關于護理不良事件分析與對策第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、何為護理不良事件護理不良事件：因護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度，給病人未造成傷害、造成嚴重傷害，引發或未引發投訴糾紛的事件。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件1:22:00一患兒一發燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發現紫外線燈打開，趕緊關上，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪護發生了不同程度的不良反應，多次到醫院要求賠償。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析原因：1、護士未按操作規程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫生，及時處理，應考慮患者病情異常。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件3：患者常規輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發現還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執行操作流程。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日輸液流程：醫生下長期醫囑→主班護士轉抄到治療本上并與治療班護士查對醫囑→護士抄寫巡回卡和輸液貼→治療班護士查對姓名、藥物，配置藥液→責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡回卡上簽名，注明時間→護士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡回卡，拔針。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件4：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上，護士承擔所有的責任。分析原因1、護士首先執行了口頭的錯誤醫囑。2、是未及時巡視病房。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件5:2010年6月29日，常州一家醫院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食管的營養液當成了鹽水輸入了病人靜脈，雖經醫院積極搶救，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。事件6:2009.05北京海淀區一20歲青年從移植艙內走出自殺。醫院給予賠償，理由是護士未及時發現心理變化，給與指導，從移植艙內出走未及時發現。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件7：醫院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。事件8：一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件9：不認真執行檢查制度案例藥物查對失誤某醫院婦產科護士，在執行“氯化鈉灌腸”的醫囑時，沒有按照查對制度的規定認真查對，將沒有標簽的試劑瓶中的液體順手取來，當作氯化鈉給病人灌腸。結果病人迅速出現窒息征象，沒來得及搶救即死亡。后經查實，無標簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種劇毒性化學試劑，可使紅細胞喪失攜氧功能，導致機體各臟器嚴重缺氧而迅速死亡。該護士如果能執行查對制度，不盲目使用沒有標簽的藥物，這起事故是完全可能避免的。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件10：藥名查對失誤案例一：有一名出生剛40天的患兒，因咳嗽、間斷性抽搐3天于16時40分在某醫院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項醫囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認為是5%氯化鈣10ml一支發出。值班護士也沒有查對，便將氯化鉀當作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現面色蒼白、口唇發紺、心跳停止，經搶救無效死亡。搶救結束發現推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發現問題的癥結。第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥名查對失誤案例二：一位腦神經系統疾患的17歲女性患者在一家醫院住院，一位護士發現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每個2小時為患者用注射器抽吸數十毫升加入濕化器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，多方查找原因才發現問題。錯誤操作經過了數名護士之手，加入的酒精600—700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件11：藥物劑量查對失誤案例一：有一名產婦住院分娩，醫囑50%葡萄糖40ml靜脈注射，值班護士以為20ml一支安瓿的就是50%葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產婦靜脈注射，當注射到10ml時，產婦出現躁動、四肢抽搐等癥狀。護士此時仍未停止注射查找原因，而是讓家屬將產婦按住，直至把藥液推完。產婦當即死亡。產婦死后，醫院才發現護士給產婦注射的藥是利多卡因。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥物劑量查對失誤案例二：一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫院治療，醫生的醫囑是慶大霉素8萬U，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，拔針時才記起出問題。