PAGE67強迫癥患者的治療實踐指南強迫癥工作組LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.；EricHollander,M.D.；GeraldNestadt,M.D.；HelenBlairSimpson,M.D.,Ph.d.(注：本指南于2006年10月得到批準,于2007年7月出版)A部分治療推薦Ⅰ.實施概要A.編碼系統每一個推薦被確定為得到認可的三種類型之一,相關的推薦是基于臨床可信性，接著闡述以黑體羅馬字標示。這三種類型見于如下：[Ⅰ]有確定的臨床可信性推薦[Ⅱ]有中度臨床可信性推薦[Ⅲ]可能是基于個體情況推薦B．實施概要1.精神病學處理臨床實踐中所見的強迫癥（OCD）通常是慢性波動性病程。當OCD癥狀影響功能或導致顯著痛苦時則需要治療[Ⅰ]。精神病學處理包括提供給現有OCD患者在其療程中的大量治療行為，與患者個體的需求，接受能力，渴求強烈一致[Ⅰ]。重要的是患者的需要要與醫生的治療（藥物治療，其它臨床醫生和社會機構例如學校和職業康復項目）相結合[Ⅰ]。當OCD達到致殘性嚴重程度，精神病學專家可能需要為了患者寫信給政府機構控制殘疾收益方法，政策上為衛生保健提供資金，或政府支持提供住房；或對當局、立法機關、學校或雇主征稅[Ⅰ]。患有OCD的年幼孩子的父母可能需要忠告有關OCD的遺傳危險。對于臨床醫師來說，重要的是向這些患者解釋，可利用的資料顯示兒童罹患OCD的患者在增加，但有不過分的危險；患者希望得到更多的信息可能是遺傳咨詢。a.建立治療聯盟建立和保持一種強有力的治療聯盟是重要的，以便治療是共同性的，并且因此也更有效，更有計劃性和更能完成[Ⅰ]。朝著這一目標的步驟包括調整交流方式來滿足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言語解釋癥狀，以及對患者進行鼓勵和安慰。過分的懷疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法來建立治療聯盟，包括允許患者有充分的時間來考慮治療決定和重復解釋（有限的幾次）[Ⅰ]。在建立治療聯盟時，精神科醫師還應該考慮患者對其自身的感覺和行為，以及他們對治療的需求和期望是什么。b.評估患者的癥狀在評估患者的癥狀過程中其目的是采用DSM-4-TR標準確立診斷，重要的是鑒別強迫觀念，強迫行為，OCD的儀式動作與鑒于其他障礙的類似癥狀，包括抑郁性思維反芻，廣泛性焦慮障礙的擔憂，創傷后應急障礙的闖入性思維和表象，以及精神分裂癥和躁狂性妄想。c.采用評定量表精神科醫師應該考慮評定基線OCD癥狀的嚴重程度和共病以及對患者功能的影響，采用量表例如10項Yale-Brown強迫量表（Y-BOCS），因為這可提供評估治療反應的一種方法[Ⅰ]。如果不采用評定量表，記錄患者估計的每天花在強迫和做強迫動作的幾個小時，以及試圖逃避強迫觀念和行為的努力程度也有幫助。記錄主動回避項目或情景也提供一個有幫助的基線變化能被評定[Ⅰ]。也可采用量表來評定其他癥狀，例如抑郁或殘疾程度。d.提高患者和其他人的安全性精神科醫師應該評估患者和其他人的安全性[Ⅰ]。這必須評估患者自傷自殺的可能性，因為OCD患者本身或終身共病史比普通人群具有較高的自殺企圖發生率。雖然OCD按照攻擊性沖動或想法而采取行動未見報告，并且患者很少付諸于暴力，當其他人干涉他們實施強迫性儀式動作，但詢問既往的攻擊性行為是重要的。害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性儀式動作來控制這些癥狀。精神科醫師應該知道OCD患者對共病是無免疫力的，而共病會增加自殺或攻擊行為的可能性。當出現共病時，重要的是給與治療，才能提高患者及其他人的安全性。由于OCD的癥狀還能干擾雙親，臨床醫師可能不得不與未受累的一方或社會機構一起來做工作以減輕OCD癥狀對患者子女的影響。e.完成精神病學評估在完成精神病學評估的過程中，精神科醫師通常要考慮所有傳統醫學評估的因素[Ⅰ]。關于共病狀態精神科醫師應該特別關注既往或當前抑郁的證據，以及抑郁的頻率及其與自殺觀念和行為的關系[Ⅰ]。考慮到抗OCD藥物可能誘發輕躁狂或躁狂的危險，因此追問雙向障礙共病和雙向障礙的家族史也很重要[Ⅰ]。其他焦慮障礙也常見于OCD患者,例如抽動障礙,并且使得治療計劃更復雜。其他更常見和可能使治療計劃復雜化的障礙包括沖動控制障礙,神經性厭食,貪食癥酒精使用障礙,以及注意缺陷-多動障礙。既往驚恐發作,環性心境和物資濫用或依賴也有關系[Ⅰ]。重要的是記錄患者的病程和治療史，包括精神病住院和藥物治療試驗（詳細記錄治療的劑量，持續時間，反映和副作用）以及心理治療（包括性質，種類，程度和對所有試驗的反映）[Ⅰ]。精神科醫師也應該評定患者的發育，心理社會，和社會文化史，包括他或她主要支持系統和社會文化支持，潛在的心理社會應急源，教育和職業史（包括兵役史，性歷史和通過發育成長的能力以及取得穩定和滿意的家庭和社會關系[Ⅰ]。另外精神科醫師應該評估OCD對患者學習和職業成就例如家庭，社會和性關系的影響[Ⅰ]。在已經評估患者的癥狀和對健康，功能和生活質量的影響之后，精神科醫師應該評估患者的社會支持對促進治療和保留或加重癥狀中的作用[Ⅰ]。精神科醫師應該考慮OCD是否為普通醫學狀態的一重表現[Ⅰ]；記錄目前醫學狀態，相關的住院，和頭外傷、意識喪失或癲癇史[Ⅰ]；以及記錄軀體或心理癥狀的出現和嚴重程度，這些可與藥物治療副作用相混淆[Ⅰ]。目前治療的藥物和劑量，包括激素治療，草藥或“自然”療法，維生素，和其他非處方藥，應該復習來評定與精神藥物治療之間的藥動學和藥效學之間的相互關系[Ⅰ]。應該記錄對藥物治療過敏或敏感反應[Ⅰ]。在交談檢查過程中，應該進行精神狀態檢查包括自知力和判斷力的評估來系統收集和記錄與患者疾病有關的癥狀和綜合征[Ⅰ]。f.確定治療目標如果出現臨床康復和完全緩解，但不會快速發生。因此治療目標包括減少癥狀出現的頻率和嚴重程度，改善患者的功能，以及幫助患者改善生活質量[Ⅰ]。治療目標還包括增強患者配合照料的能力，盡管患者由OCD而產生的恐懼認知，減少治療的不良反應（例如藥物副作用），幫助患者制定應對應激源的策略，對患者和家庭進行疾病和治療有關的教育[Ⅰ]。g.確定適宜的治療場所適宜的治療場所是住院，留觀或部分住院，家庭治理噢阿，或門診看護。一般在最少受限的場所進行治療既安全又有效[Ⅰ]。h.提高治療的依從性為了提高治療的依從性，精神科醫師應該考慮以下有關的因素：疾病，患者，醫師，醫患關系，治療，以及社會或環境背景[Ⅰ]。由于患者對疾病的性質及其治療的信念會影響依從性，因此，向患者及其家庭提供教育可能已高依從性[Ⅱ]。許多OCD患者受益于教育資料和參加由強迫基金會（）提供的支持小組。當患者缺乏動力有效參加治療時，主動性會談或其他心理社會干預是有幫助的[Ⅱ]。由于用于治療OCD的藥物有副作用，特別是在高劑量時，因此可以通過告知病人可能出現的副作用，對副作用的關注的快速反應以及在藥物治療開始或更改治療后立即安排隨訪面談，均可提高依從性[Ⅰ]。在進行認知行為治療（CBT），告知所涉及的面臨恐懼的想法和情景，雖然在可忍受的范圍之內，是有幫助的[Ⅰ]。其他實際問題例如治療費用，保險金額以及交通也需要加以說明。當OCD患者拒絕或過早地終止治療時，臨床醫師可能希望推薦家庭成員和其他未受OCD影響的人尋求治療來幫助患者制定減輕OCD對其生活影響的作用和鼓勵患者來獲得治療[Ⅱ]2.選擇起始治療模式在選擇一種治療方法過程中，臨床醫師應該考慮患者的主動性和遵守藥物治療和心理治療的能力[Ⅰ]。推薦CBT和5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）作為OCD的安全和有效的一線治療[Ⅰ]。無論是采用CBT，SRI或聯合治療將依靠以下因素，包括患者癥狀的特征和嚴重性，共存的精神疾病和內科疾病的性質及其治療，CBT的實用性，以及患者的既往治療史，目前治療，能力，以及偏好。