周圍神經系統包括脊神經、腦神經和內臟神經3部分，其主要功能是傳遞感覺與運動信息。

在法醫學鑒定中,最常見的是脊神經損傷。周圍神經系統包括脊神經、腦神經和內臟神經3部分，其主1法醫臨床二外周神經教學課件2脊神經頸神經胸神經腰神經骶神經尾神經臂叢C5～8T1腋神經肌皮神經正中神經橈神經尺神經中樞神經周圍神經腦神經內臟神經神經系統脊神經頸神經胸神經腰神經骶神經尾神經臂叢C5～8T1腋神經肌3（一）概述

1．數目

脊神經共31對，其中頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。

2．成份

為混合神經，含有感覺和運動纖維。

（一）概述43．組成

由前根和后根組成。前根為運動性，后根為感覺性。

4．分支

脊神經出椎間孔后分為前支和后支。后支細小，節段性分布于項、背、腰、骶部肌和皮膚。前支多組成神經叢，計有頸叢、臂叢、腰叢、骶叢。

3．組成5法醫臨床二外周神經教學課件6（二）神經分布及損傷表現1．頸叢(cervicalplexus)

由第1－4頸神經前支組成。位于胸鎖乳突肌深面。主要分支有：(1)淺支：為數條細小分支，自胸鎖乳突肌后緣中點穿出,呈放射狀分布于頸側部、頭后外側、耳廓及肩部皮膚。(2)膈神經：為混合性神經，自頸叢發出后，經鎖骨下動、靜脈之間入胸腔，沿心包外側下降入膈。運動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。（二）神經分布及損傷表現71)腓總神經commonperonealnerve輕傷——外傷性脊柱骨折或者脫位；易被誤診為骨折的情況：主動與被動活動，量角器測量10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。法醫檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。左手拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。呈“馬蹄內翻足”畸形。（四）病理變化損傷范圍廣、程度重且預后差。損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射②將破而未破的胃腸壁；b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；骶叢sacralplexus踝關節不能跖屈，足趾不能屈曲。成，周圍軟組織無腫脹1．腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者。由前根和后根組成。1)腓總神經commonperonealnerve8法醫臨床二外周神經教學課件9

2．臂叢（brachialplexus)

由第5-8頸神經前支和第1胸神經大部分前支組成。穿斜角肌間隙,經鎖骨后方入腋窩。支配整個上肢的運動和絕大部分感覺。（二）神經分布及損傷表現（二）神經分布及損傷表現10(1)腋神經axillarynerve

由臂叢后束發出，繞肱骨外科頸行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮膚。損傷后表現為“方肩”。腋神經腋神經，真奇妙外科頸下向后繞三角肌癱呈方肩不能戴帽叫人惱

(1)腋神經axillarynerve11(2)肌皮神經musculocutaneousnerve

由臂叢外側束發出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外側半皮膚。肌皮神經臂叢外側發肌皮行于肱二頭肌里支配前臂前群肌肩肘關節都能屈

(2)肌皮神經12正中神經橈神經尺神經正中神經橈神經尺神經13（3）正中神經mediannerve

由來自于外側束和內側束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌橈側三個半指及相應手掌皮膚。損傷后表現為“猿手”。（3）正中神經mediannerve14正中神經尺神經正中神經尺神經15正中神經損傷是

法醫學鑒定

中常見的一種損傷正中神經損傷是

法醫學鑒定

中常見的一種損傷16李某，男，23歲，2006年3月15日因與鄰居發生糾紛而被人用刀砍傷左上肢。傷后到某市人民醫院診治，診斷為“左正中神經損傷”。2006年7月2日，受某中級人民法院委托，我鑒定中心對李某的損傷程度進行法醫學鑒定。法醫檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。左前臂前內側近腕關節處見8cm長斜行疤痕。左手呈“猿手”畸形。左手拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。左手掌部橈側三個半指感覺減退。余無特殊。案例：李某，男，23歲，2006年3月15日因與鄰居發生糾紛而被人17

牽拉傷：

最常見，預后差。擠壓傷:

骨筋膜室綜合征

腕管綜合征損傷原因與機制牽拉傷：損傷原因與機制18

摩擦傷：

肱骨髁上骨折，關節脫位或骨痂形成。銳器傷：

前臂的開放性損傷（切、砍傷或清創時誤傷），尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。摩擦傷：19槍彈傷：

