胃藥的用法及注意事項(xiàng)順德中醫(yī)院一門(mén)診廖彩玲胃病的病因（一）生活習(xí)慣長(zhǎng)期喝烈酒，濃茶，濃咖啡，吃辛辣和粗糙的食物，過(guò)冷、過(guò)熱的食物和飲料，吸煙等不合理生活習(xí)慣。過(guò)于粗糙的食物均可刺激胃黏膜，破壞黏膜屏障。（二）藥物影響經(jīng)常服用對(duì)胃黏膜有損害和有刺激性的藥物，如阿司匹林，非甾體類抗炎藥，糖皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物等。阿司匹林等藥物干擾胃黏膜上皮細(xì)胞合成硫糖蛋白，使胃黏液減少，脂蛋白膜的保護(hù)作用減弱，以致胃黏膜充血、水腫、糜爛和出血等病理過(guò)程，前列腺素合成受抑制，胃黏膜的修復(fù)亦受到影響。（三）慢性疾病一些慢性疾病，如慢性腎炎，尿毒癥，重癥糖尿病等。（四）幽門(mén)螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌是一種螺旋狀、革蘭陰性、微需氧性細(xì)菌。人群中幾乎一半終身感染，感染部位主要在胃及十二指腸球部。（五）與人的情緒、心態(tài)密切相關(guān)精神緊張、焦慮、恐懼，過(guò)度疲勞也是胃病的一大誘因。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的精神緊張可使大腦皮質(zhì)功能失調(diào)，使胃酸與胃蛋白酶分泌增多，平滑肌痙攣，黏膜下血管痙攣缺血。二、胃藥可分為五大類:（一）、抗酸藥（二）、抑酸藥（三）、抗幽門(mén)螺桿菌藥（四）、胃黏膜保護(hù)藥（五）、促胃動(dòng)力藥（一）、抗酸藥本類藥物為弱堿性化合物，口服后能直接中和胃酸，減輕或消除胃酸對(duì)潰瘍面的刺激和腐蝕作用，從而緩解疼痛；同時(shí)能減弱胃蛋白酶的活性，降低胃液對(duì)潰瘍面的自我消化，而有利于潰瘍愈合。主要藥物:碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、1O％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(lè)、鋁碳酸鎂、鋁鎂加、維U顛茄鋁鎂等。這類藥物必須在餐后1～1．5小時(shí)服用，這樣可維持緩沖作用長(zhǎng)達(dá)3-4小時(shí)，如飯后立即服用則藥效只能維持1小時(shí)左右。另外如效果不明顯時(shí)可增加服藥次數(shù)而不必增加每次服藥的劑量，睡前加服1次。如氫氧化鋁凝膠每日3次，每次10毫升，如癥狀減輕不明顯可改為每日4次，每次仍為10毫升。注意:胃舒平、蓋胃平、鋁碳酸鎂為咀嚼劑，嚼碎后服下效果好。胃舒平(復(fù)方氫氧化鋁)=1\*GB2⑴分類制酸及胃黏膜保護(hù)藥=2\*GB2⑵胃舒平的藥理作用胃舒平為\o"醫(yī)學(xué)百科：抗酸藥"抗酸藥氫氧化鋁、三硅酸鎂與\o"醫(yī)學(xué)百科：解痙"解痙藥顛茄浸膏組成的\o"醫(yī)學(xué)百科：復(fù)方"復(fù)方\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物。氫氧化鋁具有抗酸、\o"醫(yī)學(xué)百科：吸附"吸附、局部\o"醫(yī)學(xué)百科：止血"止血和保護(hù)\o"醫(yī)學(xué)百科：潰瘍"潰瘍面等\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用，而三硅酸鎂也有中\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：和胃"和胃酸和保護(hù)潰瘍面的作用。\o"醫(yī)學(xué)百科：顛茄"顛茄既能\o"醫(yī)學(xué)百科：抑制"抑制\o"醫(yī)學(xué)百科：胃液"胃液分泌，解除胃腸\o"醫(yī)學(xué)百科：平滑肌"平滑肌痙攣，又可使\o"醫(yī)學(xué)百科：胃排空"胃排空延緩，有利于\o"醫(yī)學(xué)百科：十二指腸潰瘍"十二指腸潰瘍的愈合。故胃舒平可起到中和胃酸、減少胃液分泌\o"醫(yī)學(xué)百科：和解"和解痙止痛的作用。由于\o"醫(yī)學(xué)百科：Mg"Mg2