單獨CBT治療，包括暴露和反應預防，被推薦作為無嚴重抑郁、焦慮患者的起始治療，或嚴重疾病合并治療，或不愿意服藥的患者和愿意接受CBT治療的患者[Ⅱ]。推薦SRI單獨治療用于不能配合CBT治療的患者，對以前治療的藥物反應良好，或愿意接受SRI單獨治療[Ⅱ]。對于單一治療未取得滿意反應的患者應該考慮聯合治療[Ⅱ]，對于合并其他精神障礙的那些患者，SRI是有效的[Ⅰ]，并且對于那些希望限制SRI治療的療程的患者[Ⅱ]。在后面一種情況中無對照隨訪研究提示當SRI治療停止時，CBT可能推遲或減輕復發[Ⅱ]。對于嚴重OCD患者可能還是要考慮聯合治療或SRI單獨治療，因為藥物治療可能充分減輕癥狀的嚴重程度，使得患者能夠參與CBT[Ⅱ]。在妊娠或哺乳期，要確定是否開始或停用精神藥物，需要與患者及其他親屬權衡風險/受益；通過提供清楚地信息，尋求產科醫師咨詢以及提供反復幾次咨詢來幫助患者克服危險的不確定性[Ⅰ]。3.選擇特殊的藥物治療氯咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林已被美國食品與藥品管理局(FDA)批準治療OCD,這些藥物是推薦的藥物學治療[Ⅰ]。雖然安慰劑對照實驗的薈萃分析提示氯咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有較大的效益,但是氯咪帕明與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）直接地頭對頭試驗結果并不支持這一印象。由于SSR比氯咪帕明有較少的副作用,因此推薦SSRIS作為一線藥物治療[Ⅰ]。盡管所有SSRIs（包括西酞普藍和艾司西酞普藍似乎有同等療效，但是個別患者可能對某一種藥物治療反應良好而對另一種藥物療效不佳。在選擇SSRIs的過程中，精神科醫師應該考慮安全性和患者對特殊副作用的接受能力，包括FDA任何警告，潛在性藥物相互作用，既往的治療反應，以及出現的普通內科疾病的共病[Ⅰ]。4.選擇一種特殊類型的心理治療由于CBT主要是依靠行為技術如暴露和反應預防(ERP)具有最好的證據支持,因此,推薦CBT用于治療強迫癥[Ⅰ]。有些資料支持采用CBT集中在認知技術[Ⅱ]。無對照研究證實動力性心理治療或精神分析對處理COCD的核心癥狀有效。精神動力性心理治療在幫助患者克服其對接受所推薦的治療的抵抗或許有用，它通過向患者說明為何他們想保持原狀（例如最好的適應，繼發性獲益）[Ⅲ]。動力性心理治療對于解釋OCD癥狀對人際關系的影響也有幫助[Ⅱ]。目的性交談也可能有助于克服對治療的阻抗[Ⅲ]。家庭治療可減輕使OCD癥狀加重的家庭內部的緊張，或減少家庭成員卷入癥狀[Ⅲ]。5.實施治療計劃治療開始時,患者的動機和依從性可能受到諸如治療費用和藥物副作用的影響.對于精神科醫師來說,必須采取策略來提高患者的依從性,正如第一節B.1.h中描述的那樣。a.實施藥物治療對于大多數患者來說，藥物的起始劑量是由藥廠推薦的[Ⅰ]。對于擔心藥物副作用的患者，可以使用較低的起始劑量，由于許多SSRIs有液體劑型或片劑，能被分開[Ⅰ]。大多數患者在藥物開始治療4-6周之后才體驗到逐漸改善，并且有些患者在治療后10-12周才有反應，體驗到略微有點改善。在治療的第1個月，按照藥廠的推薦，藥物劑量可能每周向上滴定[Ⅱ]，或在開始治療的4周之內，癥狀改善輕微或無改善，劑量可每周或每2周加量到顆耐受和適應的最大劑量[Ⅱ]。對某些病例來說，這一最大劑量可能大于廠家推薦的最大劑量[Ⅲ]。然后，治療試驗在這一劑量維持最少6周[Ⅱ]。由于可利用的試驗資料提示較大劑量的SSRIs稍有較大的反應率和稍較大的癥狀減輕，在治療反應不充分時，可考慮使用較大的劑量[Ⅱ]。較大的劑量也適合于對治療幾乎無反應和對藥物耐受良好的患者[Ⅰ]。如果要處方較高的劑量，那么，應該密切監測患者的副作用，包括5-羥色胺綜合癥[Ⅰ]。老年人藥物治療的經驗提示通常的忠告是起始劑量較低，并且，增量要更加緩慢[Ⅰ]。臨床醫師應該詢問藥物副作用，并積極處理[Ⅰ]。處理藥物副作用的有益的策略包括起始劑量逐漸滴定以便減輕胃腸道刺激[Ⅰ]，加用促進睡眠的藥物以求減少失眠[Ⅰ]，使用中等劑量的莫達非尼（modafinil）以減少疲乏或嗜睡[Ⅲ]，以及使用低劑量的抗膽堿能藥物以減少出汗[Ⅲ]。性方面的副作用可以通過以下方法得以減輕：藥物減量[Ⅱ]，等待癥狀緩解[Ⅱ]，試用在性活動之前，每周1次，或每日1次“藥物例假”[Ⅱ]，換用另一種SSRIs[Ⅱ]，或加用一種藥物例如安非他酮[Ⅱ]。在一種新藥開始使用之后隨訪的次數從幾天到兩周.所需要的次數依賴于患者癥狀的嚴重程度,由合并存在的共病的復雜性,是否存在自殺觀念,以及出現藥物副作用的可能性[1].b.實施認知-行為治療在個體、團體和家庭治療中，提供認知-行為治療，時間從短于1小時到2小時。有一個小組探討了基于計算機方法結合一天24小時語音電話系統。CBT時期應該安排至少每周1次[1]。每周5次的ERP可能比每周1次更有效，但并不比每周2次更有效[Ⅱ]。治療的次數，時程長度，以及足夠試驗的療程尚未確定，但專家一致推薦對大多數患者每周要做13-20次[Ⅰ]。對較嚴重疾病的患者，在過去已經復發的患者，以及有早期復發癥狀的患者，臨床醫師應該考慮增加治療期[Ⅱ]。在CBT不可應用時，精神科醫師可建議和督導使用自我幫助治療指南和推薦諸如那些通過強迫基金會能進入的支持小組[Ⅲ]。c.更改治療和實施序貫治療試驗第一步治療很少導致OCD所有癥狀消失。當患者在門診每周接受CBT13-30周，每天CBT3周，或SRI治療8-12周（包括在最高可耐受劑量4-6周），精神科醫師應該與患者決定何時，是否，以及怎樣來更改治療[Ⅰ]。這一決定將依靠患者希望接受的疾病的影響程度和殘疾程度。然而，重要是要考慮疾病可帶來繼發性獲益和抑郁心境能泯滅希望；精神科醫師可能不得不解釋諸如雖然患者獲得有限的改善但缺乏良好的動機以尋求進一步的治療等問題[Ⅰ]。當起初的治療不滿意時，精神科醫師應該首先考慮以下幾種因素所致的可能性：共病的影響，患者對治療不充分依從，存在心理社會應激源，家庭成員對強迫癥狀的適應水平，以及不能耐受充分的心理治療或推薦的藥物最大劑量[Ⅰ]。當確定無干擾因素時，對起初治療只有部分反映的患者寧可選擇加藥策略而不是換藥[Ⅱ]。精神科醫師應該首先考慮SRIs加不同的抗精神病藥物或加用CBT（包括ERP），或CBT加一種SRI[Ⅱ]。聯合SRI與CBT治療在停止藥物治療時也可能減少復發率[Ⅱ]。對ERP治療部分反應的情況下，另一種選擇是增加治療強度（例如從每周到每天）[Ⅲ]。某些證據提示添加認知治療到ERP可能提高效果，但有待于證實[Ⅲ]。對第一種SRI無反應的患者可能要換用另一種SRI[Ⅰ]。換用文拉法辛產生充分反應的可能性較小[Ⅱ]。對第一種SSRI試驗無效的患者，也可考慮換用米氮平[Ⅲ]。現有的證據并不能預測換藥的反應率。對SRI無反應者，就如部分反應者，添加抗精神病藥物或CBT有效[Ⅱ]。在一線和二線治療以及支持良好的加藥方法都用過以后，還可考慮使用證據支持欠佳的治療方案[Ⅲ]。這些方法包括SSRIs加氯米帕明、心得靜、利魯唑或每周1次口服硫酸嗎啡[Ⅲ]。然而，硫酸嗎啡應當避免用于禁用嗎啡的患者，并且，應注意謹慎使用和完善記錄。如果添加氯米帕明，應謹慎使用，要考慮防止潛在性心臟和中樞神經系統副作用[Ⅰ]。證據支持欠佳的單一治療方法有：D-安非他明[Ⅲ]，經顱磁刺激[Ⅲ]，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）[Ⅲ]，以及深部腦刺激（DBS）[Ⅲ]。加強住院治療或部分住院對嚴重治療抵抗的OCD可能有幫助[Ⅱ]。嚴重和非常難治性OCD很少有必要進行神經外科切除術，并且，深部腦刺激也只能在有OCD和這些治療技術專長的地方才能實施[Ⅲ]。6.