立即采取補救措施，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫院除名了。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件12：病人姓名床號查對失誤案例：某護理人員將本該給甲產婦用的催產素注射到同病房的乙產婦身上，結果造成了乙產婦子宮強制性收縮，使胎兒窒息死亡。還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件13：不認真執行技術操作流程第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件14：護理工作不負責任第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日護士不堅守工作崗位對于特護病人來說，病情隨時都可能出現緊急變化，所以，在特別護理工作的護士應當一分一秒都不離崗位，否則就可能出現差錯或事故。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理人員在崗時間不忠于職守有些護理人員在值班時間內不是經常巡視病房，密切觀察病情變化。而是湊在一起談天說地，甚至關上門，躲在值班室里睡大覺。遇到病人家屬來找時，又往往極不耐煩，不是埋怨家屬，就是責怪患者，不能及時對病人的情況進行觀察和了解，以致常延誤診治。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日案例：如某孕婦因高血壓妊娠中毒而住進醫院。入院1周后患者出現惡心、頭暈。醫囑：冬眠靈1號2毫升肌肉注射。護士于當天下午執行了醫囑。晚8時左右，病人癥狀仍未緩解。再次用冬眠靈1號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護士曾一次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并為走近床邊聽聽呼吸摸摸脈搏。次晨6時該護士去病房發藥時，才發現病人口唇、面部及四肢青紫，牙關緊閉、心跳、呼吸全無。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件15：執行醫囑不嚴格：盲目執行錯誤醫囑、執行醫囑錯誤（1）盲目執行醫囑當醫生醫囑出現錯誤時，護理人員有責任在執行醫囑前的查對過程，并請醫生及時糾正。反之，如果醫生醫囑錯誤，護理人員也未認真查對就執行了錯誤的醫囑，則對次發生的不良后果，醫生要負主要責任，護理人員也要負次要責任。即護理人員要負沒有發現或指出醫囑之錯誤的責任。有人認為這樣對護理人員是不公平的：醫生醫囑正確，護理人員執行錯誤要負責任；而醫生醫囑錯誤，護理人員只是按照醫囑辦事，卻仍然要求承擔責任，顯然對護理人員要求太嚴了。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日事實上，醫院管理制度中之所以要作出這樣的規定，就是要護理人員嚴格把治療施行這最后一關。醫生的醫囑是寫在病歷上或處方上的，錯誤再多，因其并未直接進入人體，所以并不會直接給患者帶來傷害；反之，護理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽，即可對病人產生不可挽回的影響。所以從這個角度出發，可以說護理人員比醫生的責任更加重大。然而，有些護理人員卻意識不到自己肩負的重任，凡事不動腦筋，只是機械的執行醫囑，醫囑錯我也錯的事情時有發生。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日案例：某病員因截肢術后傷口疼痛，夜間無法入睡而請經治醫生給予解決，醫生下達醫囑：“25%硫酸鎂100毫升靜脈注射，一日一次”。按照用藥常規靜脈注射時應使用2.5%的硫酸鎂，而不該是25%，醫生疏忽，將2.5%錯寫成了25%，而護理人員也未發現其中的錯誤，照樣給患者靜注了25%硫酸鎂，結果藥液尚未注完，患者就出現了顏面蒼白，脈搏變緩，還沒來得及搶救，患者即呼吸心跳停止死亡。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日（2）執行醫囑失誤由于有些護理人員工作疏忽，將醫囑中的藥物劑量或名稱看錯，或將用藥途徑看錯，將肌肉注射誤認為是靜脈注射，將靜脈點滴誤認為是靜脈推注。將口服誤認為是肌肉注射等等情況都有發生。如：某病人因嘔吐腹瀉致數日造成體內鉀大量丟失，繼續補鉀。醫生下達醫囑：“15%氯化鉀10毫升加0.9%氯化鈉注射液500毫升靜脈點滴”。可是該護理人員認為靜脈點滴和靜脈推注沒什么大的區別。反正都是進入靜脈，早進晚進都一樣，于是，在氯化鈉點滴過程中，將10毫升氯化鉀一次注入（實則起到了靜脈推注的效果），結果病人心跳驟停死亡。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日（3）擅自改變醫囑某些護理人員為圖自己省事，將醫囑中的靜脈推注用藥改為靜脈點滴，影響了藥物正常效應的發揮；也有的護理人員將醫囑中分次執行的脫敏療法改為一次執行，結果造成病人過敏性休克，除了擅自改變用藥途徑之外，有的護理人員還自持工作經驗豐富，竟然在沒有醫囑的情況下自行施治。例如，某腹部外傷患者夜間出現腹痛加劇，家屬找到值班護士，護士認為病人不會有什么問題。遂自行給予杜冷丁50毫克肌肉注射，病人用藥后疼痛感減輕，認為病情緩解，可第二天發現該患者已腸穿孔，并發現一系列腹腔感染的癥狀，最后喪失了手術時機。感染性休克死亡。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理不良事件的發生原因：1、責任心不強，對病人關愛不夠。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度、交接班制度）操作規程（輸液流程、吸氧、手衛生等）。4、醫患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日海恩法則：是德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯?海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出：每一期嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日根本原因分析法：問題：發生了什么事？原因：事情為什么這樣發生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發生類似事件？輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還