急性肺損傷

與急性呼吸窘迫綜合征武漢同濟醫院急診科（ICU）

定義急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：指由心臟以外的各種肺內外致病因素所導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。嚴重的ALI或ALI的最終嚴重階段被定義為ARDS。發病機制原發性肺損害繼發性肺損害，特別是全身性炎癥反應的肺部表現炎癥瀑布可分為相互重疊的3個階段：啟動、放大和損傷。參與肺損傷的主要因素：多種效應細胞和炎癥介質發病機制啟動階段：多種免疫與非免疫細胞產生各種炎性介質和細胞因子放大階段：效應細胞如中性粒細胞被活化、募集、扣押在包括肺在內的靶器官中。損傷階段：效應細胞釋放活性氧代謝產物和蛋白酶，引起細胞損害。發病機制參與炎癥的細胞：多形核白細胞（PMN）和肺內巨噬細胞（AM、PIM）在損傷中起關鍵作用—釋放大量細胞因子和炎性介質。炎性介質：氧自由基、白三烯、前列腺素、補體系統、蛋白酶、腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（ILs）、血小板活化因子（PAF）、NO和肺泡表面活性物質等。TNFa

可能是肺損傷的啟動因子之一。ILs：促炎作用介質--IL-1、IL-6、IL-8；抗炎介質--IL-10、IL-13。主要病理特征肺內炎癥細胞（如中性粒細胞、巨噬細胞）主導肺內炎癥反應失控導致肺泡毛細血管膜損傷。--病理基礎肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質纖維化。--病理特征ARDS的主要病理病生改變示意圖

肺毛細血管損傷

（內皮細胞、間質及上皮細胞）內皮、上皮通透性肺泡II型細胞損傷

肺間質、肺泡水腫肺泡表面活性物質減少肺泡群陷閉

功能殘氣肺內分流肺順應性病理生理肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質的消耗或不足肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺順應性明顯降低通氣/血流比例失調：肺內分流和死腔樣通氣病因休克（感染性、出血性、心源性）創傷（肺部與胸部創傷、肺脂肪栓塞、淹溺）嚴重感染與膿毒血癥（細菌性、病毒性、真菌感染與真菌性肺炎，立克次體感染，結核、其他感染）誤吸（胃內容物）病因吸入有害氣體（高濃度氧、其他）藥物（麻醉藥物過量、美沙酮、秋水仙堿、其他）代謝性疾病（糖尿病酸中毒）血液疾病（多次大量輸血、DIC）婦產科疾病（子癇及子癇前期、羊水栓塞）其他：急性胰腺炎、結締組織病、體外循環、心律轉復后、器官移植臨床主要表現頑固性低氧血癥呼吸頻數和呼吸窘迫咳出血水樣痰是ARDS的典型癥狀之一發紺心跳加快、肺部體征后期多并發多器官功能障礙臨床主要表現胸部X線：一期或早期：24小時內，可無異常。重者可見小片狀模糊陰影。二期或中期：發病1-5天，以肺濕變為主要特征，濕變常呈區域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主。三期或晚期：“白肺”，或和并發肺部感染表現。動脈血氣改變診斷ALI/ARDS的高危因素直接肺損傷因素：嚴重感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴重的非胸部損傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環、DIC等。ALI/ARDS的診斷標準有發病的高危因素急性起病，呼吸頻數和/或呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X線檢查兩肺浸潤影肺毛細血管楔壓（PCWP）

≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫治療積極治療原發病，預防ALI/ARDS：積極控制感染積極搶救休克靜脈輸液避免過多過快盡量減少庫存血及時的骨折復位、固定避免長時間高濃度吸氧治療改善通氣和組織供氧嚴格控制輸入液體量多環節減輕肺和全身損傷：糖皮質激素非甾體類抗炎藥物氧自由基清除劑和抗氧化劑血管擴張劑肺表面活性物質治療減輕肺水腫加強營養支持急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的通氣策略與目標ARDS的病理生理特點肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質減少肺間質水腫肺順應性明顯降低通氣/血流比例失調（肺內分流和死腔通氣）

肺容積縮小CTScan70-80%肺野呈現高密度區分布：低垂部位提示：1.

參與通氣的肺泡區域明顯減少（20-30%）2.

肺損傷具有不均一性1-過度通氣區或“干區”;2-可復張區或“濕區”;3-實變區123HEARTSP123肺保護通氣策略常規VT通氣:氣壓傷/容積傷、剪切傷小潮氣量通氣-PHC，避免肺泡過度膨脹最佳PEEP-避免剪切性損害，最佳PEEP是獲得最大的DO2同時考慮PEEP對循環和呼吸的影響（PEEP-SaO2、CI、DO2）小潮氣量限制平臺壓允許高碳酸血癥PEEP目標-實施肺保護和增加組織氧輸送臨床目標小潮氣量通氣-氣道壓Pplat＜30-35cmH2O肺順應性曲線高位轉折點消失最佳PEEP-靜態P-V曲線的描記方法PV曲線吸氣支分為三部分。①（低順應性）和②（高順應性）在LIP分離。②和③（低順應性）在高拐點（UIP）分離肺保護性通氣局限性小潮氣量不能復張塌陷的肺泡，加重低氧血癥，實施時至少15-25%病人要求提高FiO2。PEEP不足，大量肺泡難以復張。L