停止活性治療在考慮逐漸撤藥（每1-2個月減少10%-25%）之前，成功地藥物治療應該持續1-2年，同時觀察癥狀反復或惡化[Ⅰ]。隨后，ERP每月增加持續3-6個月，或者如果只有部分反應，治療強度還應加強[Ⅱ]。在停藥試驗中，復發或因缺乏足夠的臨床反應而終止試驗的比率很高但變化亦很大，主要是由于研究的方法學差異。因此，應當謹慎考慮終止藥物治療，而且，對大多數患者來說，推薦某種型式的持續治療[Ⅱ]。資料提示包含ERP的CBT治療在終止后壁某些SRIs具有更加持久的作用，但是，所觀察到的復發率的差異只能用其他因素來解釋。Ⅱ.治療計劃的制定與實施DSM-Ⅳ-TR確立的OCD的必備特征是“反復強迫或強制（標準A）嚴重到消耗時間（例如每天花1小時以上）或導致明顯的痛苦或顯著的損害（標準C）”。強迫觀念是闖入性持久的，不必要的想法，沖動，或表象，引起顯著的焦慮或痛苦。強制是軀體的或心理的行為，患者感到被驅使實施，為了不可思議的阻止某些恐怖性事件，消除某些想法，或減輕焦慮和痛苦。強迫動作，又有稱為儀式，是反復實施，過分地，并且通常按照規則或以刻板的方式。強迫觀念可能自發地產生或由恐怖性環境刺激或事件誘發。精神性強制諸如算數，禱告，或再檢查，談話，列舉是由患者刻意地發動的，其目的是感到較安全或減輕焦慮和痛苦。之常見的強迫主題是害怕被污染或傳播污染，無意或有意的傷害他人，犯明顯的錯誤，犯宗教罪過或違背道德，得病，以及被認為是同性戀或犯同性戀或戀童癖行為。注意，當一個OCDzhengzhuang通常不令人害怕死，那么，它可能被忽略。OCD患者也可能對整齊或對稱，幸運或不幸的數字或顏色，必須知道或記住，性異愛動作，或身體健康。強迫通常伴有懷疑，不確定或不完全，促使反復思考或動作和常有夸大估計危險，不斷增加責任感，或需要肯定或完美。A.精神病學處理當OCD的癥狀影響功能或導致顯著痛苦時，需要對OCD進行精神病學處理。雖然在社區調查中可見到短暫性OCD，但在臨床實踐中所見的OCD通常是一種慢性疾病，具有波動性病程。采取適當的治療OCD癥狀通常能改善幾周或幾個月以上，并且可能成為輕度或穩定到緩解數月或幾年以上。這樣，治療計劃和精神病學處理將是反復的過程，以適應患者當前狀態和對以前干預的反應。精神病學處理包含廣泛收集為使患者受益而設計的專業行為和干預方法。這些行為和干預方法提供如下：(1)按照患者的意愿和臨床判斷,在適宜的場所開展藥物治療和心理治療；(2)指導患者和受累家庭成員閱讀在公開出版物和網站上發布的有關教育資料；(3)有關區域性支持小組的信息。在整個疾病過程中，都應該提供精神病學處理，并且要密切符合患者的需要、能力和渴望。在疾病的整個過程中，精神病學處理的內容在下面有更為詳細的描述。1.建立治療聯盟就像在所有醫學領域一樣,醫生首先試圖建立然后保持一種治療聯盟,以便患者的保健是一種共同的努力。治療心聯盟使得精神科醫師可獲得所需要的信息來制定有效治療的計劃。聯盟使得患者信任醫生和幫助主動依從來配合治療計劃。重要的是根據患者的需要和能力來制定交流型式，從詳細到普遍，從生物學到心理社會構架，以及從溫暖到自然。以通俗易懂的語言解釋癥狀對患者既是鼓勵又感溫馨。過分地懷疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法來建立聯盟。例如，臨床醫師可能要允許患者有更多的時間來考慮治療選擇和需要反復解釋（次數有限）以及要回訪數次。醫生可能需要不斷關注患者過分擔憂藥物治療的副作用，完美主義，或檢查行為。OCD患者的治療有可能存在轉移和/或反轉移，可能破壞依從性和治療聯盟。在建立聯盟的過程中，精神科醫師還應該考慮患者對自身的感受和態度，諸如患者會問為什么這種病特別遇到他或她，并且為什么恰巧在這一點上。患者想要和期望什么？這些希望怎樣受到患者的文化背景、宗教背景、對疾病的信念（病因，后果和機制）和過去治療的體驗的影響呢？2.評估患者的癥狀精神科醫師應該在DSM-Ⅳ-TR(表1)診斷標準的指導下,對患者的OCD癥狀進行評估。表1.DSM-IV-TR300.3強迫癥的診斷標準A.強迫觀念或強迫行為:強迫觀念的定義為(1)、(2)、(3)和（4）：（1）反復出現持久的思想、沖動、意象，在病程中的某些時間體驗為闖入的和不適當的，并引起顯著的焦慮或苦惱。（2）思想、沖動、意象不只是對現實生活的過度憂慮。（3）病人企圖不理會或抑壓這些思想、沖動、意象，或以其它思想或行動來中和它們。（4）病人認識到這些思想、沖動、意象是自己的頭腦的產物（不是像思維插入那樣被外界強加的）。強迫行為的定義為：（1）病人感到作為對強迫觀念的反應或按照必需嚴格遵守的規則而被迫做出的重復行為（例如，洗手、擺放物品、核對）或精神運作（例如，祈禱、計數、重復默讀）。（2）這些行為或精神運作的目的在于預防或減少苦惱或預防出現某種可怕的事件或情境。但是這些行為或精神運作與打算中和或預防的事件或情境缺乏現實的聯系或顯然是過分了。B.在病程中的某些時間病人認識到這些強迫觀念或強迫行為是過分的和不合情理的。注：此點不適用于兒童。C.這些強迫觀念或強迫行為引起了顯著的苦惱，也是費時的（每天花1小時以上），或者顯著地干擾了病人的日常生活、職業（學業）功能、社交活動或人際關系。D.如果存在另一軸1的障礙，強迫觀念或強迫行為的內容不限于該障礙所有的（例如，進食障礙時專注于食物；拔毛發狂時專注于拔毛發，軀體變形障礙時關注自己的外貌；物質使用障礙時沉溺于成癮藥物；疑病癥時關注患嚴重疾病；性欲倒錯時專注于性欲或性幻想；重性抑郁障礙時反復的內疚）。E.障礙不是由于物質（例如，成癮藥物，處方藥物）或一般軀體狀況的直接生理效應所致。OCD可能未被診斷出來，除非進行特殊篩查。篩查性提問應包括以下幾個問題：你有一些無法擺脫的令人不愉快的想法嗎？你擔心你有可能沖動傷害某個人嗎？你必須反復計算東西，或洗手，或檢查物品嗎？你對你是否正確地做宗教儀式或做過違背道德的事有太多的擔憂嗎？你對性問題有煩惱的想法嗎？你需要把物品安排的整整齊齊或以十分精確的順序排列嗎？你對丟棄一些東西煩惱嗎，以至于你的屋子非常雜亂？這些擔憂和行為影響你的工作、家庭或社會活動功能嗎？作為評估的要素，精神科醫師必須將強迫、強制和儀式動作與見于其他障礙的類似癥狀相鑒別。與強迫觀念不同，抑郁性思維反謅的體驗為與自我想象或價值一致。這些想法常集中于過去的事情，但強迫觀念則是關注當前或未來的負性事件或預期失敗。抑郁性思維反謅的主要問題通常是關注自責、失敗、內疚、后悔或對未來感到悲觀。抑郁性思維反謅不會引起強迫性儀式動作。雖然廣泛性焦慮障礙關注現實生活問題，并且不導致強迫性儀式，但像OCD那樣，患者可能設法使自己確信恐懼是過分的或對他所愛的人的安全進行檢查。廣泛性焦慮障礙也可能出現一種含糊不清但令人煩惱的不祥的預兆，而OCD則常有清晰的內容。創傷后應激障礙的闖入性思維和表象是現實事件的重演，而非未來預期事件。強迫觀念與妄想性確信結合可通過缺乏精神分裂癥和躁狂癥的其他癥狀和綜合征而得以鑒別。另外，妄想性強迫有典型的OCD內容而不是與偏執、夸大、被動體驗或援引觀念有關。OCD可與疑病癥相鑒別,疑病性恐懼或信念關注的是嚴重性疾病,緣自于對平常身體的主訴和癥狀的錯誤的解釋；而在OCD,這種恐懼來自于外部刺激—例如,某個患者擔心他已經感染艾滋病(AIDS),因為曾經有一個侍者為他綁過繃帶,可能接觸到他的血液。另外，疑病癥患者對其不合理的擔心和行為缺乏自知力，而OCD患者通常存在某些自知力。在軀體變形障礙中，反復和闖入性先占觀念局限于擔憂或相信某人有煩人的軀體缺陷，而事實上這種缺陷并不存在或只是輕微的。神經性厭食癥和貪食癥的闖入性思維和非理性行為集中在體重及其對自我評價的影響。與性欲倒錯的思維和沖動相比，OCD相關的性強迫或表象（例如擔心同性戀，想象與兒童發生性行為）導致回避行為，在道德上是憎惡的，而且是有抵抗的。類似地，OCD有關的性伙伴的強迫體驗為對自己是相異的，并且不伴有悄悄跟蹤行為。