(huán)鑒別生理性縮復(fù)環(huán)痙攣完全性子宮破裂

completeruptureofuterus指宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。產(chǎn)婦常感撕裂樣劇痛，破裂后宮縮停止，疼痛緩解。隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降，進(jìn)入休克狀態(tài)。全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。曾擴(kuò)張的宮口可回縮。完全性子宮破裂

completeruptureofut不完全性子宮破裂

incompleteruptureofuterus指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。多見于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕裂開。癥狀及體征不典型。腹部檢查，不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫。不完全性子宮破裂

incompleteruptureof子宮瘢痕破裂者，多發(fā)生于分娩期，妊娠晚期少見。開始時腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時瘢痕已有部分裂開，但胎膜未破。若不立即剖宮產(chǎn)，瘢痕裂口會逐漸擴(kuò)大，出現(xiàn)典型子宮破裂的癥狀和體征。子宮瘢痕破裂者，多發(fā)生于分娩期，妊娠晚期少見。開始時腹部微痛診斷診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。無明顯癥狀的不完全性子宮破裂，或子宮后壁破裂以及子宮下段的瘢痕破裂，診斷困難，超聲及腹腔穿刺可協(xié)助診斷。診斷診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床鑒別診斷難產(chǎn)并發(fā)感染嚴(yán)重的胎盤早剝鑒別診斷難產(chǎn)并發(fā)感染

處理發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如采用全身麻醉、肌肉注射哌替啶100mg等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。處理發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，子宮破裂確診后，無論胎兒是否存活，應(yīng)在輸液、輸血、吸氧、抗休克同時盡快手術(shù)治療。根據(jù)產(chǎn)婦全身情況、裂傷部位及程度、感染程度和產(chǎn)婦有無生育要求等綜合考慮，決定手術(shù)方式。若子宮破裂時間短、裂口小且整齊，無明顯感染征象，需保留生育功能時，作裂口修補(bǔ)術(shù)。如破口較大且不整齊或感染明顯，行子宮次全切除。如破口延長至宮頸行全子宮切除術(shù)。子宮破裂確診后，無論胎兒是否存活，應(yīng)在輸液、輸血、吸氧、抗休

子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，積極進(jìn)行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液預(yù)防密切觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，根據(jù)指征及前次手術(shù)情況決定本次分娩途徑。對催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征、方法應(yīng)嚴(yán)格掌握，避免濫用。嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)指征。預(yù)防密切觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手

產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血

定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500毫升為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，我國發(fā)生率為2.22%。是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在發(fā)達(dá)國家排第3位。定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500毫升為產(chǎn)病理機(jī)制胎盤剝離面的止血取決于子宮肌層的特點是內(nèi)環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮關(guān)閉血管及血竇。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凡影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血病理機(jī)制胎盤剝離面的止血取決于原因子宮收縮乏力

75%胎盤因素

15%軟產(chǎn)道裂傷

5%凝血功能異常

5%原因子宮收縮乏力75%子宮收縮乏力（uterineatony)全身因素

產(chǎn)婦精神緊張、疲勞、體質(zhì)弱、急慢性病史子宮因素

肌纖維過度伸展、子宮壁損傷、子宮畸形、子宮肌瘤產(chǎn)科因素

急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期醫(yī)源性因素

臨產(chǎn)后過度應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，縮宮素應(yīng)用不當(dāng)子宮收縮乏力（uterineatony)全身因素胎盤滯留胎兒娩出后30分后未娩出胎盤嵌頓胎盤粘連（placentaaccreta

）、胎盤植入

（placentaincreta)

部分、全部多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、宮腔感染、多產(chǎn)史胎盤及胎膜殘留

胎盤因素胎盤滯留胎兒娩出后30分后未娩出胎盤嵌頓胎盤因素

軟產(chǎn)道損傷會陰、陰道、宮頸及子宮下段的裂傷常見原因胎先露異常、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮過強(qiáng)、巨大胎兒；助產(chǎn)手法不當(dāng)；會陰及陰道彈性降低血腫軟產(chǎn)道損傷會陰、陰道、宮頸及子宮下段的裂傷

凝血功能障礙原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙血液不凝凝血功能障礙原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙臨床表現(xiàn)陰道流血過多，嚴(yán)重時導(dǎo)致休克。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)。子宮收縮乏力

90%產(chǎn)后出血的原因，多發(fā)生在胎盤娩出后2h內(nèi)。出血呈陣發(fā)性，色暗，宮縮不佳，按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑效果好。胎盤因素出血多色暗，子宮收縮好。胎兒娩出10min內(nèi)發(fā)生的出血常由胎盤部分剝離、植入或滯留引起。胎盤胎膜殘留引起的流血是導(dǎo)致產(chǎn)后2h以后發(fā)生陰道流血的主要原因之一。產(chǎn)后檢查胎盤胎膜是否完整，有無斷裂血管或副胎盤。臨床表現(xiàn)陰道流血過多，嚴(yán)重時導(dǎo)致休克。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩軟產(chǎn)道裂傷

出血在胎兒娩出后立即發(fā)生，鮮紅色，宮縮好，發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷，常見于會陰、陰道及宮頸。會陰裂傷分為4度

