產后出血診療常規【概述】產后出血指胎兒娩出后24小時內，出血量超過500ml者。剖宮產超過100ml，一般多發生在產后2小時內。【臨床表現】胎兒娩出后，陰道有活動性出血，超過500ml，根據原因不同臨床表現各有不同。1．官縮乏力：出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血增多，宮縮好時出血減少，有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出。若出血量多、出血速度快，產婦可迅速出現休克癥狀。檢查宮底較高，子宮松軟呈帶狀，甚至子宮輪廓不清．摸不著宮底。2．胎盤因素：胎盤部分粘連或部分植入、胎盤剝離不全或胎盤剝離后滯留于宮腔。表現為胎盤娩出前、后陰道流血多，間歇性，血色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力。3．軟產道損傷：胎兒娩出后，陰道持續性出血，色鮮紅，可自凝，出血量與裂傷的程度有關。4．凝血機制障礙：孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤娩出后子宮大量出血或少量持續不斷出血，血液不凝，可表現為傷口處和全身不同部位出血。【診斷要點】1．臨床表現。2．輔助檢查：血常規及凝血功能檢查。【治療方案及原則】開放靜脈、輸液、備血，監測生命體征。迅速尋找原因，針對原因對癥處理。1．子宮收縮乏力處理原則是加強宮縮，積極抗休克治療及預防感染。（1）子宮按摩或壓迫法：1）經腹壁按摩子宮；2）雙手分別經腹和經陰道壓迫子宮。（2）藥物：促使子宮收縮的藥物如下：1）縮宮素：縮宮素10U肌內注射、子宮肌層或宮頸注射，以后10U加入500ml晶體液靜脈滴注，給藥速度應根據患者的反應調整，常規速度為約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持續靜脈滴注。縮宮素應用相對安全，大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和（或）心律失常。因縮宮素有受體飽和現象，無限制加大用量效果不佳，反而出現副作用，故24h總量應控制在60U內。2）垂體后葉素：一次3～6單位，0.9％N.S10～20ml稀釋。宮體或肌肉注射。陰道分娩者宮頸注射。高血壓、心臟病禁用，過敏者慎用。3）欣母沛（卡前列素氨丁三醇）：250ug宮頸或宮體注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時間隔15~90分鐘可重復使用，總量不超過2000μg（8支）。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。副反應輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。4）米索前列醇：400～600mg直腸給藥；但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見；高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。5）卡孕栓（卡前列甲酯栓）：1mg直腸給藥或者舌下含服。（3）手術止血：經上述治療無效，可考慮手術止血．按具體情況選用下列方法：1）宮腔填塞，有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，經陰道操作時，宮體收縮乏力者宜選用水囊壓迫，子宮下段收縮乏力者宜選用紗條填塞。剖宮產術中選用紗條填塞。宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預防感染。2）B-Lynch子宮縫合術；3）縫扎子宮血管上行支或雙側髂內動脈；4）有條件者行子宮動脈栓塞術；5）子宮次全(或全)切除術。（4）應注意糾正血容量及補充凝血物質。2．胎盤滯留或殘留（1）胎盤滯留：應迅速在消毒情況下做人工剝離胎盤術。（2）胎盤殘留：如用手剝離有困難時，可用有齒卵園鉗及大型鈍刮匙鉗刮，如能在B超指引下鉗刮則效果會更好。取出物應作病理檢查。（3）植人性胎盤：胎盤遲遲不能自行剝離，人工剝離時發現胎盤或部分胎盤與子宮壁緊貼，無明顯分界，出血不多．可行化療或動脈栓塞術，出血多時常需做子宮切除術。3．軟產道損傷及時進行出血點的縫扎止血及裂傷的縫合。4．凝血功能障礙根據病因進行對癥處理．必要時行子宮切除術。（1）血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出現不可控制滲血時使用。（2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10~15ml/kg。（3）冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