將產后出現的OCD癥狀而發生沖動傷害嬰兒與產后抑郁癥表面上相似的癥狀進行鑒別是至關重要的。OCD的沖動不伴有抑郁的心境和體驗為自我不和諧，并且是由抵抗的，或導致努力通過其他行為使沖動無效。雖然OCD的儀式動作目的是避免傷害嬰兒，可能影響愛撫或正常母親行為和可能需要治療，但是，直接傷害嬰兒的危險性很小。相比之下，緣于產后抑郁癥的沖動或觀念可能體驗為正確的，可能無強烈地抵抗，并且，可出現抑郁的心境和抑郁癥其他的癥狀和綜合征。對于產后抑郁癥，必須采取措施保護嬰兒。強迫沖動有時難于與Tourette’s病的復雜發聲或運動性抽動相鑒別。抽動，不像沖動，既不發生在思維之前，其目的又不在于緩解焦慮或阻止或作外在的不想做的事情。DSM-IV-TR將抽動定義為“一中突然、快速、重復、無規律的，和刻板性運動或發聲”。抽動之前常有先兆感覺例如肌肉緊張和可能有重復動作，直到緩解令人不快的、局部的、軀體緊張或未完成的感覺。復雜運動性抽動可表現為安排、整理、觸摸或使得物體對稱。重復一個動作直到“它覺得合適”（例如重復關門直到獲得正確的響聲或正確的關閉感覺）可能是復雜的抽動或強迫動作，或兩者兼而有之。復雜性抽動更可能有運動或發生抽動的個人史或家族史；對使人發癢的紡織品、接觸衣服標簽或不平的鞋帶或襪子高敏史；以及合并存在注意缺陷障礙或學習障礙的診斷。OCD也難于與強迫性人格障礙（OCPD）相鑒別。另外，OCD與OCPD可能共病。事實上，OCPD的患病率在OCD患者的一級親屬要高于對照組，提示這兩種障礙之間可能存在遺傳關系。雖然儲藏、拘泥、完美主義，以及規則、次序和列舉均可能在兩種障礙中出現，但仍有許多因素有助于鑒別OCD與OCPD。例如，OCD是對擔心擺脫強迫行為的影響的焦慮占優勢，而OCPD主要是“按照我的方法做事，就是正確的方法”（例如，需要控制）。OCD的完美主義和有規則的先占觀念通常是局限于擔憂的事件；COPD的這些特性普遍地渲染了個體的態度和行為。從根本上說來，具有OCPD的人體驗關心和行為作為正常自我的一部分，并不抵抗它們，但反而認為它們是有價值的品質。盡管OCPD的特征通常激怒同伴或合伙人，但OCPD者并不希望改變這些個性特征。3.考慮評估OCD與共病的嚴重性及其對患者功能的影響采用Y-BOCS癥狀清單可記錄目前和過去的癥狀,或18項強迫調查表可能有幫助。這些量表可幫助記錄患者癥狀的變化與分類。Y-BOCS癥狀清單列舉了40個強迫觀念，15種強迫行為，5種內心沖動，以及9種混雜的沖動。精神科醫師應當考慮采用評定量表例如10項Y-BOCS來記錄基線疾病的嚴重程度，之后該量表還可用于評估治療反應。Y-BOCS評定也可與患者及家庭成員對疾病的嚴重性的印象進行比較。Y-BOCS量表分別評定強迫和沖動和這兩組癥狀的每個因子，評估花費的時間與痛苦的程度，對功能的影響，對癥狀的抵抗，以及成功地抵抗。在下面網站可找到Y-BOCS：/mhealth/YBOCRatingScale.pdf或/YBOCS.pdf.強迫調查表是一種自評量表，也可以采用。一個較簡單的測評是一種可視性模擬量表,采用溫度計形式,在底部標記“無OCD癥狀”和在頂部標記“致殘性OCD癥狀”。鼓勵患者使用自評量表將有助于他或她成為更好的自我觀察者，以及有助于識別加重或減輕癥狀的因素。如果不使用量表，精神科醫師應該記錄患者估計每天花幾個小時在強迫觀念和強迫行為上和設法擺脫強迫的努力程度（采取分散注意力或接受被動的認知，而非重復爭論）及抵抗行為的程度。記錄患者主動回避的問題或情境，因為OCD也能提供一個有用的基線，與所得到的評分變化進行對比。精神科醫師應當考慮記錄共病及其對患者功能的影響。為了檢測抑郁（通常出現的并可加重OCD癥狀），醫生可能還要考慮自評量表。這些量表可以是既簡單又直觀的量表或采用“0”到“10”的嚴重度來評定癥狀的嚴重性。正式的自評量表包括：患者健康問卷(PHQ-9),Beck抑郁調查表–II(BDI-II),Zung抑郁量表,以及抑郁癥狀調查表的患者版本（IDS）或簡短16項快速抑郁癥狀調查表（QIDS）。OCD癥狀可能嚴重損害自我關照，人際關系，職業能力，婚姻與家庭關系，養育子女的能力，以及閑暇時間的利用。因此，包括評定殘疾都是有用的，例如3項Sheehan殘疾評定量表（SDS），是一種自評量表，用于記錄患者在工作、家庭和社會關系方面的殘疾。然而，有些患者在成功治療后才確實認識到自身的殘疾程度。對大多數患者來說，OCD嚴重損害生活質量。采用以下量表來評定患者的生活質量：生活質量幸福與滿意度問卷(Q-LES-Q)或更詳細的世界衛生組織生活治療調查問4.評估患者及其他人的安全性對于OCD患者，與所有精神疾病患者一樣，評估自殺和自傷行為的危險性，和評估傷害他人的危險性一樣，都是至關重要的。來自于家庭成員或其他人的間接的信息對評估這些危險可能有幫助。當出現這些危險時，重要的是安排治療來提高患者和其他人的安全性。雖然要正確預測特定患者在特定時點的危險性是不可能的，但有許多因素與增加患者的危險性有關，因此，重要的是要確定這些因素。在評估患者可能出現自傷或自殺時，要考慮許多因素。OCD患者本身或有終生共病史的患者比普通人群有較高的自殺企圖發生率。在罕見的情況下，自傷也可能直接或間接與強迫行為有關。由于自殺企圖和自殺與特定精神病綜合征和精神障礙有關，因此，精神科醫師還要評定無望，激越，精神病，焦慮或驚恐發作，以及心境或物質使用障礙，精神分裂癥，邊緣性人格障礙，或其他與增加自殺危險相關的障礙。既往有自殺企圖，包括失敗的企圖，也可使自殺和自殺企圖增加。因此，如果患者有自殺企圖史，那么，就應該確定其性質及其潛在的致命性。亦有必要確定患者是否已經有過想死、自傷或自殺的想法，以及患者按照這些想法而打算行動的程度。如果某個患者已經想要自殺，醫生應當考慮到其自殺計劃或準備以及任何計劃好的自殺方法的致命性的程度。醫生還應該追問患者自殺可利用的方法，包括開槍射擊。另外，與自殺有關的是自殺的家族史，最近接觸到他人的自殺或自殺企圖，真正或發覺缺乏社會支持，以及最近喪失，包括疾病所致的損害。文化，宗教和倫理因素也能夠改變自殺的危險性。更多信息見于美國精神病協會（APA）的自殺行為患者的評估和治療實踐指南。精神科醫師也應該評估患者傷害他人的可能性。這種評估包括詢問患者是否曾有過傷害他人的想法或沖動，以及這些想法和沖動曾導致以往攻擊他人。像這些問題應該是敏感的，因為患者可能擔憂傷害他人的想法、沖動、驅使或想象，或對兒童性濫用，即使它們體驗為與自我和真實愿望相悖。雖然在OCD患者中這些沖動或思維付諸于行動未見報告，但患者可能擔心失控而實施大量的回避性儀式動作。OCD癥狀偶爾可能與直接或間接傷害他人有關。例如，OCD癥狀能干擾雙親，引導患者，如避開或忽視小孩，用漂白劑或其他有害的物質來不適當地“清潔”他們，或堅持不適當整潔。在這些情況下，精神科醫師可能不得不與未受累的雙親一方，或社會機構一道來緩解OCD癥狀對患者兒童的影響。在罕見的情況下，當其他人干擾他實施強迫性儀式動作時，OCD患者會變得痛苦和具有攻擊性。最后，在評估傷害他人的可能性的過程中，精神科醫師應該考慮與共病有關的攻擊行為的可能性，例如合并物質使用障礙，沖動控制障礙，以及人格障礙。5.完成精神病學評估在完成精神病學評估的過程中，精神科醫師通常包含成人普通精神病學評估的要素，其描述見于APA《成人精神病學評估的實踐指南（第2版）》。與OCD患者特別有關的評估要點見表2。表2.