可直接損傷神經，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經。損傷范圍廣、程度重且預后差。法醫臨床二外周神經教學課件20正中神經損傷后臨床表現運動：感覺：手掌橈側三個半手指感覺缺失。高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。低位：拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。

“猿手”畸形。正中神經損傷后臨床表現高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，21多見于交通事故,其機制是肢體受到強大的離心牽拉外力使頭和肩向相反的方向運動造成,即頭肩分離,導致神經撕裂傷。張某的傷情在當地鑒定機構曾被分別評定為重傷和II級傷殘、完全喪失勞動能力3．膈下有游離氣體者。重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經損傷。b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；椎管內出血每分鐘低于10次，稱呼吸過緩。重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經損傷。④淀粉酶超過100V(索氏)／dl。肱骨髁上骨折，關節脫位或骨痂形成。一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺皮支主要分布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經，表現為“爪形手”。脛神經肌支支配小腿后群肌、足底肌。[1]Fromentsign:主要檢查拇內收肌功能。可直接損傷神經，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經。由前根和后根組成。小腿后群屬于脛小腿前外腓管轄損傷后典型的表現為足下垂，被檢者不能伸足、提足、伸趾，呈“馬蹄內翻足”畸形。脊神經共31對，其中頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。①膽管破裂漏出的內容物膽汁具有強烈的刺激性，很快引起彌漫性腹膜炎。正中神經損傷后表現為“猿手”畸形。多見于交通事故,其機制是肢體受到強大的離心牽拉外力使頭和肩向22法醫臨床二外周神經教學課件23法醫臨床二外周神經教學課件24正中神經損傷檢查：[1]捏指試驗：[2]拇短展肌觸筆試驗：用于腕以下正中神經功能檢查。[3]拇指對掌試驗：[4]雙手互握試驗（Ochsner’ssign）:用于肘及肘以上正中神經損傷檢查。正中神經損傷檢查：25

明確的外傷史，案情材料，病歷記載

局部檢查：損傷部位、大小；瘢痕神經檢查：1）運動

2）感覺

3）畸形

4）肌肉萎縮

輔助檢查：肌電圖檢查（electromyography,EMG）

正中神經損傷的法醫學鑒定一、損傷的認定明確的外傷史，案情材料，病歷記載正中神經損傷26損傷與疾病的鑒別胸廓上口綜合征：是指因骨性和纖維性增生及第7頸椎增長或鎖骨骨折愈合等，使臂叢神經、鎖骨下動脈通過胸廓上口時受到壓迫，從而引起一系列的神經受壓或神經、血管受壓的癥狀和體征。正中神經受壓綜合征：可見于腱鞘炎、腱鞘囊腫及全身結締組織病。二、鑒別診斷損傷與疾病的鑒別二、鑒別診斷27過早會影響鑒定結論的準確性，過晚則影響案件的審理。只要神經元胞體尚存活，神經纖維在損傷后是可以再生的，再生速度1.0－1.5毫米/天。一般在損傷后3－6月神經纖維完全再生后行功能評定較為妥當。三、鑒定時機的掌握過早會影響鑒定結論的準確性，過晚則影響案件的審理。三、鑒定時282)脛神經tibialnerve法醫檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。正中神經損傷的法醫學鑒定判定損傷部位與臨床表現是否一致。1)腓總神經commonperonealnerve損傷范圍廣、程度重且預后差。手部皮膚感覺神經分布湛江市霞山骨傷科醫院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。腹腔游離氣體為胃腸道破裂的佐證。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標準鑒定。②將破而未破的胃腸壁；先天變異：椎弓根峽部裂半椎體噴嚏、深呼吸、體位改變均可加重。正中神經、橈神經及尺神經受壓綜合征：一般傷害案件，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》進行鑒定。需及時手術縫合才能恢復皮支主要分布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定四、損傷程度鑒定重傷輕傷嚴重影響肢體運動功能僅遺留部分功能障礙或感覺障礙2)脛神經tibialnerve四、損傷程度鑒定重傷輕傷29