具有緩瀉作用，故\o"醫(yī)學(xué)百科：便秘"便秘的\o"醫(yī)學(xué)百科：不良反應(yīng)"不良反應(yīng)減輕。此外，胃舒平能影響磷的\o"醫(yī)學(xué)百科：吸收"吸收，鳥(niǎo)糞石型結(jié)石\o"醫(yī)學(xué)百科：患者"患者服用胃舒平，可因\o"醫(yī)學(xué)百科：磷酸"磷酸鹽吸收減少而減緩結(jié)石的\o"醫(yī)學(xué)百科：生長(zhǎng)"生長(zhǎng)或防止其復(fù)發(fā)。也可用于治療\o"醫(yī)學(xué)百科：甲狀旁腺功能減退癥"甲狀旁腺功能減退癥和\o"醫(yī)學(xué)百科：腎病"腎病型骨軟化癥患者以調(diào)節(jié)鈣磷\o"醫(yī)學(xué)百科：平衡"平衡。=3\*GB2⑶胃舒平的藥代動(dòng)力學(xué)胃舒平抗酸作用起效緩慢但持久。=4\*GB2⑷胃舒平的適應(yīng)證用于\o"醫(yī)學(xué)百科：胃潰瘍"胃潰瘍及十二指腸潰瘍、\o"醫(yī)學(xué)百科：胃酸"胃酸過(guò)多癥。⑸胃舒平的禁忌證對(duì)胃舒平過(guò)敏者。⑹注意事項(xiàng)①.a.\o"醫(yī)學(xué)百科：妊娠期"妊娠期頭3個(gè)月；b.腎\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能不全者；c.長(zhǎng)期便秘者；d.低磷血癥（如\o"醫(yī)學(xué)百科：吸收不良綜合征"吸收不良綜合征）患者慎用，（因胃舒平能妨礙磷的吸收）。②.不宜長(zhǎng)期大量使用。⑺胃舒平的不良反應(yīng)①.長(zhǎng)期大\o"醫(yī)學(xué)百科：劑量"劑量服用，可致嚴(yán)重便秘、糞結(jié)塊而引起\o"醫(yī)學(xué)百科：腸梗阻"腸梗阻。②.老年人長(zhǎng)期服用，可致\o"醫(yī)學(xué)百科：骨質(zhì)疏松"骨質(zhì)疏松。③.腎功能不全患者服用后，可能引起血鋁升高。⑻胃舒平的用法用量每次2～4片，每天3～4次。飯前0.5h或\o"醫(yī)學(xué)百科：胃痛"胃痛發(fā)作時(shí)嚼碎后服用。⑼藥物相互作用①.胃舒平含鋁\o"醫(yī)學(xué)百科：離子"離子，不宜與\o"醫(yī)學(xué)百科：四環(huán)素類藥"四環(huán)素類藥物合用。②.胃舒平可\o"醫(yī)學(xué)百科：干擾"干擾\o"醫(yī)學(xué)百科：地高辛"地高辛、\o"醫(yī)學(xué)百科：華法林"華法林、\o"醫(yī)學(xué)百科：雙香豆素"雙香豆素、\o"醫(yī)學(xué)百科：奎寧"奎寧、\o"醫(yī)學(xué)百科：奎尼丁"奎尼丁、\o"醫(yī)學(xué)百科：氯丙嗪"氯丙嗪、\o"醫(yī)學(xué)百科：普萘洛爾"普萘洛爾、\o"醫(yī)學(xué)百科：吲哚美辛"吲哚美辛、\o"醫(yī)學(xué)百科：異煙肼"異煙肼、\o"醫(yī)學(xué)百科：維生素"維生素及\o"醫(yī)學(xué)百科：巴比妥類藥"巴比妥類藥物的吸收和消除，使上述藥物的療效受到影響，應(yīng)避免同時(shí)使用。2.鋁碳酸鎂(達(dá)喜)⑴適應(yīng)癥①膽酸相關(guān)性疾??；②急、慢性胃炎；③反流性食管炎；④胃、十二指腸潰瘍；⑤與胃酸有關(guān)的胃部不適癥狀，如胃痛、胃灼熱、酸性噯氣、飽脹等；⑥預(yù)防非甾體類藥物的胃粘膜損傷。⑵用法用量①除非另有醫(yī)囑，成人在飯后1-2小時(shí)，睡前或胃部不適時(shí)嚼服1-2片。

②推薦服法：一次1-2片，一日3-4次，嚼服。

③治療胃和十二指腸潰瘍時(shí)，一次2片，一日4次，嚼服。在癥狀緩解后，至少維持4周。⑶不良反應(yīng)①大劑量服用可導(dǎo)致軟糊狀便和大便次數(shù)增多，偶見(jiàn)便秘，口干和食欲不振。

②長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化。⑷注意事項(xiàng)糖尿病和高血壓病人由于每片僅含有相當(dāng)于0.0086碳水化合物(CE)，以及極低量的鈉，因此尤其適用于糖尿病和高血壓病人。

②急腹癥患者應(yīng)首先到醫(yī)院就診，在診斷明確后再?zèng)Q定是否服用本藥。③嚴(yán)重心，腎功能不全者，高鎂血癥、高鈣血癥者慎用。⑸孕婦及哺乳期婦女用藥孕婦及哺乳期婦女應(yīng)咨詢醫(yī)生。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示服用本品后鋁的血藥濃度在正常范內(nèi)，為使胎兒的鋁暴露量降至最低，孕婦應(yīng)短期應(yīng)用。目前尚無(wú)鋁碳酸鎂通過(guò)乳汁分泌的資料。⑹藥物相互作用①服用本品后由于鋁在胃腸存在而與其它藥物結(jié)合可能影響其它藥物的吸收及攝取，故不能同時(shí)與某些藥物服用，如四環(huán)素、鐵制劑、地高辛、脫氧膽酸、法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁和香豆素衍化物等，因此這些藥物應(yīng)提前或推后1-2小時(shí)服用。