Ⅰ度會陰皮膚及陰道口粘膜的裂傷

Ⅱ度深達(dá)會陰體肌層，陰道后壁粘膜的裂傷，甚至沿陰道后壁兩側(cè)溝向上延伸

Ⅲ度累及肛門括約肌的裂傷

Ⅳ度直腸陰道隔、直腸壁及粘膜的裂傷

宮頸裂傷較常見以3點9點裂傷多見凝血功能異常持續(xù)性陰道流血，全身多部位出血。相關(guān)病史記錄。

軟產(chǎn)道裂傷出血在胎兒娩出后立即發(fā)生，鮮紅色，宮縮好，發(fā)現(xiàn)軟出血量的估計出血量的估計處理

治療原則迅速控制出血，積極治療休克和感染。針對不同的病因進(jìn)行相應(yīng)處理處理治療原則子宮收縮乏力的止血按摩子宮藥物治療縮宮素麥角新堿前列腺素類制劑（卡前列甲酯栓1mg米索前列醇）宮腔填塞紗條手術(shù)結(jié)扎盆腔血管（子宮動脈髂內(nèi)動脈）介入治療子宮切除子宮收縮乏力的止血按摩子宮第22章-分娩期并發(fā)癥課件第22章-分娩期并發(fā)癥課件第22章-分娩期并發(fā)癥課件軟產(chǎn)道裂傷

按解剖層次縫合，充分止血?？p合第一針應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm,以防血管回縮出血。手術(shù)助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)用卵圓鉗檢查宮頸，活動性出血或超過1cm宮頸裂傷予以縫合。軟產(chǎn)道裂傷按解剖層次縫合，充分止血。縫合第一針應(yīng)超過裂傷頂胎盤因素的處理

胎盤胎膜殘留清宮。胎盤剝離不全、粘連或嵌頓手取胎盤胎盤植入子宮切除保守治療胎盤因素的處理胎盤胎膜殘留第22章-分娩期并發(fā)癥課件凝血功能異常積極輸注新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等糾正凝血功能異常。若合并DIC，按DIC處理。凝血功能異常積極輸注新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原及凝血低血容量休克急性失血的臨床表現(xiàn)取決于失血的量和速度，以及患者原先的健康狀態(tài)和年齡。多數(shù)健康青年可以耐受500～1000ml（相當(dāng)于10％～20％的血容量）的失血，很少引起癥狀，也不致發(fā)生貧血，但約有5％的人因"血管迷走神經(jīng)反應(yīng)"而出現(xiàn)癥狀。短期內(nèi)失血量在1000～1500ml（總血容量的20％～30％），如是健康青年人，精神狀態(tài)穩(wěn)定，經(jīng)安靜休息，取仰臥位可不出現(xiàn)癥狀，但活動后可出現(xiàn)心血管癥狀。如失血量達(dá)1500～2000m1（總血容量的30％～40％），即使仰臥休息狀態(tài)下也出現(xiàn)明顯癥狀；手足厥冷，面色蒼白，口渴尿少，脈搏細(xì)速，血壓降低，短暫意識喪失。失血量超過2000～2500ml（總血容量的40％～50％），則可出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。原有慢性疾病、感染、營養(yǎng)不良、失水或原有貧血、老年患者，即使失血量較上述為少，也可導(dǎo)致休克或死亡。

失血：一般成人的人體約有4000～5000毫升血液，相當(dāng)于一開水瓶的容量，如果急性失血達(dá)30%以上，即1000毫升以上就可能達(dá)到人體代償?shù)臉O限，而危及人的生命。低血容量休克急性失血的臨床表現(xiàn)取決于失血的量和速度，以及患者低血容量休克的處理針對病因治療補(bǔ)充血容量建立有效的靜脈通道糾正酸中毒心、血管活性藥防止腎功能衰竭抗感染

低血容量休克的處理針對病因治療

【記者即時播報】浦南醫(yī)院成功救治一產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦(圖)2012年02月13日18:31源：解放牛網(wǎng)一名因分娩雙胎，產(chǎn)后宮縮乏力而致大出血，已瀕臨死亡的年輕產(chǎn)婦日前經(jīng)浦南醫(yī)院婦產(chǎn)科等五個科室醫(yī)務(wù)人員通力合作，連續(xù)搶救12小時，不但起死回生，獲得了第二次生命，并且還成功保住子宮。日前，產(chǎn)婦已康復(fù)出院。24歲產(chǎn)婦趙某系外來務(wù)工者，兩周前因雙胎待產(chǎn)住進(jìn)浦南醫(yī)院產(chǎn)科病房。分娩時當(dāng)順利娩出一雙均重達(dá)2700克的男嬰后因?qū)m縮乏力，突然出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，出血量從500毫升瞬間變?yōu)?500毫升，繼而使血壓直線下跌至80/50mmhg，而且出血仍像開放的水龍頭，一發(fā)不可收拾，病人生命危在旦夕，于是一場與死神爭奪時間的搶救及時展開。醫(yī)務(wù)科楊仲良主任、婦產(chǎn)科戴海燕、張保華主任，病房護(hù)士長、麻醉科均在第一時間趕到現(xiàn)場。開放兩路靜脈，吸氧，心電監(jiān)護(hù)……，各類搶救措施及時而又有條不紊地一一展開，在搶救的同時又及時聯(lián)系B超室江怡主任，放射科萬智勇主任，為進(jìn)一步救治作好充分準(zhǔn)備。但此時的出血仍未控制，產(chǎn)婦又出現(xiàn)了極其危險的DIC癥狀。為保產(chǎn)婦生命，戴海燕和張保華兩位主任果斷決定進(jìn)手術(shù)室，并隨時準(zhǔn)備切除子宮。此時醫(yī)務(wù)科楊主任聯(lián)系仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科馬慶良主任親臨現(xiàn)場指揮，指導(dǎo)搶救工作。在短短4個小時內(nèi)，又在藥劑科、檢驗科的大力支持下，一共給產(chǎn)婦先后輸血計2800毫升以及抗DIC等多種藥物。戴、張主任在紗條填塞患者宮腔的同時又給產(chǎn)婦做了“背帶式子宮捆綁術(shù)”。出血終于止住了，子宮也保住了，為了確保產(chǎn)婦生命安全，放射科萬智勇主任又放棄休息連夜為產(chǎn)婦進(jìn)行了子宮動脈栓塞術(shù)。至此，所有參加搶救的人員都奮戰(zhàn)至凌晨3：30分，產(chǎn)婦生命體征方才平穩(wěn)，當(dāng)被送進(jìn)ICU病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)時，懸在10多名參與搶救的醫(yī)護(hù)人員心上的石頭總算可以放下了。術(shù)后，產(chǎn)婦又經(jīng)ICU及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員5天的精心治療與護(hù)理，已于日前康復(fù)出院。望著已恢復(fù)健康的產(chǎn)婦與一雙活潑、可愛的雙胞胎男嬰出院時，參與救治的全體醫(yī)護(hù)人員均感到無比欣慰