應在治療終結或者傷情穩定后進行。交通事故

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》傷害案件

《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》人身保險保險公司制定的標準五、傷殘程度鑒定應在治療終結或者傷情穩定后進行。五、傷殘程度鑒定30

前臂肌神經支配橈神經，真神氣全部伸肌肱橈肌尺神經，好委屈一尺半深屈無力其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮膚感覺神經分布手背中央一條線橈尺神經分兩邊手掌橈側屬正中尺側歸尺一指半

小結

前臂肌神經支配小結31正中神經損傷臨床表現運動“猿手”畸形。感覺手掌橈側三個半指感覺障礙。鑒定時限傷后3-6個月損傷程度輕傷重傷正臨運動“猿手”畸形。感覺手掌橈側三個半指感覺障礙。鑒定傷后32（4）橈神經

radialnerve

由臂叢后束發出，沿橈神經溝下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要分布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。損傷后表現為“垂腕”。

（4）橈神經radialnerve33法醫臨床二外周神經教學課件34左前臂前內側近腕關節處見8cm長斜行疤痕。損傷后表現為“猿手”。交通事故致傷，依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準予以鑒定。主動與被動活動，量角器測量脊神經共31對，其中頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。肌體能在床面上移動，但不能抬起正中神經、橈神經及尺神經受壓綜合征：由臂叢外側束發出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外側半皮膚。主要神經損傷臨床表現損傷、傷殘程度鑒定。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標準鑒定。后支細小，節段性分布于項、背、腰、骶部肌和皮膚。行走時呈現“跨越步態”。損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。肌肉注射，骨盆骨折，髖關節脫位等。由來自于外側束和內側束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經腕管入手掌。屈腕力減弱，環指和小指掌指關節過伸，拇指不能內收，其余四指不能外展內收。腓淺神經肌支支配小腿外側群肌，腓深神經肌支支配小腿前群肌。musculocutaneousnerve車禍——最常見，頸髓多見橈神經損傷檢查：[1]反射檢查：判斷損傷部位；判定損傷部位與臨床表現是否一致。肱三頭肌反射、肱橈肌反射[2]拇指翹起試驗：[3]合掌分掌試驗：左前臂前內側近腕關節處見8cm長斜行疤痕。橈神經損傷檢查：35（5）尺神經ulnarnerve

由臂叢內側束發出，初伴肱動脈下降，繼而繞過尺神經溝至前臂伴尺動脈入手掌。肌支主要支配前臂尺側一個半屈肌（尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半,簡稱一尺半深）和大多數手肌。皮支主要分布手掌尺側一個半指、手背尺側二個半指及相應手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經，表現為“爪形手”。（5）尺神經ulnarnerve36正中神經尺神經正中神經尺神經37法醫臨床二外周神經教學課件38尺神經損傷檢查：[1]Fromentsign:主要檢查拇內收肌功能。[2]小指外展試驗：[3]夾指試驗：[4]骨間肌與蚓狀肌麻痹試驗：尺神經損傷檢查：39尺神經尺神經，內束發行至臂中向后下同名神經溝內過同名動脈一起下前臂屈肌一塊半手肌基本全管轄髁上骨折易損傷屈腕無力鷹爪抓尺神經40“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形41法醫臨床二外周神經教學課件42

前臂肌神經支配橈神經，真神氣全部伸肌肱橈肌尺神經，好委屈一尺半深屈無力其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮膚感覺神經分布手背中央一條線橈尺神經分兩邊手掌橈側屬正中尺側歸尺一指半