②鋁劑可吸附膽鹽而減少脂溶性維生素的吸收，特別是維生A。

③與苯二氮卓類合用時(shí)吸收率降低。

④與異煙肼類合用時(shí)后者吸收可能延遲與減少，與左旋多巴合用時(shí)吸收可能增加。⑤不能與抑酸藥不能同時(shí)服用，因?yàn)榭顾崴帟?huì)減少抑酸藥的吸收。同時(shí)，鋁碳酸鎂片與胃黏膜保護(hù)劑類的藥物需錯(cuò)開(kāi)一小時(shí)左右，因?yàn)槲葛つけＷo(hù)劑類藥物需要在酸性環(huán)境下形成保護(hù)膜。另外，胃動(dòng)力藥不能與鋁碳酸鎂片同時(shí)服用，因?yàn)殇X碳酸鎂片需要在胃里停留時(shí)間長(zhǎng)，而胃動(dòng)力藥在促進(jìn)腸蠕動(dòng)時(shí)會(huì)縮短鋁碳酸鎂片在胃里停留的時(shí)間。（二）抑酸藥作用機(jī)理:抑酸藥主要是抑制胃酸的分泌。胃壁細(xì)胞上存在三種受體：即組胺H2一受體、胃泌素受體和M一膽堿受體。當(dāng)這些受體激動(dòng)時(shí)能通過(guò)多種復(fù)雜的生化過(guò)程，最終激活H+、K+一ATP酶（H+泵，也稱質(zhì)子泵），使壁細(xì)胞分泌H+，再由H+泵泵入胃腔內(nèi)而形成胃酸。抑酸藥的主要作用機(jī)理就是能阻斷這些生理、生化過(guò)程，抑制胃酸的分泌。抑酸藥分成以下4大類:1．H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。2.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。3.M受體阻斷劑阿托品、山莨菪堿、顛茄等。4.胃泌素受體阻斷藥丙谷胺1.H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑包括\o"醫(yī)學(xué)百科：西米替丁"西米替丁、\o"醫(yī)學(xué)百科：雷尼替丁"雷尼替丁、\o"醫(yī)學(xué)百科：法莫替丁"法莫替丁、尼扎替丁等。⑴\o"醫(yī)學(xué)百科：適應(yīng)"適應(yīng)癥主要用于治療胃和\o"醫(yī)學(xué)百科：十二指腸潰瘍"十二指腸潰瘍。⑵\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用特點(diǎn)H2受體拮抗劑能選擇性地\o"醫(yī)學(xué)百科：阻斷"阻斷\o"醫(yī)學(xué)百科：壁細(xì)胞"壁細(xì)胞膜上的H2\o"醫(yī)學(xué)百科：受體"受體，使\o"醫(yī)學(xué)百科：胃酸"胃酸分泌減少。不僅\o"醫(yī)學(xué)百科：抑制"抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌，而且能部分地阻斷\o"醫(yī)學(xué)百科：組胺"組胺、\o"醫(yī)學(xué)百科：五肽胃泌素"五肽胃泌素、\o"醫(yī)學(xué)百科：擬膽堿藥"擬膽堿藥和\o"醫(yī)學(xué)百科：刺激"刺激\o"醫(yī)學(xué)百科：迷走神經(jīng)"迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌。⑶藥理作用H2受體拮抗劑選擇性地競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合壁細(xì)胞膜上的H2受體，使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP產(chǎn)生，胃酸分泌減少。H2受體拮抗劑不僅對(duì)組胺刺激的酸分泌有抑制作用，尚可部分地抑制\o"醫(yī)學(xué)百科：胃泌素"胃泌素和乙\o"醫(yī)學(xué)百科：酰膽堿"酰膽堿刺激的酸分泌。常用的\o"醫(yī)學(xué)百科：西咪替丁"西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等三種H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的相對(duì)\o"醫(yī)學(xué)百科：能力"能力相差20～50倍，以\o"醫(yī)學(xué)百科：甲氰咪胍"甲氰咪胍最弱，法莫替丁最強(qiáng)。相應(yīng)地抑制50%五肽胃泌素刺激的酸分泌所需的有效血濃度(EC50)，以甲氰咪胍最高，法莫替丁最低。在常規(guī)\o"醫(yī)學(xué)百科：劑量"劑量下，血濃度超過(guò)EC50的時(shí)間在甲氰咪胍約6小時(shí)，其他兩種約10小時(shí)。⑷\o"醫(yī)學(xué)百科：不良反應(yīng)"不良反應(yīng)H2受體拮抗劑是相當(dāng)安全的\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物，嚴(yán)重不良反應(yīng)的\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生率很低。年齡大、伴腎\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能和其他疾病時(shí)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見(jiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：腹瀉"腹瀉、\o"醫(yī)學(xué)百科：頭痛"頭痛、嗜睡、疲勞、肌痛、\o"醫(yī)學(xué)百科：便秘"便秘等。