【記者即時播報】浦南醫(yī)院成功救治一產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦(圖)預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健，重視產(chǎn)科并發(fā)癥正確處理產(chǎn)程，積極防治子宮收縮乏力加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后觀察2小時預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健，重視產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞AmnioticfluidembolismAFE

羊水栓塞Amnioticfluidembo

概述羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過程，是極其嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。概述羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后引起的急性肺栓塞、目前，來自美國國家羊水栓塞登記處(NationalAmnioticFluidEmbolusRegistry)的數(shù)據(jù)表明，這一疾病的病理過程與過敏性反應(yīng)更相似，因此建議使用妊娠過敏反應(yīng)綜合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)這一名詞。目前，來自美國國家羊水栓塞登記處(NationalAmni

發(fā)病率

1:8000-30,000

病死率足月妊娠時高達(dá)70-80%，占我國孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的4%發(fā)病率1:8000-30,000病死率足月妊娠

病因羊水中有形成分對母體是過敏原，可導(dǎo)致機(jī)體過敏反應(yīng)。羊水中富含促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體循環(huán)后引起DIC。羊水進(jìn)入母體循環(huán)與下列因素有關(guān)羊膜腔壓力增高子宮血竇開放某些病理妊娠過強(qiáng)宮縮、羊膜腔壓力增高是發(fā)生羊水栓塞的主要原因，胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂和剖宮產(chǎn)術(shù)中血竇開放是羊水栓塞的誘因。

病因羊水中有形成分對母體是過敏原，可導(dǎo)致機(jī)體過敏反應(yīng)。

病理生理過敏反應(yīng)羊水中有形物質(zhì)作為過敏原，引發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。肺動脈高壓羊水中有形成分可直接形成栓子阻塞肺內(nèi)小動脈；作為促凝物質(zhì)促使毛細(xì)血管內(nèi)血液凝固，形成纖維蛋白及血小板微血栓機(jī)械性阻塞肺血管。肺血管的阻塞和痙攣致肺動脈高壓病理生理過敏反應(yīng)羊水中有形物質(zhì)作為過敏原，引發(fā)Ⅰ型變彌散性血管內(nèi)凝血羊水中促凝物質(zhì)進(jìn)入母血激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)廣泛微血栓形成（高凝期）。羊水中含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，進(jìn)入低凝狀態(tài)。急性腎衰竭及多臟器衰竭腎臟急性缺血發(fā)生腎衰竭。彌散性血管內(nèi)凝血羊水中促凝物質(zhì)進(jìn)入母血激活外源性凝血系統(tǒng)，

臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于分娩過程中，特別是胎兒即將娩出或產(chǎn)后短時間內(nèi)。也可發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前和產(chǎn)后24小時以后也可見于中期妊娠引產(chǎn)臨床表現(xiàn)典型臨床經(jīng)過分三個階段。心肺衰竭和休克DIC引起的出血急性腎功能衰竭及多臟器衰竭典型臨床經(jīng)過分三個階段。心肺衰竭和休克

心肺衰竭和休克休克由心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及過敏反應(yīng)引起的。發(fā)生在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時，也可發(fā)生在胎兒娩出后短時間內(nèi)。先出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺，肺底部出現(xiàn)濕羅音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等，迅速陷入深度休克由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重缺氧，可能出現(xiàn)昏迷抽搐，嚴(yán)重者僅聽到產(chǎn)婦尖叫一聲或打一哈欠，血壓迅速下降或消失，產(chǎn)婦多于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。心肺衰竭和休克休克由心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及過敏反應(yīng)DIC

開始為高凝期，繼之迅速轉(zhuǎn)化為纖溶亢進(jìn)期，出現(xiàn)全身出血，表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血液不凝、傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血。產(chǎn)婦可因失血性休克而死亡。DIC開始為高凝期，繼之迅速轉(zhuǎn)化為纖溶亢進(jìn)期，出現(xiàn)全身

急性腎功能衰竭及多臟器衰竭由于循環(huán)衰竭及DIC引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害，于羊水栓塞后期患者出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)心、肺等多臟器衰竭。急性腎功能衰竭及多臟器衰竭由于循環(huán)衰竭及DIC引起腎臟缺血典型病例按順序出現(xiàn)，但有時并不全出現(xiàn)。有的以嚴(yán)重的急性DIC為首發(fā)癥狀，有的因病情輕或處理及時可不出現(xiàn)明顯的癥狀。胎兒娩出前發(fā)病者多出現(xiàn)呼吸循環(huán)癥狀和缺氧所引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)生在胎兒娩出后者少有呼吸循環(huán)癥狀，以出血且不凝為主，僅有陰道流血和休克，易誤為子宮收縮乏力性出血而延誤治療。典型病例按順序出現(xiàn)，但有時并不全出現(xiàn)。有的以嚴(yán)重的急性DIC