前臂肌神經支配43正中神經損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能對掌，外展。大魚際萎縮，呈“猿手”畸形。手掌橈側三個半指感覺障礙。橈神經損傷垂腕、垂指畸形。虎口區背面皮膚感覺障礙。尺神經損傷手的精細動作消失。屈腕力減弱，環指和小指掌指關節過伸，拇指不能內收，其余四指不能外展內收。手部肌肉萎縮，呈“爪形手”畸形。尺側皮膚感覺障礙。正中神經損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇、食、中指不能屈曲，44由腰骶干、骶神經、尾神經前支組成。②鏡檢見紅細胞計數>100109／L，白細胞計數>100109／L;放射性核素掃描:方法簡便，診斷正確率較高，99锝肝、脾掃描較多。鈍性外力打擊傷，刺、切傷，骨折，牽拉傷。其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依肌肉注射，骨盆骨折，髖關節脫位等。一般傷害案件，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》進行鑒定。只要神經元胞體尚存活，神經纖維在損傷后是可以再生的，再生速度1.腓淺神經肌支支配小腿外側群肌，腓深神經肌支支配小腿前群肌。正中神經損傷后表現為“猿手”畸形。三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射一、腹部損傷的原因和機制法醫學鑒定：外傷史，體征，輔助檢查湛江市第二人民醫院門診病志：就診時間：2005年5月16日。⑤實質性臟器損傷輕，出血量少且局限。大魚際萎縮，呈“猿手”畸形。車禍——最常見，頸髓多見印診：頭外傷、腰部挫傷。需及時手術縫合才能恢復二、周圍神經損傷的鑒別診斷：3.骶叢sacralplexus

由腰骶干、骶神經、尾神經前支組成。位于骶骨和梨狀肌的前方。主要分支有：(1)臀上神經和臀下神經(2)陰部神經

(3)坐骨神經

由腰骶干、骶神經、尾神經前支組成。3.骶叢sacralp45坐骨神經是全身最大的神經。于梨狀肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面，經坐骨結節與大轉子連線的中點，下行至腘窩，分為脛神經和腓總神經。坐骨神經本干支配大腿后肌群，膝關節。坐骨神經坐骨神經它最大行于梨狀肌之下臀肌深面入股后多在腘窩分兩叉小腿后群屬于脛小腿前外腓管轄脛傷之后足上勾腓總損傷足垂下坐骨神經是全身最大的神經。于梨狀肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面46法醫臨床二外周神經教學課件47損傷機制：火器傷，爆炸傷，銳器砍刺傷，肌肉注射，骨盆骨折，髖關節脫位等。損傷后臨床表現：

高位損傷：低位損傷：坐骨神經損傷檢查：直腿抬高試驗（Laseque’ssign）：屈髖伸膝試驗（Kernig’ssign）：損傷機制：火器傷，爆炸傷，銳器砍刺傷，481)腓總神經commonperonealnerve

沿腘窩上外側緣向外，繞腓骨頸，分為腓淺、腓深神經。腓淺神經肌支支配小腿外側群肌，腓深神經肌支支配小腿前群肌。臨床表現：

損傷后典型的表現為足下垂，被檢者不能伸足、提足、伸趾，呈“馬蹄內翻足”畸形。行走時，表現為“跨越步態”。同時小腿外側和足背皮膚感覺障礙。損傷的原因和機制：鈍性外力打擊傷，刺、切傷，骨折，牽拉傷。腓總神經損傷檢查：

踝關節跖屈試驗1)腓總神經commonperonealnerve臨床492)脛神經tibialnerve

沿腘窩中線，經小腿后群肌深淺兩層間下降，于內踝后方至足底分為足底內側神經和足底外側神經。脛神經肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝關節、小腿后面皮膚、足底皮膚。脛神經損傷后表現為“勾狀外翻足”。2)脛神經tibialnerve50法醫臨床二外周神經教學課件51脛神經損傷檢查：跟腱反射消失背屈踝試驗（Sicard’ssign）：背屈拇趾試驗(Turinn’ssign)：脛神經損傷檢查：52勾狀外翻足馬蹄內翻足勾狀外翻足馬蹄內翻足53腓總神經損傷足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“馬蹄內翻足”畸形。行走時呈現“跨越步態”。小腿外側和足背皮膚感覺障礙。脛神經損傷

踝關節不能跖屈，足趾不能屈曲。呈“鉤狀外翻足”畸形。小腿后面及足底皮膚感覺障礙。腓總神經損傷足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“馬蹄內翻足”畸54主要神經損傷臨床表現尺爪橈垂腕正中手似猿腋損方形肩股傷四頭癱脛損勾狀足腓總下內翻法醫臨床二外周神經教學課件55(三)原因與損傷機制

1、擠壓傷

:

內源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室綜合征等壓迫神經。外源性:如機動車或機器直接碾壓、骨折后石膏托過緊壓迫神經。

2、牽拉傷：多見于交通事故,其機制是肢體受到強大的離心牽拉外力使頭和肩向相反的方向運動造成,即頭肩分離,導致神經撕裂傷。預后差。(三)原因與損傷機制563、摩擦傷：