⑸H2受體拮抗劑新用法①H2受體拮抗劑\o"醫(yī)學(xué)百科：傳統(tǒng)"傳統(tǒng)的給藥\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法是一日劑量分次給藥，如西咪替丁200毫克，每天四次或400毫克，每天二次；雷尼替丁150毫克，每天二次；法莫替丁20毫克，每天二次；\o"醫(yī)學(xué)百科：尼扎替丁"尼扎替丁150毫克，每天二次；\o"醫(yī)學(xué)百科：羅沙替丁"羅沙替丁75毫克，每天二次。②近年來(lái)的研究結(jié)果表明，組胺的基礎(chǔ)分泌以夜間為主，并且夜間\o"醫(yī)學(xué)百科：胃液"胃液酸度在消化性潰瘍，特別是十二指腸潰瘍發(fā)\o"醫(yī)學(xué)百科：病機(jī)"病機(jī)制中起重要作用。白天的胃酸分泌與乙酰膽堿、胃泌素\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)，且排出量不但與\o"醫(yī)學(xué)百科：潰瘍"潰瘍的形成無(wú)關(guān)，而且還具有以下顯著的生理性作用：維持正常的\o"醫(yī)學(xué)百科：消化"消化過(guò)程，特別是\o"醫(yī)學(xué)百科：蛋白質(zhì)"蛋白質(zhì)的消化，因?yàn)閈o"醫(yī)學(xué)百科：胃蛋白酶原"胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)閈o"醫(yī)學(xué)百科：胃蛋白酶"胃蛋白酶只有在足夠酸的\o"醫(yī)學(xué)百科：環(huán)境"環(huán)境中才能實(shí)現(xiàn)；一定的胃酸酸度與鈣和鐵的\o"醫(yī)學(xué)百科：吸收"吸收有重要關(guān)系；白天正常的胃酸分泌可\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持胃內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科：無(wú)菌"無(wú)菌環(huán)境，避免念珠菌使?jié)冇涎泳?、\o"醫(yī)學(xué)百科：幽門(mén)螺桿菌感染"幽門(mén)螺桿菌感染引起部分\o"醫(yī)學(xué)百科：患者"患者潰瘍病的過(guò)早復(fù)發(fā)、胃酸持久抑制引起一些患者腹瀉。因此，有學(xué)者認(rèn)為，H2受體拮抗劑在白天的抑酸作用弱，而夜間給予此類藥可以有效地抑制胃酸分泌，從而可以使?jié)兛焖儆?，癥狀緩解。臨床觀察也支持這一觀點(diǎn)，即在睡前將H2受體拮抗劑一日劑量一次給藥，在潰瘍愈合速度、癥狀緩解和\o"醫(yī)學(xué)百科：安全性"安全性上均與一日劑量分次給藥法相同，并且這種給藥法可以提高潰瘍病患者的用藥依從性。③已經(jīng)在臨床應(yīng)用的H2受體拮抗的一日劑量一次給藥法為：睡前服，西咪替丁800毫克，雷尼替丁300毫克，法莫替丁40毫克，尼扎替丁300毫克，羅沙替丁150毫克。2.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。⑴作用機(jī)制：這類藥物本身是一類無(wú)活性的前體藥物，進(jìn)入腸道被吸收后進(jìn)人血液，由于它們屬脂溶性的弱堿性物質(zhì)，所以很快就被吸引到胃粘膜壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境處，在壁細(xì)胞分泌處與H+結(jié)合形成亞磺酞胺的活性形式。該活性物質(zhì)通過(guò)二硫鍵與質(zhì)子泵（H+一K+一ATP酶）發(fā)生不可逆的結(jié)合，從而抑制H+一K+一ATP酶的活性，阻斷了胃酸分泌的最后步驟，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中，使胃液中的酸含量大為減少。對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強(qiáng)的抑制作用。參數(shù)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期／ｈ０.５～１.０１.５１.０～１.９１～２１.２達(dá)峰時(shí)間／ｈ０.５～３.５１.７１.１～３.１２～５１.６生物利用度／％單次４９,連續(xù)７０８５７７５２單次６４,連續(xù)９０食物與生物利用度無(wú)影響減少無(wú)影響無(wú)影響減小蛋白結(jié)合率／％９５９７９８９６.３９７腎清除／％７７１４～２３７１～８０９０８０乳汁排泄有有有有有妊娠期用藥ＣＢＢＢＢ⑵作用比較①各種質(zhì)子泵抑制劑均為苯并咪唑類化合物，但由于其側(cè)鏈基團(tuán)不同、與Ｈ＋／Ｋ＋－ＡＴＰ酶結(jié)合部位不同，從而導(dǎo)致藥物的水溶性以及其他性質(zhì)發(fā)生改變。蘭索拉唑親脂性強(qiáng)，生物利用度較奧美拉唑高３０％。泮托拉唑?qū)Ρ诩?xì)胞的選擇性更專一，其生物利用度比奧美唑提高７倍。