診斷臨床表現(xiàn)和發(fā)病誘因輔助檢查血涂片查羊水有形物質(zhì)下腔靜脈血離心，上層涂片DIC檢查：血小板、PT、Fg、D-二聚體、3P試驗

動脈血氧飽和度檢查嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)胸部X線攝片：心電圖心動過速、ST-T段改變肺動脈造影術(shù)可明確栓塞的部位和范圍，是診斷最可靠的指標(biāo)，臨床少用死亡后診斷心肺內(nèi)有羊水成分診斷臨床表現(xiàn)和發(fā)病誘因

處理原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭、抗過敏、抗休克、防治DIC及腎功能衰竭，預(yù)防感染。病情穩(wěn)定后立即終止妊娠。處理原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭、抗過敏、抗休克、防治1.糾正呼吸循環(huán)衰竭(1）糾正缺氧改善缺氧狀態(tài)是治療成功的關(guān)鍵因素之一。發(fā)病后保持呼吸道通暢，用一般的鼻導(dǎo)管給氧效果不好，應(yīng)給予高濃度氧面罩吸入，必要時可氣管切開，人工呼吸機(jī)加壓給氧以保證供氧，絕不可猶豫。1.糾正呼吸循環(huán)衰竭(1）糾正缺氧(2）糾正肺動脈高壓：立即應(yīng)用解痙藥，減輕肺血管及支氣管痙攣，緩解肺動脈高壓及缺氧。常用藥物有①鹽酸罌粟堿為解除肺動脈高壓的首選藥物。此藥可直接作用于平滑肌，解除平滑肌痙攣。對冠狀血管、肺腦血管均有擴(kuò)張作用。首次劑量30-90mg加入5%-10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射，必要時可重復(fù)，但每日用量不宜超過300mg。(2）糾正肺動脈高壓：立即應(yīng)用解痙藥，減輕肺血管及支氣管痙②阿托品可阻斷迷走神經(jīng)反射引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。常用劑量每10-20分鐘靜脈注射1mg，直到面色潮紅，癥狀好轉(zhuǎn)為止。心率大于120bpm慎用。②阿托品可阻斷迷走神經(jīng)反射引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，解

③氨茶堿：解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，降低靜脈壓與右心負(fù)荷，興奮心肌，增加心排出量。常用量250mg+10%GS20ml緩慢靜脈注射。③氨茶堿：解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，降低靜脈壓與④酚妥拉明可解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓。常用量5-10mg加入5%-10%GS250-500mL靜脈滴注。④酚妥拉明可解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈（3）防治心力衰竭為保護(hù)心肌和預(yù)防心力衰竭，及早使用強(qiáng)心劑。常用毛花苷丙0.2-0.4mg緩慢靜推。（3）防治心力衰竭2.抗過敏糖皮質(zhì)激素可以解除支氣管痙攣，穩(wěn)定溶酶體，具有保護(hù)細(xì)胞及抗過敏作用，應(yīng)及早使用。首選氫化可的松100-200mg靜脈滴注。也可給予地塞米松20mg靜脈推注，然后根據(jù)病情滴注20mg。2.抗過敏糖皮質(zhì)激素可以解除支氣管痙攣，穩(wěn)定溶酶體，3.抗休克治療

（1）補(bǔ)充血容量盡早輸血、輸液。（2）血管活性藥物多巴胺10-20mgivdrip

間羥胺20-80mgivdrip(3）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂3.抗休克治療（1）補(bǔ)充血容量盡早輸血、輸4.防治DIC高凝狀態(tài)應(yīng)用肝素，25-50mgivdrip1h，再以25-50mgivdrip緩慢。用藥期間用試管法監(jiān)測凝血時間，控制在30min內(nèi)?？蓱?yīng)用魚精蛋白對抗肝素過量。纖溶亢進(jìn)期，應(yīng)用抗纖溶藥物氨基己酸4-6g,或氨甲環(huán)酸0.5-1g,或氨甲苯酸0.1-0.3givdrip

補(bǔ)充凝血因子、新鮮血、血漿或纖維蛋白原4.防治DIC高凝狀態(tài)應(yīng)用肝素，25-50mg5.防治腎衰竭

早期診斷腎衰。休克期后血壓已回升，循環(huán)血容量已補(bǔ)充，仍少尿，及時應(yīng)用利尿劑呋噻米40-100mgiv20%甘露醇250mlivdrip30min內(nèi)滴完腎功能衰竭患者應(yīng)及早使用透析療法。5.防治腎衰竭早期診斷腎衰。休克期后血壓已回升，循環(huán)血6.預(yù)防感染

應(yīng)用大劑量廣譜抗生素預(yù)防感染，宜選用對腎臟毒性小的抗生素。6.預(yù)防感染應(yīng)用大劑量廣譜抗生素預(yù)防感染，宜選7.產(chǎn)科處理：發(fā)生在產(chǎn)前和第一產(chǎn)程者，病情穩(wěn)定后立即剖宮產(chǎn)在第二產(chǎn)程發(fā)病，搶救孕婦的同時，陰道助產(chǎn)宮縮劑的應(yīng)用應(yīng)慎重?zé)o法控制的產(chǎn)后出血，子宮切除術(shù)阻斷羊水繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)7.產(chǎn)科處理：發(fā)生在產(chǎn)前和第一產(chǎn)程者，病情穩(wěn)定后立即