強迫癥(OCD)精神病學評估要點評估患者目前的癥狀考慮評定癥狀的嚴重性評估癥狀對健康、功能和生活質量的影響評估患者及其他人的安全性警惕共病的存在，尤其是抑郁障礙雙相障礙其它焦慮障礙抽動或Tourette,s障礙進食障礙酒精或物質濫用或依賴沖動控制障礙例如挖皮膚，拔毛癖注意缺陷/多動障礙記錄既往精神病史，特別是癥狀的經過治療史，包括住院和藥物治療及心理治療，同時詳細記錄足量的治療，療程，反應以及副作用既往可影響治療的共病史（例如刑警或物質使用障礙；驚恐發作）記錄一般軀體病史，特別是目前一般軀體狀況住院頭部創傷，一是喪失，或癲癇目前用藥，包括激素治療，草藥療法，維生素，其它非處方藥，以及其它可選擇性或補充療法過敏或藥物敏感導出系統回顧，特別是可能與藥物副作用混淆的癥狀記錄發育、心理社會和社會文化史，尤其是在兒童與成人的發育轉變取得穩定與滿意的家庭和社會關系的能力性歷史，包括基線功能失調，性關系的特點，以及沖動性或高危性行為教育與職業史（包括兵役史）主要支持系統和社會文化支持（例如配偶/伙伴，子女，其它家庭成員與朋友，社區或信仰組織）潛在性心理社會應激源（例如住房，資金，交通，健康保健途徑，卷入社會機構或司法系統）OCD對學業，工作和社會關系的影響社會支持在促進治療或維持治療或加重癥狀中的作用記錄家族史，特別是OCD其他精神障礙（例如抑郁癥，雙相障礙，驚恐障礙，廣泛性或社交焦慮障礙，物質使用障礙）抽動和/或Tourette,s障礙進行精神狀況檢查，尤其是外表與一般行為，包括合作程度精神運動異常（例如抽動，儀式，異常不自主運動）思維過程（例如，偶然性的）思維內容（例如，強迫，恐懼，超價觀念，援引觀念，妄想，自殺或殺人的想法）知覺障礙（例如錯覺或幻覺）感覺和認知自知力（例如理解OCD癥狀的不合理性；主動和要求治療）判斷，特別是OCD癥狀對日常做決定的影響在所有后來評估期中，精神科醫師應該警惕提示共病可能的癥狀、綜合征和病史。特別要注意心境障礙，因為在OCD患者中抑郁和雙相障礙比普通人群更常見。考慮到抗OCD的藥物有引起輕躁狂和躁狂的危險，因此，仔細追問雙相障礙的家族史也很重要。其他焦慮障礙（驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙，社交恐懼癥）也常見于OCD患者，并且，可能使治療計劃復雜化，這將在本指南的后面章節中敘述（見III.A.5和III.A.6)。抽動常見于OCD患者。反過來說，有28%-62%的Tourette’s障礙被診斷為OCD。對于OCD與Tourette’s障礙共病的患者采用耶魯抽動總體嚴重度量表（YGTSS）是有幫助的。此量表為評定運動和發聲抽動有關的數量、頻率、強度、復雜性、影響及損害提供支持。在男性和女性OCD患者中，神經性厭食癥和貪食癥比在普通人群中更常見。OCD的患病率在神經性厭食癥和神經性貪食癥的患者中似乎都升高。評估還應包括篩查酒精或物質濫用或依賴。在某些但非所有的研究中，已經注意到酒精濫用和依賴的危險性增高。此外，存在物質使用障礙將影響治療計劃。在OCD中，患病率升高的其他障礙包括某些沖動控制障礙，例如挖皮膚和拔毛僻。在兒童和少年OCD患者中，注意缺陷/多動障礙（ADHD）和對立違抗障礙（ODD）的患病率升高。由于定式交談檢查工具缺乏發育障礙的常摸,因此,在成人OCD患者中有關ADHD患病率的資料缺乏,這可能是一個錯誤或忽略。鑒于大約半數早發OCD與ADHD共病的患者將持續到成年并有明顯ADHD的臨床癥狀，因此，評估成人OCD患者的ADHD或許有幫助。評定工具有Conners成人ADHD評定量表（CAARS）和WenderUtah評定量表（WURS）等。在評定既往精神病史時,應當按年份獲得既往精神疾病史,包括物質使用障礙和治療,以及住院史。更為特別的是，精神科醫師應該記錄患者癥狀的長期病程及其有關加重和減輕的因素（包括治療）。還應獲得患者過去詳細的藥物治療以確定藥物的充分劑量與療程和評估反應的程度。也應該記錄所有心理治療包括認知行為治療的性質、內容和反應。如果既往醫學記錄容易得到，將有助于有患者提供增加治療史。既往精神癥狀或共病史將影響治療計劃也要詢問，例如酒精或物質濫用或依賴，心境明顯波動或驚恐發作。普通醫療史應該記錄當前任何疾病，最近或相關住院，以及頭部外傷、意識喪失或癲癇史。精神科醫師還應考慮OCD是否是一般疾病（例如顱腦創傷，興奮劑濫用，一氧化碳中毒和帕金森病）的罕見表現。評估這些可能的病因不需要影像學檢查，因為這些疾病通常由病史和體格檢查就可明了。精神科醫師應該復習目前藥物治療和劑量來確定以精神藥物可能存在藥動學和藥效學相互關系。也必須詢問草藥或“自然”療法，激素治療，其它非處方藥，以及其他選擇性或補充治療。應該記錄藥物過敏和敏感，包括患者反應的特征。在仔細追問下，患者描述的“過敏”反應有時會轉變為令人厭煩的但能處理的副作用。在進行系統回顧時，精神科醫師應該記錄存在的軀體或心理癥狀及其嚴重性，因為這些癥狀可能與藥物治療的副作用相混淆。在評估患者的發育，心理社會和社會文化的歷史時，精神科醫師應該復習患者的生活階段，注意在兒童與成人之間的發育轉變和患者取得穩定和滿意的家庭與社會關系的能力。性歷史將確定患者性關系的特征，包括沖動性或高危性行為。他也能提供患者擔心的基線資料或性功能障礙，以此來判斷精神藥物的潛在性副作用。教育和職業歷史（包括兵役史）將有助于評估OCD癥狀對學習或職業成就的影響程度。精神科醫師還應該評估患者主要的支持系統和社會文化支持（例如配偶/伙伴，子女，其它家庭成員或朋友，社區或信仰的組織），它們可能在促進治療和維持或減輕癥狀方面起作用。評估家庭成員對患者疾病及其治療的理解對于制定治療計劃同樣重要。其他特殊的信息，可能與評定心理社會應激源有關，包括安排住宿；收入來源，保險或處方范圍；獲得交通和衛生保健；以及過去或現在卷入社會機構或司法系統。在評估家族史時,OCD在家庭成員中出現所關心的是它如何影響患者對疾病及其治療的期望.雖然OCD與遺傳危險有關,但臨床醫師不希望特異性OCD癥狀在同胞或隔代遺傳,可能除外儲藏物品和安排物體的順序癥狀。其它精神障礙的家族史（例如抑郁癥，雙相障礙，驚恐障礙，社交恐懼癥，物質是用障礙）也是有關的，因為它可導致增加共病的危險而影響治療選擇。抽動或Tourette障礙的家族史提示需要仔細詢問患者師傅哦存在障礙，因為它們的出現可能影響治療反應。精神狀況檢查涉及在交談過程中系統收集和記錄與患者主訴和疾病癥狀相關的資料。檢查包括觀察患者的外貌和一般行為（包括患者的合作程度）。也要記錄精神運動異常（例如抽動，刻板，儀式，異常不自主運動）。應該對患者的心境進行評估，因為心境癥狀的出現可能改變對治療的合作程度或提示合并心境障礙。除了特殊的強迫觀念與強迫行為之外，其它思維內容異常（例如恐懼，超價觀念，援引觀念，妄想，自殺或殺人觀念）或思維過程異常（偶爾地）可能出現。知覺障礙（錯覺，幻覺）、感覺障礙或認知障礙通常少見，如果出現則提示存在共病。評估患者對OCD癥狀不合理性的自知力和積極希望治療對于制定治療計劃是必要的。判斷OCD的影響程度也至關重要，這可通過OCD影響患者對日常生活的作一般決定來評估。6.確定治療目標如果出現顯著的臨床改善、恢復和完全緩解，但不會迅速發生。因此，持續治療目標包括減少癥狀的頻率和嚴重性，改善患者的功能，以及幫助患者改善生活質量（在家庭，社會，工作/學習，持家，為人父母，以及休閑方面）。治療目標還包括提高患者配合看護的能力，雖然恐懼的認知是OCD典型癥狀；預期的應激源可能加重OCD但有助于患者制定應對策略；提供幫助和支持來處理應激；檢測患者精神狀態和必要時進行干預；使治療的不良反應（藥物副作用）最小化；以及對患者和家庭進行有關疾病（OCD）及其治療方面的教育。理想的治療預后目標是每天花不到1小時在強迫觀念和做強迫動作上；僅存輕微的焦慮；能夠帶著“不確定”生活；并且，OCD對日常生活幾乎無影響。可是，有些患者不可能達到這些目標，盡管精神科醫師和患者盡了最大的努力。7.確定適宜的治療環境一般來說，患者應在最少受限的、既安全又有效的環境中治療。然后，適宜的治療環境依賴于許多因素：a.住院治療可能適應于有自殺危險，不能提供充分的自我關照，對他人構成危險，需要不斷地督導或支持，不能忍耐門診藥物治療試驗的副作用，需要加強CBT，在藥物治療初期，出現軀體疾病必須住院觀察，或因共病（如嚴重或自殺性抑郁，精神分裂癥或躁狂癥）需要住院治療。b.居所治療可能適應于嚴重抵抗治療的OCD患者，需要在嚴密組織的環境中進行多種嚴格的治療，包括加強性個體與團體CBT，以及精神藥物治療，要在一段時間或幾個月密切監測治療依從性。