雷貝拉唑作用靶點(diǎn)多，與其他的ＰＰＩ比較作用更快，且具可逆性，故對(duì)胃酸分泌抑制恢復(fù)較快。②在體內(nèi)ＰＰＩ經(jīng)過(guò)肝臟代謝，大多數(shù)的ＰＰＩ經(jīng)過(guò)腎清除，ＰＰＩ在腎功能衰竭患者中，藥動(dòng)學(xué)無(wú)明顯變化，在輕、中度肝功能不全患者中，消除半衰期和ＡＵＣ有不同程度的增加，這可能是由于肝藥酶活性低、肝臟血流量和體積減少或肝功能下降，使得主要經(jīng)過(guò)肝代謝的ＰＰＩ代謝減慢所致，所以對(duì)于老年人、輕、中度肝功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，但對(duì)于重度肝功能不全患者則需調(diào)整劑量。因所有的ＰＰＩ均可通過(guò)乳汁排泄，所以對(duì)哺乳期婦女應(yīng)慎重選用ＰＰＩ制劑。③抑酸作用埃索美拉唑?qū)ξ杆岱置诘囊种谱饔妹黠@高于其他ppi類藥物。起效時(shí)間雷貝拉唑與酶的結(jié)合位點(diǎn)最多，故其作用快而持久，雷貝拉唑快速活化可在５ｍｉｎ內(nèi)達(dá)到最大抑酸效果，蘭索拉唑要４５ｍｉｎ才能達(dá)到同一水平，而奧美拉唑與泮托拉唑在４５ｍｉｎ時(shí)，僅達(dá)到其８０％和５０％。④抑酸持續(xù)時(shí)間胃液ｐＨ決定了藥物對(duì)酸相關(guān)性疾病的治療效果。衡量藥物抑酸能力的方法是監(jiān)測(cè)服藥后２４ｈ內(nèi)胃液ｐＨ＞４的時(shí)間百分比。研究發(fā)現(xiàn)，口服埃索美拉唑（４０ｍｇ）比蘭索拉唑（３０ｍｇ）、雷貝拉唑（２０ｍｇ）具有更好的抑酸作用。⑤臨床療效比較埃索美拉唑?qū)ξ甘彻芊戳鞑〉募毙云诨蚓S持預(yù)防復(fù)發(fā)治療，療效均優(yōu)于其他質(zhì)子泵抑制劑。⑥治療ＮＳＡＩＤ引起的潰瘍對(duì)于需要長(zhǎng)期接受ＮＳＡＩＤ藥物治療的老年患者，埃索美拉唑能夠有效地預(yù)防ＮＳＡＩＤ引起的消化性潰瘍，其療效優(yōu)于其他ＰＰＩ。⑦根除幽門(mén)螺桿菌在根除幽門(mén)螺桿菌治療方案中，埃索美拉唑的三聯(lián)治療方案比奧美拉唑三聯(lián)治療方案更為有效，并有良好的耐受性。⑧治療上消化道出血提高胃內(nèi)ｐＨ值是治療消化系出血的關(guān)鍵。當(dāng)胃內(nèi)ｐＨ值大于４以上，止血藥物才能有效地發(fā)揮作用，ｐＨ＞６．０時(shí)血小板才能發(fā)揮聚集作用，抑制胃蛋白酶誘導(dǎo)的凝血塊溶解，有利于上消化道出血的治療。ＰＰＩ維持胃內(nèi)２４ｈｐＨ＞４的百分率明顯高于Ｈ２受體阻滯劑，所以對(duì)于上消化道出血的治療效果比Ｈ２受體阻滯劑好。⑶正確的服用時(shí)間質(zhì)子泵抑制劑類藥物的吸收容易受到胃內(nèi)食物的干擾，故應(yīng)在餐前或空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)口服。⑷三個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)在臨床上，一些慢性胃炎患者往往把質(zhì)子泵抑制劑一類的各種藥物都輪流用過(guò)一遍，結(jié)果可能還是“治不好”，很多患者還因此出現(xiàn)腹脹等消化不良的癥狀。世界權(quán)威藥物不良反應(yīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)證實(shí)，長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑存比較肯定的潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)有三個(gè)：①低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)增加。已有報(bào)告，使用至少3個(gè)月以上質(zhì)子泵抑制劑可引起低鎂血癥，多數(shù)病例在1年后發(fā)生。有1/4病例單純補(bǔ)鎂還不能改善低血鎂狀態(tài)，必須停用質(zhì)子泵抑制劑以后，低鎂血癥才能得以糾正。這種低鎂血癥不易發(fā)現(xiàn)，但可引嚴(yán)重后果。低鎂血癥的表現(xiàn)有疲勞、頭暈、手腳抽搐、驚厥、震顫、心悸和低鈣血癥。②骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑6個(gè)月以上，年齡50歲以上，尤其是絕經(jīng)期吸煙女性，發(fā)生髖骨、腕骨、脊椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增大。③偽膜性腸炎風(fēng)險(xiǎn)增加。由于胃腸酸度降低，難辨梭狀桿菌及其孢子生存，在老人、應(yīng)用抗菌藥的患者、腸道做過(guò)手術(shù)的患者、因各種原因致免疫力低下的患者，如果同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑發(fā)生這種腸炎的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4～2.75倍。此時(shí)，使用一般抗菌藥療效不佳。⑸四個(gè)注意事項(xiàng)