羊水栓塞的預(yù)防注意誘發(fā)因素胎盤早剝、前置胎盤、過期妊娠、胎膜早破人工破膜應(yīng)選在兩次陣縮間期進(jìn)行。人工破膜不要同時行剝膜術(shù)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)的指征，采用低濃度、專人觀察。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)切開子宮后，及時吸出羊水，特別要避免羊水進(jìn)入創(chuàng)口內(nèi)開放的血竇內(nèi)。羊水栓塞的預(yù)防注意誘發(fā)因素胎盤早剝、前置胎盤、過期妊避免高、中位產(chǎn)鉗及創(chuàng)傷性的陰道手術(shù)產(chǎn)，避免宮頸及產(chǎn)道的裂傷。產(chǎn)程中出現(xiàn)高張宮縮時，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如度冷丁、安定或者宮縮抑制劑以減弱宮縮。中期妊娠引產(chǎn)，避免宮縮過強(qiáng)，不要在剛破膜后即用催產(chǎn)素，需要鉗夾取胎時，應(yīng)先破膜，待羊水流盡后再行鉗刮術(shù)。目前應(yīng)用米索引產(chǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和方法。避免高、中位產(chǎn)鉗及創(chuàng)傷性的陰道手術(shù)產(chǎn)，避免宮頸及產(chǎn)道的裂傷。臍帶異常臍帶正常長度30-70cm臍帶過短短于30cm臍帶過長超過70cm臍帶纏繞臍帶繞頸臍帶打結(jié)真結(jié)假結(jié)臍帶扭轉(zhuǎn)臍帶先露臍帶脫垂臍帶邊緣性附著臍帶帆狀附著臍帶異常臍帶正常長度30-70cm第22章-分娩期并發(fā)癥課件第22章-分娩期并發(fā)癥課件分娩期并發(fā)癥分娩期間可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞及臍帶異常等并發(fā)癥，造成母兒危害，應(yīng)早診斷、早處理。分娩期并發(fā)癥分娩期間可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水某文獻(xiàn)對某城市1996年至2006年間40例孕產(chǎn)婦死亡原因進(jìn)行初淺的分析，十年間活產(chǎn)數(shù)73613例，孕產(chǎn)婦死亡40例，死亡率54.34/10萬，死亡的主要原因是產(chǎn)科出血27例，占67.5%，造成產(chǎn)科出血的主要原因是子宮收縮乏力和胎盤滯留共19例，孕產(chǎn)婦的死亡是反映一個地區(qū)的社會、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼保健工作水平的重要標(biāo)志之一。某文獻(xiàn)對某城市1996年至2006年間40例孕產(chǎn)婦死亡原因進(jìn)從孕產(chǎn)婦死亡原因看，該市孕產(chǎn)婦死因排列順位與全國的死因基本相同，見表（一）表（一）40例孕產(chǎn)婦死亡原因死亡原因例數(shù)死亡率/10萬構(gòu)成比%順位產(chǎn)科出血2736.6867.51妊娠高血壓疾病45.4310.02妊娠合并心臟病34.087.53心肌梗死22.725.04羊水栓塞11.362.55產(chǎn)褥感染11.362.55妊娠合并腎病綜合征11.362.55腦疝11.362.55從孕產(chǎn)婦死亡原因看，該市孕產(chǎn)婦死因排列順位與全國的死因基本相（二）27例產(chǎn)科出血的原因原因例數(shù)構(gòu)成比（%）宮縮乏力1140.74胎盤滯留828.57子宮破裂27.41前置胎盤27.41軟產(chǎn)道損傷27.41子宮內(nèi)翻13.70凝血障礙13.70合計27100.00（二）27例產(chǎn)科出血的原因

子宮破裂

RuptureoftheUterus子宮破裂

妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂稱為子宮破裂。此病多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，特別是多產(chǎn)婦。現(xiàn)已少見。是產(chǎn)科醫(yī)生(obstetrician)遇到的最嚴(yán)重的問題之一。妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂稱為子宮破裂。此病病因梗阻性難產(chǎn)濫用催產(chǎn)素等宮縮劑。瘢痕子宮創(chuàng)傷性破裂(traumaticrupture)難產(chǎn)手術(shù)病因梗阻性難產(chǎn)分類根據(jù)破裂原因可分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂兩大類；根據(jù)破裂程度可分為完全性破裂和不完全性破裂；根據(jù)部位可分為子宮下段破裂和子宮體部破裂；根據(jù)發(fā)生的時間分為妊娠期破裂和分娩期破裂。分類根據(jù)破裂原因可分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂兩大類；根據(jù)破裂臨床表現(xiàn)子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。臨床表現(xiàn)子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨先兆子宮破裂

threateneduterinerupture

病理性縮復(fù)環(huán)當(dāng)胎兒先露部下降受阻時，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱為病理性縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)。腹痛持續(xù)性下腹疼痛，不安、呼叫、脈搏呼吸加快。先兆子宮破裂

threateneduterinerupt出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。胎心率改變可出現(xiàn)胎兒窘迫。若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。病理性縮復(fù)環(huán)與生理性縮復(fù)環(huán)及痙攣性狹窄環(huán)鑒別生理性縮復(fù)環(huán)痙攣性狹窄環(huán)病理性縮復(fù)環(huán)病因生理性不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)梗阻性難產(chǎn)，是子宮破裂先兆表現(xiàn)無不適腹痛、煩躁腹痛難忍、煩躁不安環(huán)部位、壓痛子宮上下段之間，不隨宮縮而升高，無壓痛胎兒狹窄部位，不隨宮縮而升高，輕壓痛子宮上下段之間，隨宮縮而升高，壓痛明顯處理不需處理鎮(zhèn)靜劑立即剖宮產(chǎn)病理性縮復(fù)環(huán)與生理性縮復(fù)環(huán)及痙攣性狹窄環(huán)鑒別生理性縮復(fù)環(huán)痙攣完全性子宮破裂

completeruptureofuterus指宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。產(chǎn)婦常感撕裂樣劇痛，破裂后宮縮停止，疼痛緩解。隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降，進(jìn)入休克狀態(tài)。全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。曾擴(kuò)張的宮口可回縮。完全性子宮破裂

completeruptureofut不完全性子宮破裂

incompleteruptureofuterus指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。多見于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕裂開。癥狀及體征不典型。腹部檢查，不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫。不完全性子宮破裂

incompleteruptureof子宮瘢痕破裂者，多發(fā)生于分娩期，妊娠晚期少見。開始時腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時瘢痕已有部分裂開，但胎膜未破。若不立即剖宮產(chǎn)，瘢痕裂口會逐漸擴(kuò)大，出現(xiàn)典型子宮破裂的癥狀和體征。子宮瘢痕破裂者，多發(fā)生于分娩期，妊娠晚期少見。開始時腹部微痛診斷診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。無明顯癥狀的不完全性子宮破裂，或子宮后壁破裂以及子宮下段的瘢痕破裂，診斷困難，超聲及腹腔穿刺可協(xié)助診斷。診斷診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床鑒別診斷難產(chǎn)并發(fā)感染嚴(yán)重的胎盤早剝鑒別診斷難產(chǎn)并發(fā)感染