好發于神經繞過的骨突或神經溝處,由于骨折或脫位或骨痂形成，使局部正常的解剖結構發生變化，導致神經纖維與這些部位產生慢性摩擦。4、銳器傷：

常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。3、摩擦傷：575、槍彈傷：

可直接損傷神經，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經。損傷范圍廣、程度重且預后差。6、醫源性損傷：

多見于局部注射藥物，常引起醫療糾紛，神經損傷后輕者可以是暫時性的，重者可導致永久性的損害。5、槍彈傷：58

（四）病理變化神經纖維損傷后往往經歷兩個階段的病理變化：1、神經纖維的變性：

如果神經纖維被離斷，神經纖維遠心端因與神經胞體分離而失去營養，因此，遠心端在24小時內開始發生變性反應，表現為軸突分裂成許多短節，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐漸被巨噬細胞吞噬去除，神經膜上施旺細胞迅速分裂增生，形成施旺帶，向遠端延伸，稱為沃勒變性（Waller’sdegeneration）。

592、神經纖維的再生：再生速度1.0－1.5毫米/天;再生修復過程中，近端的運動神經與感覺神經的軸突必須分別長入遠端的運動神經的施旺鞘管與感覺神經的施旺鞘管內，才能恢復相應功能。2、神經纖維的再生：60（五）、神經損傷分類分類神經組織結構肌萎縮臨床表現恢復及預后神經傳導障礙neurapraxia無明顯病理改變無運動障礙，感覺減退數日或數周后功能自行恢復

神經軸索斷裂axonotmesis軸索和髓鞘斷離，而神經膜完整。

有運動和感覺喪失可自行恢復神經斷裂neurotmesia神經纖維完全斷裂，遠端發生沃勒變性

有運動、感覺和自主神經功能喪失。需及時手術縫合才能恢復（五）、神經損傷分類分類神經組織結構肌萎縮臨床表現恢復神經61（四）損傷檢查1、局部檢查2、神經功能檢查：（1）運動功能：肌肉的主動運動、肌力、肌張力及腱反射等是判定有無周圍神經損傷及損傷程度的重要體征。應注意左右對稱檢查。（四）損傷檢查62損傷、傷殘程度鑒定。骨折：骨質的完整性或連續性中斷。易被誤診為骨折的情況：坐骨神經它最大行于梨狀肌之下車禍——最常見，頸髓多見[1]Fromentsign:主要檢查拇內收肌功能。（一）開放性腹部損傷：多由銳器、火器造成手部肌肉萎縮，呈“爪形手”畸形。③灌洗液鏡檢發現大量細菌；3．膈下有游離氣體者。由來自于外側束和內側束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經腕管入手掌。沿腘窩中線，經小腿后群肌深淺兩層間下降，于內踝后方至足底分為足底內側神經和足底外側神經。1．頸叢(cervicalplexus)屈腕力減弱，環指和小指掌指關節過伸，拇指不能內收，其余四指不能外展內收。損傷肢體重要神經，嚴重影響肢體運動功能的為重傷。尺神經，內束發行至臂中向后下10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。axonotmesis周圍神經系統包括脊神經、腦神經和內臟神經3部分，其主要功能是傳遞感覺與運動信息。(1)淺支：為數條細小分支，自胸鎖乳突肌后緣中點穿出,呈放射狀分布于頸側部、頭后外側、耳廓及肩部皮膚。3）畸形（2）

感覺功能：痛覺用大頭針來檢查；觸覺用棉簽來檢查。（3）反射功能檢查：（4）自主神經功能檢查：包括汗腺功能的檢查、血管舒縮功能檢查及營養功能檢查。損傷、傷殘程度鑒定。（2）