質(zhì)子泵抑制劑存在上述副作用，因此，患者在使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，應(yīng)特別注意以下四個(gè)問(wèn)題：

①控制療程。質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)基本上都發(fā)生在連續(xù)用藥三個(gè)月以上，可見(jiàn)，長(zhǎng)期用藥風(fēng)險(xiǎn)加大。有些質(zhì)子泵抑制劑品種是非處方藥，在藥店不需醫(yī)生處方就可以買(mǎi)到。一般推薦每一療程14天，間隔2個(gè)月。這樣，每年不超過(guò)四個(gè)療程，不會(huì)有上述不良反應(yīng)。

②選擇最適病種使用。質(zhì)子泵最適于酸分泌旺盛的胃病使用。這類胃病患者的特點(diǎn)是胃部燒灼痛、泛酸等。慢性胃炎可能使用胃粘膜保護(hù)劑和抗酸劑、H2受體阻滯劑更合適。

③特殊人群謹(jǐn)慎使用。質(zhì)子泵抑制劑的上述不良反應(yīng)多發(fā)生在多種藥物同時(shí)使用。這種情況在體弱多病的老人最為突出，像高血壓、心臟早搏、心肌缺血、下肢浮腫很常見(jiàn)。這些患者如果使用質(zhì)子泵抑制劑需要特別注意低鎂血癥

。還有一些必須長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的患者，如肝腎移植患者、風(fēng)濕病患者、自身免疫性肝病患者，他們常常需要使用質(zhì)子泵抑制劑來(lái)保護(hù)胃，而且服用時(shí)間長(zhǎng)，也要特別注意觀察上述不良反應(yīng)。孕婦慎用。

④用藥前，告訴醫(yī)生用藥史。使用質(zhì)子泵抑制劑前，患者應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供自己所患疾病及現(xiàn)時(shí)用藥情況。以利醫(yī)生評(píng)估使用質(zhì)子泵抑制劑是否會(huì)增加低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、偽膜性腸炎風(fēng)險(xiǎn)的可能。醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況在患者用藥前、用藥期間測(cè)定血鎂水平。一旦發(fā)現(xiàn)低鎂血癥，應(yīng)補(bǔ)充鎂的攝入，有時(shí)還需要減少質(zhì)子泵抑制劑的用量，甚至停藥才能糾正。