處理發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如采用全身麻醉、肌肉注射哌替啶100mg等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。處理發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，子宮破裂確診后，無論胎兒是否存活，應(yīng)在輸液、輸血、吸氧、抗休克同時盡快手術(shù)治療。根據(jù)產(chǎn)婦全身情況、裂傷部位及程度、感染程度和產(chǎn)婦有無生育要求等綜合考慮，決定手術(shù)方式。若子宮破裂時間短、裂口小且整齊，無明顯感染征象，需保留生育功能時，作裂口修補(bǔ)術(shù)。如破口較大且不整齊或感染明顯，行子宮次全切除。如破口延長至宮頸行全子宮切除術(shù)。子宮破裂確診后，無論胎兒是否存活，應(yīng)在輸液、輸血、吸氧、抗休

子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，積極進(jìn)行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液預(yù)防密切觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，根據(jù)指征及前次手術(shù)情況決定本次分娩途徑。對催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征、方法應(yīng)嚴(yán)格掌握，避免濫用。嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)指征。預(yù)防密切觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手

產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血

定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500毫升為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，我國發(fā)生率為2.22%。是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在發(fā)達(dá)國家排第3位。定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500毫升為產(chǎn)病理機(jī)制胎盤剝離面的止血取決于子宮肌層的特點是內(nèi)環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮關(guān)閉血管及血竇。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凡影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血病理機(jī)制胎盤剝離面的止血取決于原因子宮收縮乏力

75%胎盤因素

15%軟產(chǎn)道裂傷

5%凝血功能異常

5%原因子宮收縮乏力75%子宮收縮乏力（uterineatony)全身因素

產(chǎn)婦精神緊張、疲勞、體質(zhì)弱、急慢性病史子宮因素

肌纖維過度伸展、子宮壁損傷、子宮畸形、子宮肌瘤產(chǎn)科因素

急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期醫(yī)源性因素

臨產(chǎn)后過度應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，縮宮素應(yīng)用不當(dāng)子宮收縮乏力（uterineatony)全身因素胎盤滯留胎兒娩出后30分后未娩出胎盤嵌頓胎盤粘連（placentaaccreta

）、胎盤植入

（placentaincreta)

部分、全部多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、宮腔感染、多產(chǎn)史胎盤及胎膜殘留

胎盤因素胎盤滯留胎兒娩出后30分后未娩出胎盤嵌頓胎盤因素

軟產(chǎn)道損傷會陰、陰道、宮頸及子宮下段的裂傷常見原因胎先露異常、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮過強(qiáng)、巨大胎兒；助產(chǎn)手法不當(dāng)；會陰及陰道彈性降低血腫軟產(chǎn)道損傷會陰、陰道、宮頸及子宮下段的裂傷

凝血功能障礙原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙血液不凝凝血功能障礙原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙臨床表現(xiàn)陰道流血過多，嚴(yán)重時導(dǎo)致休克。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)。子宮收縮乏力

90%產(chǎn)后出血的原因，多發(fā)生在胎盤娩出后2h內(nèi)。出血呈陣發(fā)性，色暗，宮縮不佳，按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑效果好。胎盤因素出血多色暗，子宮收縮好。胎兒娩出10min內(nèi)發(fā)生的出血常由胎盤部分剝離、植入或滯留引起。胎盤胎膜殘留引起的流血是導(dǎo)致產(chǎn)后2h以后發(fā)生陰道流血的主要原因之一。產(chǎn)后檢查胎盤胎膜是否完整，有無斷裂血管或副胎盤。臨床表現(xiàn)陰道流血過多，嚴(yán)重時導(dǎo)致休克。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩軟產(chǎn)道裂傷

出血在胎兒娩出后立即發(fā)生，鮮紅色，宮縮好，發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷，常見于會陰、陰道及宮頸。會陰裂傷分為4度

Ⅰ度會陰皮膚及陰道口粘膜的裂傷

Ⅱ度深達(dá)會陰體肌層，陰道后壁粘膜的裂傷，甚至沿陰道后壁兩側(cè)溝向上延伸

Ⅲ度累及肛門括約肌的裂傷

Ⅳ度直腸陰道隔、直腸壁及粘膜的裂傷

宮頸裂傷較常見以3點9點裂傷多見凝血功能異常持續(xù)性陰道流血，全身多部位出血。相關(guān)病史記錄。

軟產(chǎn)道裂傷出血在胎兒娩出后立即發(fā)生，鮮紅色，宮縮好，發(fā)現(xiàn)軟出血量的估計出血量的估計處理

治療原則迅速控制出血，積極治療休克和感染。針對不同的病因進(jìn)行相應(yīng)處理處理治療原則子宮收縮乏力的止血按摩子宮藥物治療縮宮素麥角新堿前列腺素類制劑（卡前列甲酯栓1mg米索前列醇）宮腔填塞紗條手術(shù)結(jié)扎盆腔血管（子宮動脈髂內(nèi)動脈）介入治療子宮切除子宮收縮乏力的止血按摩子宮第22章-分娩期并發(fā)癥課件第22章-分娩期并發(fā)癥課件第22章-分娩期并發(fā)癥課件軟產(chǎn)道裂傷