c.部分住院可能適應于需要每天做CBT并監測行為或藥物治療或支持性環境聯合其他心理社會干預，或在完全住院期穩定和增加獲益。治療目標包括恢復患者日常生活功能，不進行嚴密監測；將癥狀減輕到與門診治療相一致的程度；防止復發；以及保持和改善社會功能。d.對于儲藏行為的患者，或起初有污染恐懼的患者或其他嚴重癥狀使患者不能去辦公室或診所，可能必須進行基于家庭的治療。基于家庭的治療也可能適用于在家里起初或孤傲地體驗癥狀的患者。e.對于OCD的治療，門診治療通常足夠，但治療強度可能從每天1次的心理治療（例如加強CBT）到少于每周1次（在癥狀大為減輕和病情穩定之后）。8.提高治療依從性據認為，影響依從性的因素與疾病，患者，醫生，醫患關系，治療，以及社會或環境背景有關。擔憂、懷疑和必須肯定是OCD的特征，這些能影響患者意愿和配合治療的能力，并能考驗醫生的耐心。例如，患者可能對可能發生的藥物副作用強迫，結果拒絕藥物治療。還必須考慮到共病（例如抑郁癥）對認知和動機的影響。因此，確定患者需要什么治療和這些需要的治療方法符合他或她的技能、資源、應對方法、優勢和目標是有用的。向患者和家庭提供教育是有益的，因為患者對疾病及其治療的性質的信念將影響依從性。例如，重要的是告知患者起初藥物治療與感覺到癥狀明顯減輕之間有延遲，并且需要延長服藥時間。藥物副作用會影響依從性。可是，患者的文化可能使他或她不愿意報告藥物副作用（例如性方面的副作用）或訴說感覺怎樣不舒服。由于有效的藥物治療在副作用與不良反應方面對特定患者的影響都有差別，因此，精神科醫師對患者的擔心和偏愛的反應有許多選擇。告知患者任何可能的副作用，對副作用擔心的快速反應，以及在開始治療或更改藥物治療后立即安排隨訪約見，均可提高依從性。在介紹CBT時,醫生應說明它涉及到面臨恐懼的想法和情境,但在可忍耐的范圍之內。治療師是支持性教練，而不是懲戒者，在患者遇到OCD癥狀的實際困難時，要鼓勵改變行為和表揚成功。就像采用所有心理治療一樣，患者的思想、感覺和對醫生的態度能降低他對CBT的合作程度，而CBT是唯一記載有效的心理治療。患者可能尋求大量的再保證或對選擇治療難于表態。這些反應通常能在CBT的治療期內得到處理。在另外一些場合中，改善患者的合作程度最好配合其他形式的心理治療。設計來提高應變能力的積極性交談和其他心理社會干預可能幫助患者改善對治療的積極性。在治療聯盟中醫生方面的問題也可影響依從性和治療成功。利用咨詢有時可有助于解決這些阻礙。精神科醫師還應該考慮患者家庭和社會支持系統在治療依從性中的作用。家庭成員在治療成功中可能是重要的同盟。相反，家庭成員在努力減輕患者的焦慮中，可能提供反復不恰當地再保證，或不適當地叢勇患者做儀式性檢查以獲得更多的平靜。家庭成員或其他重要人物可能不理解OCD是一種疾病，可導致患者出現強迫行為。他們可能指責患者是懦弱或“古怪”或對行為癥狀反應為不恰當地發怒。他們也可受儀式動作（例如大量洗滌）或患者堅持回避“污染”的地方的不良影響。家庭治療可能適用于處理敵意，依賴，或其他家庭問題。當OCD患者拒絕或過早地終止治療時，受到OCD消極影響的家庭成員及其他人可能從家庭治療中獲益。在這些情況下，治療目標將是減少OCD對其他家庭成員的影響和教會家庭成員如何支持OCD恢復。最后，實際問題諸如治療費用，保險范圍和交通需要提出。制藥公司可能為嚴重資金缺陷的患者提供免費藥品，但確切的標準各個公司各有不同。有關患者援助項目的信息見于制藥公司的網站，處方援助合作關系網：和。9.提供對患者的教育,并且在適當時,對家庭成員進行教育患者常常對疾病的性質,生物學,病程和治療幾乎不了解.那些在童年發生的OCD患者,可能將癥狀與先天性缺陷相混淆。對所有OCD患者應該提供解釋疾病的性質和可利用的治療信息和教育資料。教育可幫助消除病恥感和使患者更為完全地得知治療決策。教育也能提高患者的配合醫療的積極性和能力。在適當的時候，也要對受累的家庭成員提供教育。本指南的附錄列舉了OCD和合并OCD譜系障礙患者自助的書籍，患者倡導團體網站提供了科學可靠的信息，網站提供了有關妊娠與浦乳期藥物使用的信息，以及科學可靠的、更廣泛的精神健康網站。應該使所有OCD患者知道強迫基金會()，它提供教育資料和加入支持小組。10.協調患者的醫療與照料者和社會機構的關系精神科醫師應該協調患者的醫療與治療合并軀體疾病醫生，其他臨床醫師，以及社會機構例如學校和職業康復機構之間的關系。對于OCD癥狀或藥物治療損害牙齒健康的患者，與患者的牙醫協作也是有幫助的。OCD相關的功能功能損害可能涉及家庭，社會，學習，或職業角色或資金問題。后來，在某些情況下，精神科醫師可能需要代表患者以書面文件提交機構，學校，雇主和其他人。例如，精神科醫師可能不得不寫信給聯邦國內稅務機構和州稅務局來解釋患者的儲藏或拖延已經妨礙了收入退稅的及時備案。加入特殊條款或陪審團職責的致歉信也是合適的。學生可能需要寫信來解釋需要特殊的寢室居住環境或學習條件。雇主可能需要幫助理解什么是合適的膳食供應，根據美國殘疾人條例以及參照州立職業康復機構和職業治療師可能是適用的。對于致殘性嚴重的OCD，精神科醫師一定愿意寫信給政府機構控制侵占殘疾收入，公共財政性健康保健，或政府支持性住房。年幼孩子的父母患OCD可能希望得到關于OCD遺傳危險的忠告。臨床醫師希望這些患者求助于遺傳咨詢者，但應了解現有的治療。精神科醫師應該幫助擔心OCD可能發生在其孩子身上的患者以便找到能夠實施恰當評估的醫生。B.急性期治療1.選擇起始治療的模式CBT和SRIs是基于臨床試驗結果被推薦為治療OCD的安全和有效的一線治療。SRIs包括氯米帕明和所有SSRIs。是否推薦一種CBT，一種SRI，或聯合治療將依靠許多因素。這些因素包括患者癥狀的特征和嚴重性，任何合并的精神和軀體疾病及其治療的特點，可利用的CBT，以及患者的繼往治療史，目前的藥物治療和偏好。由于大多數治療研究只有3-4個月的期限，因此只有少數資料可用于指導長期治療決定。CBT的類型的證據基礎主要依靠行為技術例如ERP是最強烈的。資料也支持使用著重于認知技術的CBT，其目的在于識別，挑戰，以及修正功能失調性信念，如果這些技術與行為治療相結合。可是有些資料提示和許多臨床專家相信治療OCD的最有效的CBT形式是整合暴露，反應預防（導致不實施儀式的行為），討論恐懼的后果和功能失調性信念，以及預防復發。很少有資料有對照試驗支持無ERP或行為治療的認知治療。單獨CBT（包含ERP）被推薦作為不太嚴重的抑郁，焦慮，或嚴重疾病不配合治療模式，或不喜歡服藥的患者的起始治療。患者必須愿意做CBT要求的作業（例如常規行為家庭作業）。單獨SRI被推薦作為對以前給以的藥物反應良好或喜歡單用SRI治療。單一SRI開始治療通過減輕癥狀的嚴重性而可能提高患者對治療的合作程度。因此單一SRI也可能被考慮用于有嚴重OCD的或不能配合CBT要求的患者。單用SRI也可能是必須的，如果CBT不可及或不能利用。現有的資料提示聯合SRI和包含ERP的CBT比單一治療對某些患者更有效但對所有患者是不需要的。對于單一治療反應不滿意的患者，合并精神疾病的患者SRI治療有效，以及希望限制藥物治療期限的患者應該考慮聯合治療。在后一種情況下，無對照隨訪研究提示包含ERP的CBT會延緩或減輕復發，在終止SRI治療時。嚴重OCD患者也應該考慮聯合治療，由于藥物治療可充分地減輕癥狀而使患者能參加CBT治療。2.選擇一種特殊的藥物治療氯米帕明，氟西汀，氟伏沙明，帕羅西汀和舍曲林，均得到FDA批準治療OCD，是被推薦的藥物。雖然安慰劑對照試驗的薈萃分析提示氯米帕明比氟西汀，氟伏沙明和舍去林有較大的療效，但直接比較氯米帕明與SSRIs頭對頭的試驗結果并不支持這一印象。由于SSRIs比氯米帕明的副作用較少，故傾向于作為一線治療。雖然所有SSRIs（包括西酞普藍和艾司西酞普藍）似乎療效同等，但個別患者可能對某種藥物反應良好而對另一種藥物反應不良。