總之，使用質(zhì)子泵抑制劑出現(xiàn)不良反應(yīng)多發(fā)生在長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用，因此，患者應(yīng)盡可能短程用、間歇用。在使用質(zhì)子泵抑制劑期間還應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以便醫(yī)生判斷這些癥狀與所用藥物的關(guān)聯(lián)性，采取相應(yīng)措施，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。3.M一受體阻斷劑阿托品、山莨菪堿、顛茄等①阿托品競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M受體松弛許多內(nèi)臟平滑肌，尤其對(duì)過(guò)度活動(dòng)或者痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用更明顯。抑制胃腸道平滑肌的強(qiáng)烈痙攣，降低蠕動(dòng)的幅度與頻率，緩解胃腸絞痛。②山莨菪堿外周抗膽堿作用明顯，不易穿透血腦屏障，中樞興奮作用很小；選擇性高，副阿托品少（相對(duì)阿托品），解痙作用的選擇性高，可用于平滑肌痙攣，同時(shí)也能解除血管痙攣，改善微循環(huán)；對(duì)腺體，眼睛作用較弱。（三）抗幽門(mén)螺桿菌藥幽門(mén)螺桿菌是一種螺旋狀，革蘭陰性、微需氧性細(xì)菌。人群中幾乎一半終身感染，感染部位主要在胃及十二指腸球部。幽門(mén)螺桿菌感染首先引起慢性胃炎，并導(dǎo)致胃潰瘍和胃萎縮，嚴(yán)重者則發(fā)展為胃癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，初次感染幽門(mén)螺桿菌年齡較早的人群萎縮性胃炎及胃癌發(fā)生率高，幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌死亡率的高低呈現(xiàn)平行關(guān)系。幽門(mén)螺桿菌寄生在胃黏膜組織中，67%～80%的胃潰瘍和95%的十二指腸潰瘍是由幽門(mén)螺桿菌引起的。幽門(mén)螺桿菌(H.pylori)感染還與胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)此，專家們認(rèn)為，及早發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染者，及時(shí)而有效地用抗菌素殺滅幽門(mén)螺桿菌，對(duì)預(yù)防和控制胃癌有重大意義。1.目前國(guó)內(nèi)外H.pylori感染診治方案中，推薦的一線根除治療方案為標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素，療程為7～14d。⑴雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（40mg/次，1次/日）+阿莫西林膠囊（1.0g/次，2次/日）+克拉霉素分散片（0.5g/次，2次/日）+甘草酸鉍散（1g/次，3次/日）⑵雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(40mg/次,1次/日)+鹽酸左氧氟沙星(0.2g/次,2次/日)+呋喃唑酮片(0.1g/次,2次/日)+甘草酸鉍散(1g/次,3次/日)⑶雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(40mg/次,1次/日)+克拉霉素片(0.25g/次,2次/日)+替硝唑片(0.5g/次,2次/日)+枸櫞酸鉍鉀片(0.6g/次,2次/日)2.三聯(lián)療法聯(lián)合不同益生菌治療幽門(mén)螺桿菌隨著抗生素耐藥率不斷的上升和患者依從性差等因素導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案的根除率大大降低，此外，在H.pylori根除治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)胃腸道不適反應(yīng)，如腹瀉、惡心、上腹不適、味覺(jué)紊亂、腹脹等，以致患者不能耐受、治療終止，最終導(dǎo)致根除失敗。近年來(lái)益生菌制劑已作為重要的輔助治療藥物應(yīng)用于根除H.pylori感染。益生菌系指能促進(jìn)腸道菌群平衡，適量應(yīng)用對(duì)宿主起有益作用的微生物。國(guó)內(nèi)專家發(fā)現(xiàn)益生菌可顯著降低致炎因子IL-8、IFN-γ水平，減輕胃黏膜中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，并促進(jìn)抗炎因子IL-4、IL-10的生成進(jìn)而誘導(dǎo)Th2細(xì)胞免疫應(yīng)答。益生菌聯(lián)合以PPI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法可改善抗生素導(dǎo)致的腸道菌群紊亂，穩(wěn)定微生態(tài)環(huán)境，阻止一些抗生素相關(guān)性副作用，顯著提高H.pylori根除率。目前研究較多的益生菌主要為乳桿菌尤其是乳桿菌spp和雙歧桿菌spp。復(fù)方嗜酸乳桿菌片是由中國(guó)株嗜酸乳桿菌，日本株嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌和枯草桿菌4種菌粉組成的復(fù)方片劑。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是由長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌組成的復(fù)方制劑。均可補(bǔ)充人體腸道內(nèi)正常生理性細(xì)菌，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，抑制病原微生物生長(zhǎng)。有關(guān)研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法聯(lián)合，嗜酸乳桿菌LB可顯著提高H.pylori根除率，但不能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。復(fù)方嗜酸乳桿菌片聯(lián)合三聯(lián)療法及雙歧三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合三聯(lián)療法均可顯著提高H.pylori根除率，明顯降低不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率。布拉氏酵母菌是一種非致病性的真菌性益生菌制劑，與其他細(xì)菌性益生菌的區(qū)別是可以和抗生素合用，它不屬于人體胃腸道原籍菌，不會(huì)被胃酸、膽酸所破壞，對(duì)抗生素天然耐受。它可以刺激胃腸絨毛膜刷狀緣處代謝酶的活性，抑制炎癥反應(yīng)，提高胃腸黏膜免疫應(yīng)答，還可以黏附病毒以及細(xì)菌，并直接抑制致病菌的生長(zhǎng)和繁殖。