按解剖層次縫合，充分止血?？p合第一針應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm,以防血管回縮出血。手術(shù)助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)用卵圓鉗檢查宮頸，活動性出血或超過1cm宮頸裂傷予以縫合。軟產(chǎn)道裂傷按解剖層次縫合，充分止血?？p合第一針應(yīng)超過裂傷頂胎盤因素的處理

胎盤胎膜殘留清宮。胎盤剝離不全、粘連或嵌頓手取胎盤胎盤植入子宮切除保守治療胎盤因素的處理胎盤胎膜殘留第22章-分娩期并發(fā)癥課件凝血功能異常積極輸注新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等糾正凝血功能異常。若合并DIC，按DIC處理。凝血功能異常積極輸注新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原及凝血低血容量休克急性失血的臨床表現(xiàn)取決于失血的量和速度，以及患者原先的健康狀態(tài)和年齡。多數(shù)健康青年可以耐受500～1000ml（相當(dāng)于10％～20％的血容量）的失血，很少引起癥狀，也不致發(fā)生貧血，但約有5％的人因"血管迷走神經(jīng)反應(yīng)"而出現(xiàn)癥狀。短期內(nèi)失血量在1000～1500ml（總血容量的20％～30％），如是健康青年人，精神狀態(tài)穩(wěn)定，經(jīng)安靜休息，取仰臥位可不出現(xiàn)癥狀，但活動后可出現(xiàn)心血管癥狀。如失血量達(dá)1500～2000m1（總血容量的30％～40％），即使仰臥休息狀態(tài)下也出現(xiàn)明顯癥狀；手足厥冷，面色蒼白，口渴尿少，脈搏細(xì)速，血壓降低，短暫意識喪失。失血量超過2000～2500ml（總血容量的40％～50％），則可出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。原有慢性疾病、感染、營養(yǎng)不良、失水或原有貧血、老年患者，即使失血量較上述為少，也可導(dǎo)致休克或死亡。

失血：一般成人的人體約有4000～5000毫升血液，相當(dāng)于一開水瓶的容量，如果急性失血達(dá)30%以上，即1000毫升以上就可能達(dá)到人體代償?shù)臉O限，而危及人的生命。低血容量休克急性失血的臨床表現(xiàn)取決于失血的量和速度，以及患者低血容量休克的處理針對病因治療補(bǔ)充血容量建立有效的靜脈通道糾正酸中毒心、血管活性藥防止腎功能衰竭抗感染

低血容量休克的處理針對病因治療

【記者即時播報】浦南醫(yī)院成功救治一產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦(圖)2012年02月13日18:31源：解放牛網(wǎng)一名因分娩雙胎，產(chǎn)后宮縮乏力而致大出血，已瀕臨死亡的年輕產(chǎn)婦日前經(jīng)浦南醫(yī)院婦產(chǎn)科等五個科室醫(yī)務(wù)人員通力合作，連續(xù)搶救12小時，不但起死回生，獲得了第二次生命，并且還成功保住子宮。日前，產(chǎn)婦已康復(fù)出院。24歲產(chǎn)婦趙某系外來務(wù)工者，兩周前因雙胎待產(chǎn)住進(jìn)浦南醫(yī)院產(chǎn)科病房。分娩時當(dāng)順利娩出一雙均重達(dá)2700克的男嬰后因?qū)m縮乏力，突然出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，出血量從500毫升瞬間變?yōu)?500毫升，繼而使血壓直線下跌至80/50mmhg，而且出血仍像開放的水龍頭，一發(fā)不可收拾，病人生命危在旦夕，于是一場與死神爭奪時間的搶救及時展開。醫(yī)務(wù)科楊仲良主任、婦產(chǎn)科戴海燕、張保華主任，病房護(hù)士長、麻醉科均在第一時間趕到現(xiàn)場。開放兩路靜脈，吸氧，心電監(jiān)護(hù)……，各類搶救措施及時而又有條不紊地一一展開，在搶救的同時又及時聯(lián)系B超室江怡主任，放射科萬智勇主任，為進(jìn)一步救治作好充分準(zhǔn)備。但此時的出血仍未控制，產(chǎn)婦又出現(xiàn)了極其危險的DIC癥狀。為保產(chǎn)婦生命，戴海燕和張保華兩位主任果斷決定進(jìn)手術(shù)室，并隨時準(zhǔn)備切除子宮。此時醫(yī)務(wù)科楊主任聯(lián)系仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科馬慶良主任親臨現(xiàn)場指揮，指導(dǎo)搶救工作。在短短4個小時內(nèi)，又在藥劑科、檢驗科的大力支持下，一共給產(chǎn)婦先后輸血計2800毫升以及抗DIC等多種藥物。戴、張主任在紗條填塞患者宮腔的同時又給產(chǎn)婦做了“背帶式子宮捆綁術(shù)”。出血終于止住了，子宮也保住了，為了確保產(chǎn)婦生命安全，放射科萬智勇主任又放棄休息連夜為產(chǎn)婦進(jìn)行了子宮動脈栓塞術(shù)。至此，所有參加搶救的人員都奮戰(zhàn)至凌晨3：30分，產(chǎn)婦生命體征方才平穩(wěn)，當(dāng)被送進(jìn)ICU病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)時，懸在10多名參與搶救的醫(yī)護(hù)人員心上的石頭總算可以放下了。術(shù)后，產(chǎn)婦又經(jīng)ICU及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員5天的精心治療與護(hù)理，已于日前康復(fù)出院。望著已恢復(fù)健康的產(chǎn)婦與一雙活潑、可愛的雙胞胎男嬰出院時，參與救治的全體醫(yī)護(hù)人員均感到無比欣慰