這一患者特異性反應的原因不明，并且，人口學和臨床變量不足于準確預測治療預后從而允許選擇使用藥物。在選擇SSRIs過程中，精神科醫師應該考慮患者的安全性和對特殊副作用的可接受性，包括FDA任何適用性的警告，潛在性藥物相互作用，既往治療反應，以及合并普通軀體疾病的出現。例如，帕羅西汀，體重增加最明顯和抗膽堿能作用最強的SSRI，不宜作為肥胖、糖尿病、便秘或排尿不暢患者的首選藥物。選擇藥物治療要考慮的另一個因素是藥物改變代謝的程度，經肝臟細胞色素P450酶系統或尿苷5′-二磷酸葡萄糖甲基轉移酶（UGTs），作用于P-糖蛋白轉運體或置換藥物與血漿蛋白緊密結合。可是，許多藥物相互作用僅在體外試驗中得到反映，它們的臨床重要性并未得到證實。西酞普藍，艾司西酞普藍和舍曲林（還有文拉發辛和米氮平）幾乎無已知的重要的藥物相互作用。提供可能的藥物相互作用資料的網址有：/flockhart和/Cytochromes。為了解當前特定的SSRIs與其它藥物之間相互作用的臨床報告，精神科醫師可查詢聯邦國立圖書館醫學數據庫，網址為：http://www.ncbi./entrez/query.fcgi?DB=pubmed,也可以在搜索引擎上輸入“pubmed”進入。由于SSRIs治療相關的危險性非常小（例如SSRI加MAOI,曲馬多，哌替啶,或右旋甲氧甲基嗎啡喃所致的5-HT綜合征），精神科醫師將更加經常必須考慮特定SSRIs與患者其它的藥物相互作用的相關可能性，尤其是SSRIs治療OCD常使用較高的劑量。雖然目前無肯定的資料可以利用，一級親屬對特殊藥物治療的反應可能預測患者的反應，因為遺傳相似性。但這一課題有待于未來研究。a.實施藥物治療在前面已經強調要教育患者知道所推薦的藥物治療。表3展示每一種SRI的起始劑量，已知的有效劑量，最大的推薦劑量以及偶爾處方的最大劑量。對于大多數患者，起始劑量是由廠家推薦的。表3.5-羥色胺再攝取抑制劑(SRIs)治療OCD的劑量SRI起始劑量和增加劑量(mg/d)a常用目標劑量(mg/d)常用最大劑量(mg/d)偶爾處方最大劑量(mg/d)b西酞普藍2040-6080120氯咪帕明25100-250250—c艾司西酞普藍10204060氟西汀2040-6080120氟伏沙明50200300450帕羅西汀2040-6060100舍曲林d50200200400a:某些患者可能需要從半量或更低劑量開始，以減輕副作用如惡心或適應服藥的焦慮。b:這些劑量有時用于快速代謝者、無或輕微副作用的患者，以及在常用最大劑量治療8周或以上之后無充分療效者。c:服用此劑量后12小時氯咪帕明加去甲氯咪帕明的血濃度應低于500ng/mL,以便減少癲癇和心臟傳到延遲。d：在SSRIs中，舍曲林唯一與食物吸收良好。對于擔心副作用的患者，藥物可以所列舉的半量或更少開始，因為許多SSRIs（例如西酞普藍，艾司西酞普藍，氟西汀，帕羅西汀和舍曲林）有液體劑型或片劑能夠被分開。較低的起始劑量和更為緩慢地劑量滴定也可能對合并焦慮障礙的患者是需要的，因為他們可能覺得暫時焦慮癥狀加重。老年人藥物治療的經驗顯示較低的藥物起始劑量和更加緩慢加量的方法常常是可取的。大多數患者在開始治療后4-6周不會覺得有明顯的改善，有些患者到治療10-12周才最終體驗到稍微改善。現有的實驗資料提示較高劑量的SSRI可產生稍微較高的反應率和稍微較大程度的癥狀改善。有些患者，諸如對以前治療只有很少反應和對藥物耐受良好的患者，可能從甚至高于表3種最后一欄的劑量獲益。在這些情況下，應該密切監測患者的副作用，包括5-HT綜合征。而且，在已知的有效劑量治療10-12周之后無反應的患者，對較高劑量可能有反應。由于這個原因，有些臨床醫生更喜歡較快地滴定劑量（如果耐受良好，每周增量到最大推薦劑量）,而不是在每一劑量增加之前等待1-2個月來評估結果。無證據顯示OCD的治療預后與氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明或舍曲林的血漿濃度有關聯。可是，這些研究未能設計來確定這些藥物的快速或超快速代謝者是否更可能是無效者。b.處理藥物副作用與SSRIs不同，氯咪帕明也阻斷去甲腎上腺素（NE）再攝取、毒堿膽堿能（M)受體、組胺H1受體和α1-腎上腺素能受體以及心臟和腦內鈉通道。因此，氯咪帕明更可能產生抗膽堿能作用，例如心動過速、口干、便秘和視物模糊，雖然這些副作用一般隨時間推移而減輕。氯咪帕明也更可能導致排尿延緩，或少見的尿潴留。阻斷組胺受體與體重增加和鎮靜有關。腎上腺素能受體阻斷可能導致直立性低血壓和姿勢性眩暈。鈉通道阻斷可引起心律不齊或癲癇發作（估計接受氯咪帕明在劑量高達300mg/d治療6年的患者癲癇發生率為0.7%）。鑒于氯咪帕明存在以上副作用，因此，專家贊同在試用氯咪帕明之前先使用一種或以上SSRI治療。氯咪帕明的起始劑量≤25mg，可提高其治療早期的耐受性。SSRIs最常見的副作用有：胃腸道不適（特別是在治療的最初幾周），激越，失眠或思睡，出汗增多，以及性方面的副作用（包括性欲下降和勃起與性高潮困難）。處理任何副作用的第一步是考慮藥物減量是否能減輕副作用而不降低療效。如果這樣做行不通，則可能要考慮特殊干預措施。胃腸道不適可以通過采用起始低量而減輕；如果發生輕微的惡心或嘔吐，在藥物不變劑量使用1~2周內通常會消失。失眠可能對患者存在早晨服藥或標準的睡眠衛生評估有效，或可能需要添加催眠藥。困倦或思睡可能對添加適當劑量的莫達非尼有效。已有采用低劑量的抗膽堿能藥物（例如苯扎托品）、可樂定、賽庚啶和米氮平成功治療出汗的報道。性方面的副作用可能影響1/3以上的患者，但已出版有關處理性方面副作用的對照試驗很少。處理措施包括藥物減量到最低有效劑量；等待癥狀減輕（臨床印象提示大約10%的患者性副作用出現在藥物治療的2個月內）；在性活動之前試用每周1次給藥，每天1次給藥的“藥物例假”；換用另一種SSRI（可能使性功能失調緩解，但不能控制患者的ODC癥狀）；或添加一種對抗藥物。藥物例假方法可能改善勃起或性樂高潮困難，但不能改善性欲。藥物例假對于氟西汀所致性功能失調是無效的，因為氟西汀的半衰期長，并且如果換用帕羅西汀或文拉法辛可能導致撤藥綜合征。采用藥物例假超過每周1次給藥可能要冒OCD癥狀復燃的危險。病例隊列和初步的無對照研究報告采用添加金剛烷胺、布普品、丁螺環酮、育亨賓、銀杏葉提取物、羅匹尼羅或性粉劑例如哌甲酯或右旋苯丙胺。添加布善品有最好的證據支持，即使文獻報告是結論不一。病例隊列和無對照研究報告采用賽庚啶或米氮平對恢復勃起或性樂高潮有適當地成功，但不能使性欲恢復。對照研究支持使用西地那非、他達拉非和伐地那非來恢復勃起，并且對男性和女性患者用來恢復性樂高潮。接受抗抑郁藥物（包括SSRIs)治療的患者可能增加自傷或自殺行為已經引起人們的關注，這主要是基于兒童和青少年的研究資料。一項SSRIs治療成人患者的薈萃分析并未顯示自殺或自殺想法的發生率增加，盡管有微弱的證據顯示自傷行為增加。第二項薈萃分析提出自殺企圖偶爾增加，但不支持其他自殺行為的危險性增加。可是，由于來自薈萃分析自殺和其他自殺行為的累計危險存在混雜因素，因此，對這些結果的解釋是困難的。至于抗抑郁藥物用于治療OCD是特別真實的，因為大多數SSRI的臨床試驗涉及抑郁患者，而不是OCD患者。另外，采用其他方法學對成人雙相障礙患者進行研究，包括病例對照研究，計算機記錄的衛生項目大樣本的回顧性分析，以及大樣本前瞻性療效研究，顯示使用抗抑郁藥物治療不增加自殺或自殺企圖的可能性。另外有一項病歷對照研究也顯示不增加自殺危險，但之處自傷可能性稍微增加。瑞然抗抑郁藥治療成人患者似乎與增加自殺無關，但是，對某些患者其副作用（例如焦慮，激越，失眠，易激惹）可能增加自傷行為的發生率。因此，重要的是仔細監測這些副作用和自傷或自殺想法或行為的證據，尤其是在治療早期和抗抑郁藥增加劑量之后，與這些小的危險相比，常常要考慮抗抑郁藥物治療的益處。