布拉氏酵母菌聯(lián)合應(yīng)用于H.pylori感染清除治療可以顯著提高H.pylori清除率，降低抗生素相關(guān)性不良反特別是腹瀉的發(fā)生率，提高患者的耐受性。益生菌可作為根除H.pylori的輔助用藥，其中，以布拉氏酵母菌療效更佳。（四）胃黏膜保護(hù)藥1.概述及分類具有保護(hù)和增強(qiáng)胃黏膜防御機(jī)能的一類\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物統(tǒng)稱為胃黏膜保護(hù)劑。2.作用特點(diǎn)胃黏膜保護(hù)劑的\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用不僅在于保護(hù)胃\o"醫(yī)學(xué)百科：腸道"腸道黏膜屏障，還具有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞"細(xì)胞保護(hù)作用，并能促進(jìn)粘液分泌，增強(qiáng)粘液屏障作用。3.藥理作用進(jìn)入胃腸道后可迅速與黏膜結(jié)合,尤其是與受損黏膜相結(jié)合后形成薄膜,覆蓋在黏膜表面,使之不再受到各種有害物質(zhì)(\o"醫(yī)學(xué)百科：消化"消化液、藥物等)的侵襲,起\o"醫(yī)學(xué)百科：隔離"隔離作用。黏膜保護(hù)劑還可促使消化道黏膜細(xì)胞分泌黏液等保護(hù)性物質(zhì),有促進(jìn)黏膜\o"醫(yī)學(xué)百科：修復(fù)"修復(fù)的作用。4.主要品種臨床上常用的胃黏膜保護(hù)劑有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：膠體鉍"膠體鉍、\o"醫(yī)學(xué)百科：硫糖鋁"硫糖鋁、\o"醫(yī)學(xué)百科：施維舒"施維舒、麥滋林等。5.臨床應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑適用于治療所有與消化道黏膜損傷有關(guān)的疾病,包括\o"醫(yī)學(xué)百科：消化性潰瘍"消化性潰瘍、急\o"醫(yī)學(xué)百科：慢性胃炎"慢性胃炎、成人及\o"醫(yī)學(xué)百科：兒童"兒童的急慢性\o"醫(yī)學(xué)百科：腹瀉"腹瀉、胃-\o"醫(yī)學(xué)百科：食管"食管反流、食管炎、\o"醫(yī)學(xué)百科：結(jié)腸"結(jié)腸炎、\o"醫(yī)學(xué)百科：腸易激綜合征"腸易激綜合征(IBS)等疾病。6.服用時(shí)間胃黏膜保護(hù)藥的影響因素主要是藥物的濃度以及胃黏膜與藥物的接觸時(shí)間。根據(jù)這一特點(diǎn)，采用兩餐之間服食藥物效果最佳，因?yàn)閮刹椭g食物可以減慢胃排空的速度，同時(shí)還能夠延長(zhǎng)藥物的黏膜接觸時(shí)間。7.注意事項(xiàng)長(zhǎng)期服用鉍劑類胃藥會(huì)損傷大腦慢性胃病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)期用藥。醫(yī)生在給患者開(kāi)鉍劑藥物時(shí)，醫(yī)囑療程一般最長(zhǎng)是兩個(gè)月。有些老胃病患者，可能一開(kāi)始還在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，但時(shí)間一長(zhǎng)，自以為久病成醫(yī)，就自行到藥店買(mǎi)藥，一連服用幾個(gè)月甚至一年。殊不知，這樣做會(huì)有危害。正常情況下，鉍劑類藥物形成的不溶性膠沉淀很難被消化道吸收，微量的鉍吸收后主要分布在肝、腎及其他組織中，以腎臟分布居多，主要通過(guò)腎臟排泄。但是，長(zhǎng)期服用這類藥物，可能造成重金屬成分——鉍在體內(nèi)的累積，引起鉍中毒。鉍屬重金屬物質(zhì)，如果鉍大量沉積于腦部和腎臟，會(huì)引起尿毒癥、記憶力變差等癥狀。更重要的是重金屬鉍對(duì)腦部和腎臟的損害是悄無(wú)聲息的。鉍中毒所引起的腦病，其前期癥狀有頭痛、失眠、精神異常;稍后可突然發(fā)生明顯的腦病癥狀，如精神錯(cuò)亂、肌肉強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)失調(diào)、構(gòu)音障礙、幻覺(jué)、驚厥等。因此，長(zhǎng)期服用鉍劑類藥物的患者，如出現(xiàn)排尿異常、記憶力和判斷力減退，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查。（五）促胃動(dòng)力藥1.促胃動(dòng)力藥的分類臨床上常用的促胃動(dòng)力藥有四代.第一代:甲氧氯普胺,商品名為胃復(fù)安、滅吐靈,是具有膽堿能特征的多巴胺受體拮抗劑.甲氧氯普胺有較多的中樞性副反應(yīng),早期用于治療上消化道動(dòng)力障礙如功性消化不良、胃輕癱等,目前己經(jīng)被二代,第三代及第四代促動(dòng)力藥所代替.但由于胃復(fù)安有注射劑,并有止吐作用,臨床上目前多作為止吐藥使用.第二代促動(dòng)力藥是多潘立酮,商品名為嗎丁琳,為外周多巴胺受體阻滯劑,臨床應(yīng)用廣泛.第三代是西沙必利,是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)上取代了烷化苯丙咪哇的甲氫氯普胺.但近年臨床發(fā)現(xiàn)在西沙必利高敏患者中可出現(xiàn)Q一T間期延長(zhǎng)或?qū)е录舛伺まD(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速,對(duì)于其在臨床應(yīng)用,還有著很大的爭(zhēng)議.第四代為莫沙必利,為非選擇性5一HT4受體激動(dòng)劑,是新型促胃腸動(dòng)力藥物.安全、有效,臨床正在廣泛使用.目前最新的胃動(dòng)力藥為伊托必利,為多巴胺受體阻滯劑。另一種促動(dòng)力藥為紅霉素,具有胃動(dòng)素樣的促動(dòng)力效應(yīng),在促胃腸動(dòng)力方面是研究的熱點(diǎn),但由于其上腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯,限制了其臨床應(yīng)用.2.促胃腸動(dòng)力藥的藥代動(dòng)力學(xué)目前該類藥物,推薦給藥方式為口服給藥.多潘立酮口服吸收迅速,達(dá)血藥峰濃度的時(shí)間為15一30min,與小腸組織有較高的親和力.食管、胃、小腸具有較高的濃度,血漿次之,腦內(nèi)幾乎沒(méi)有分布.莫沙必利經(jīng)口服給藥,0.8h達(dá)血藥峰濃度,血漿蛋白結(jié)99%.主要從胃腸道吸收,分布以胃腸道、肝、腎局部藥物濃度為最高.伊托必利口服給藥,血藥峰濃度時(shí)間為30min,蛋白結(jié)合率為96%,在胃肌肉層中濃度為血液中藥物濃度的二倍.3.促胃腸動(dòng)力藥對(duì)胃腸動(dòng)力的作用及機(jī)制多潘立酮主要作用于胃腸道,對(duì)腦的影響很小.多潘立酮高度親和力集中在上消化道,主要作用部位為近端胃腸道.通過(guò)增加胃竇及十二指腸的蠕動(dòng)幅度和頻率,胃的收縮和蠕動(dòng)加強(qiáng),胃內(nèi)固體和液體的排空速度加快