【記者即時播報】浦南醫(yī)院成功救治一產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦(圖)預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健，重視產(chǎn)科并發(fā)癥正確處理產(chǎn)程，積極防治子宮收縮乏力加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后觀察2小時預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健，重視產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞AmnioticfluidembolismAFE

羊水栓塞Amnioticfluidembo

概述羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過程，是極其嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。概述羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后引起的急性肺栓塞、目前，來自美國國家羊水栓塞登記處(NationalAmnioticFluidEmbolusRegistry)的數(shù)據(jù)表明，這一疾病的病理過程與過敏性反應(yīng)更相似，因此建議使用妊娠過敏反應(yīng)綜合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)這一名詞。目前，來自美國國家羊水栓塞登記處(NationalAmni

發(fā)病率

1:8000-30,000

病死率足月妊娠時高達(dá)70-80%，占我國孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的4%發(fā)病率1:8000-30,000病死率足月妊娠

病因羊水中有形成分對母體是過敏原，可導(dǎo)致機(jī)體過敏反應(yīng)。羊水中富含促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體循環(huán)后引起DIC。羊水進(jìn)入母體循環(huán)與下列因素有關(guān)羊膜腔壓力增高子宮血竇開放某些病理妊娠過強(qiáng)宮縮、羊膜腔壓力增高是發(fā)生羊水栓塞的主要原因，胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂和剖宮產(chǎn)術(shù)中血竇開放是羊水栓塞的誘因。

病因羊水中有形成分對母體是過敏原，可導(dǎo)致機(jī)體過敏反應(yīng)。

病理生理過敏反應(yīng)羊水中有形物質(zhì)作為過敏原，引發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。肺動脈高壓羊水中有形成分可直接形成栓子阻塞肺內(nèi)小動脈；作為促凝物質(zhì)促使毛細(xì)血管內(nèi)血液凝固，形成纖維蛋白及血小板微血栓機(jī)械性阻塞肺血管。肺血管的阻塞和痙攣致肺動脈高壓病理生理過敏反應(yīng)羊水中有形物質(zhì)作為過敏原，引發(fā)Ⅰ型變彌散性血管內(nèi)凝血羊水中促凝物質(zhì)進(jìn)入母血激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)廣泛微血栓形成（高凝期）。羊水中含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，進(jìn)入低凝狀態(tài)。急性腎衰竭及多臟器衰竭腎臟急性缺血發(fā)生腎衰竭。彌散性血管內(nèi)凝血羊水中促凝物質(zhì)進(jìn)入母血激活外源性凝血系統(tǒng)，

臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于分娩過程中，特別是胎兒即將娩出或產(chǎn)后短時間內(nèi)。也可發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前和產(chǎn)后24小時以后也可見于中期妊娠引產(chǎn)臨床表現(xiàn)典型臨床經(jīng)過分三個階段。心肺衰竭和休克DIC引起的出血急性腎功能衰竭及多臟器衰竭典型臨床經(jīng)過分三個階段。心肺衰竭和休克

心肺衰竭和休克休克由心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及過敏反應(yīng)引起的。發(fā)生在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時，也可發(fā)生在胎兒娩出后短時間內(nèi)。先出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺，肺底部出現(xiàn)濕羅音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等，迅速陷入深度休克由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重缺氧，可能出現(xiàn)昏迷抽搐，嚴(yán)重者僅聽到產(chǎn)婦尖叫一聲或打一哈欠，血壓迅速下降或消失，產(chǎn)婦多于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。心肺衰竭和休克休克由心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及過敏反應(yīng)DIC

開始為高凝期，繼之迅速轉(zhuǎn)化為纖溶亢進(jìn)期，出現(xiàn)全身出血，表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血液不凝、傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血。產(chǎn)婦可因失血性休克而死亡。DIC開始為高凝期，繼之迅速轉(zhuǎn)化為纖溶亢進(jìn)期，出現(xiàn)全身

急性腎功能衰竭及多臟器衰竭由于循環(huán)衰竭及DIC引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害，于羊水栓塞后期患者出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)心、肺等多臟器衰竭。急性腎功能衰竭及多臟器衰竭由于循環(huán)衰竭及DIC引起腎臟缺血典型病例按順序出現(xiàn)，但有時并不全出現(xiàn)。有的以嚴(yán)重的急性DIC為首發(fā)癥狀，有的因病情輕或處理及時可不出現(xiàn)明顯的癥狀。胎兒娩出前發(fā)病者多出現(xiàn)呼吸循環(huán)癥狀和缺氧所引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)生在胎兒娩出后者少有呼吸循環(huán)癥狀，以出血且不凝為主，僅有陰道流血和休克，易誤為子宮收縮乏力性出血而延誤治療。典型病例按順序出現(xiàn)，但有時并不全出現(xiàn)。有的以嚴(yán)重的急性DIC

診斷臨床表現(xiàn)和發(fā)病誘因輔助檢查血涂片查羊水有形物質(zhì)下腔靜脈血離心，上層涂片DIC檢查：血小板、PT、Fg、D-二聚體、3P試驗

動脈血氧飽和度檢查嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)胸部X線攝片：心電圖心動過速、ST-T段改變肺動脈造影術(shù)可明確栓塞的部位和范圍，是診斷最可靠的指標(biāo)，臨床少用死亡后診斷心肺內(nèi)有羊水成分診斷臨床表現(xiàn)和發(fā)病誘因

處理原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭、抗過敏、抗休克、防治DIC及腎功能衰竭，預(yù)防感染。病情穩(wěn)定后立即終止妊娠。處理原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭、抗過敏、抗