SSRIs對于正在服用非甾體抗炎藥物的患者可能增加術中失血，并且，和氯咪帕明一樣，與麻醉藥和阿片類止痛劑有相互作用。患者如果正在使用SRI，應告訴其外科醫師和麻醉醫師。如果突然停藥可出現停藥綜合征，癥狀大多有眩暈、惡心/嘔吐、頭痛以及思睡，并且有激越、失眠、肌陣攣以及感覺異常。停用任何一種SRI都可發生該綜合征，但大多常見于快速停用帕羅西汀或5—羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）文拉法辛。特別是對于后者，在幾周以上的時間緩慢撤除，可減少停藥綜合征的可能性。如果出現停藥綜合征，增加藥物劑量和緩慢撤藥可能緩解。3、選擇一種特殊形式的心理治療CBT是治療OCD的唯一的心理治療方法，其有效性得到了對照研究的支持。無對照研究證實動力性心理治療或精神分析治療OCD有效。精神動力性心理治療仍在用于幫助患者克服接受對推薦的治療的抵抗，通過闡述患者想要保留癥狀的原因（例如最佳適應，繼發性獲益。也用于說明OCD癥狀的人際關系后果。主動性交談也有助于克服對治療的抵抗。就像在第Ⅱ節B.1中指出的那樣，CBT的變異主要依靠行為技術，例如E具有最強的證據支持。有些資料提示如果ERP整合討論擔心的后果和功能失調性信念的習慣和應用反應預防則療效更佳。對于無抑郁共病的OCD患者，來自于大樣本（122例）的隨機對照試驗資料提示包含ERP的加強CBT可能優于氯米帕明單一治療。資料也支持主要應用認知技術（例如識別、拮難和修正功能失調性信念與行為實驗相結合的CBT，這一技術與ERP相似。在直接對比中，應用認知技術和行為實驗的CBT與包含ERP僅集中于習慣性的CBT療效相似。聯合ERP的認知技術是否比單獨的認知技術更有效尚在研究之中。僅有病例報告支持試用單獨的認知治療來治療OCD，無暴露或行為實驗。無對照的研究評估了用于臨床實踐治療OCD的其他心理社會方法（例如“腦鎖技術”，其他警覺技術，接受和承諾治療）。4．實施認知-行為治療認知-行為治療已應用于個體、團體和家庭治療，會談時間從少于1小時到2小時。有一個研究小組探討了采用自我指導工作手冊允許患者設計和實施個體治療計劃的方法提供行為治療。患者采用每天24小時進入聲控語音-反應系統來監測和報告治療進展以聯系治療計劃。文獻和專家意見提示CBT會談應該每周至少安排1次。有一項研究提示包含ERP的CBT每周5次會談比每周1次ERP更有效，但不一定比每周2次ERP更有效。治療性會談的次數、時間長短以及充分的試驗期均未確定，但是，專家共織推薦大多數患者每周要做13～20次會談。較嚴重的患者可能需要更長時間的治療和/或較多次數的會談。根據臨床經驗，醫生也應該考慮對于較嚴重的患者，既往有復發的患者，以及出現復發早期癥狀的患者進行增強會談。最后，由于大多數治療試驗僅有8～16周長的時間，因此，長期持久的療效和定期應用“增強會談”需要進一步研究。精神科醫師可能選擇實施CBT或建議患者實施某種聯合治療。應該鼓勵希望采用各種形式CBT的精神科醫師通過工作坊、研討會和其它培訓項目接受培訓。另外，他們還可以咨詢許多治療手冊、其它出版物或向專門使用CBT的臨床醫師咨詢。在開始實施ＣＢＴ時，精神科醫師應該向患者解釋治療的特性，包括此時此刻的重點、合理的治療程序以及患者需要做什么。在CBT不可利用時，精神科醫師可以建議和指導使用自助性治療指南和推薦支持小組例如加入強迫基金會盡管這些干預未得到對照研究證實。在治療開始時，精神科醫師可以采用Y-BOCS癥狀清單來幫助患者列舉目標癥狀，包括強迫觀念、強迫行為以及患者回避的事物或情景。患者將這些列舉的項目按照引發焦慮程度從最小到最大進行排列。在實施包含ERP的ＣＢＴ的過程中，要教導患者勇敢地面對恐懼的場景和物體（例如暴露）和放棄實施儀式動作（例如反應預防）。暴露包括真實地勇敢面對（例如在公共浴室接觸物體）和想象面對恐懼的后果（例如想象來自于“污染”的“骯臟”）。首先實施引起中度焦慮的暴露，然后通過增加暴露的難度而導致快速耐受。在治療中，以太慢的速度推進可消除信念和促使積極向前。患者必須面對長時間不做儀式動作的擔心，讓焦慮或痛苦自身緩解（“習慣性”）。目的是削弱恐懼的刺激與痛苦和實施儀式動作與緩解痛苦之間的聯系。正如前面指出的那樣，ERP可以結合針對功能失調性信念的正式的認知技術。OCD的功能失調性信念包括魔術性思維（例如通過靠近而污染），對討厭的事件過分承擔責任，設想思維在道德上與行為等同或不可避免地引發行為（“思維-行為聯動”），完美主義，相信焦慮/痛苦將永遠持續，并且需要控制。ERP聯合認知技術是否優于單一的ERP目前仍在研究中。可是，許多專家認為整合暴露（或行為操作）與討論功能失調性信念和擔心的后果可能是最有效的治療。已經有人提出改良的ERP（包含正式的認知技術和其它干預）用于治療OCD患者的某些癥狀（例如收藏）和那些無明顯儀式動作的患者。5.監測患者的精神狀態一種新藥開始治療之后的隨訪頻率可能從幾天到2周。必需的隨訪頻率將依靠患者癥狀的嚴重性，共病的復雜性，是否存在自殺觀念，以及令人煩惱的副作用的可能性。必須像往常那樣對患者進行觀察以便精神病學處理。在隨訪的間歇期如果出現藥物治療的問題，應當鼓勵患者電話聯系。如果打電話成為患者尋求反復保證的儀式，醫生應該與患者及其家庭成員一起努力限制通話次數，采用暴露（例如促使迫切要求打電話的焦慮），就像在治療其它儀式動作那樣。正如前面指出的那樣，有時侯癥狀評定量表能有助于監測OCD的反應，合并的抑郁，或合并的焦慮障礙，或對于起始治療無效的那些患者保持一種客觀記錄。雖然在常規實踐中并不希望使用量表，但對于保持起始治療無效的患者的客觀記錄可能是有幫助的。6.決定何時和是否改變治療醫生的目標通常是減輕痛苦和致殘，同時減少治療的不良反應。最初的治療很少使OCD癥狀完全消失。在臨床試驗中，ＯＣＤ“有效者”大多定義為基線的Y-BOCS評分至少減少２５％－３５％，或CGI-I(臨床總體印象－改善量表)評定為較多改善或改善非常大。但即使這些改善的程度對額外的獲益留有許多空間。因此，精神科醫師必須與患者共同來決定何時、是否以及如何改變治療方法。決定是否改變治療方法將依賴于患者希望接受的痛苦和殘疾。由于疾病能夠帶來繼發性獲益（家庭成員的注意和關心和免除責任），并且由于抑郁心境能泯滅希望，因此，當患者的OCD癥狀取得稍微改善不能很好地主動尋求進一步治療，精神科醫師必須說明這些情況。根據CBT專家的意見，在考慮采用下一步治療之后，每周13-20次門診CBT，同時每天或每周完成CBT家庭作業，治療3周（大約50個小時，一半時間由治療師指導，一半時間做家庭作業）為足夠的劑量。至于SRIs,在一種藥物試驗8-12周之后，并且最高耐受劑量使用至少4-6周，專家意見支持改變藥物治療策略（換藥或添加藥物）。然而，某些患者可能僅對同一藥物持續治療較長時間才有反應。OCD的治療預后與SRIs的血漿濃度無關。在起始治療的預后不滿意時，精神科醫師應該首先考慮以下幾個因素的作用：治療聯盟的問題；共病（例如合并驚恐障礙、抑郁癥、酒精或物質使用障礙或嚴重人格障礙）；患者對治療不充分地依從；存在心里社會應激源；家庭成員對OCD癥狀的適應水平；以及不能耐受充分的心里治療或最大推薦劑量的藥物治療。精神科醫師下一步應該考慮延長或加強心理治療或藥物治療干預。圖1展示了下一步治療的規程；表4列舉了要考慮的每一個治療步驟。表4.每一治療步驟要考慮的因素患者遵從的主動性與能力OCD癥狀的特點及嚴重性合并精神障礙及其治療有／無自殺危險合并軀體病及其治療可能的藥物副作用患者是否為育齡婦女或老年人患者的既往治療史應激源家庭或照料者卷入癥狀文化問題患者對治療模式的偏好，能接受的危險，以及期望獲得的好處７．尋求序貫治療試驗在確定患者對起始治療無充分反應并且無干擾因素時，精神科醫師和患者必須決定下一步治療，盡管比較所有可能性的對照試驗的有益的資料缺乏。圖１展示的治療性試驗的結果是基于專家的意見（例如本指南有１４０篇參考文獻和撰稿者。鑒于缺乏肯定的試驗結果，對起始