感覺功能：痛覺用大頭針來檢查；觸633、神經干叩擊實驗:（Tinelsign）

反映神經有無損傷或再生的試驗，當用叩診錘沿縫接的神經干叩打時，若神經分布區遠端有麻電感或蟻走感，為試驗陽性，其機制是神經離斷后，近端產生神經瘤，瘤內含有再生的神經纖維，叩打該處時即產生放射性疼痛。4、輔助檢查：肌電圖檢查（electromyography,EMG）3、神經干叩擊實驗:（Tinelsign）64脊髓損傷脊髓損傷65一、損傷原因車禍——最常見，頸髓多見高墜——常見，頸、胸、腰段其它：體育意外、自然災害、工傷事故直接外力：槍彈或銳器直接刺入間接外力：常見。椎體及附件骨折、脫位引起血運障礙：椎動脈、脊髓前動脈、脊髓后動脈的撕裂、血栓形成，導致脊髓組織缺血、壞死。一、損傷原因66二、分類開放性：槍彈傷、爆炸傷、刀刺傷閉合性：脊柱骨折、移位及脫位等的并發損傷原發性：脊髓震蕩：病理上無改變，可完全恢復不留痕跡脊髓挫裂傷：損傷輕重不同，癥狀差別很大繼發性：脊髓水腫脊髓受壓椎管內出血二、分類67脊髓損傷的檢查一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺二、運動：肌力、肌張力三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射：Babinski’s征四、自主神經系統檢查：括約肌功能五、截癱指數：按感覺、運動、括約肌功能受損程度加以計算六、輔助檢查：磁共振（MRI）檢查、誘發電位檢查脊髓損傷的檢查一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺68肌力等級標準及判定方法級別判定標準0完全癱瘓1肌肉能輕微收縮，但不能產生動作2肌體能在床面上移動，但不能抬起3肌體能抬離床面，但不能對抗阻力4能作抗阻力動作，即病人能作全幅度的活動，但肌力有不同程度的減弱5正常肌力肌力等級標準及判定方法級別判定標準0完全癱瘓1肌肉能輕微收縮69脊髓損傷的診斷神經系統檢查椎骨正側位X線片CT、MRI片誘發電位脊髓損傷的診斷神經系統檢查70脊髓損傷的法醫學鑒定重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經損傷。（《人體重傷鑒定標準第80條》脊髓實質損傷影響脊髓功能，如肢體活動功能、性功能或者大小便嚴重障礙（《人體重傷鑒定標準第81條》）輕傷——外傷性脊柱骨折或者脫位；外傷性椎間盤突出；外傷影響脊髓功能，短期內能恢復的。（《人體輕傷鑒定標準（試行）》第43條）傷殘程度：《道標》《工傷》《保險》脊髓損傷的法醫學鑒定重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者71

第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定

一、損傷的認定：

局部檢查：神經檢查：輔助檢查：二、周圍神經損傷的鑒別診斷：

胸廓上口綜合征：正中神經、橈神經及尺神經受壓綜合征：

第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定72三、損傷鑒定時限：

過早會影響鑒定結論的準確性，過晚則影響案件的審理。一般在損傷后3－6月神經完全再生后行功能評定較為妥當。

四、損傷程度鑒定：

損傷肢體重要神經，嚴重影響肢體運動功能的為重傷。其余周圍神經損傷后遺留功能障礙或感覺障礙的應評定為輕傷。三、損傷鑒定時限：73五、傷殘程度鑒定：應在治療終結或者傷病穩定后進行。交通事故致傷，依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準予以鑒定。一般傷害案件，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》進行鑒定。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標準鑒定。五、傷殘程度鑒定：74四肢骨脊柱損傷四肢骨脊柱損傷75法醫臨床二外周神經教學課件76一、骨折（一）概念骨折：骨質的完整性或連續性中斷。（二）損傷機制1.直接暴力槍彈傷銳器傷撞擊壓砸傷2.間接暴力3.肌肉拉力一、骨折77易被誤診為骨折的情況：先天變異：椎弓根峽部裂

半椎體骨骺：籽骨：病理改變：椎體結核骨營養血管溝的陰影：兩骨的影像重疊時：易被誤診為骨折的情況：78椎弓根峽部裂椎弓根峽部裂79椎弓根峽部裂案例：張某，男，66歲案情：2005年5月15日，在碼頭因吊機滑脫，齒輪箱及吊臂壓在船上致使張某頭部及腰部被撞傷。張某的傷情在當地鑒定機構曾被分別評定為重傷和II級傷殘、完全喪失勞動能力委托事項：腰部損傷是本次外傷所致還是原有病損？椎弓根峽部裂案例：80椎弓根峽部裂病歷摘要：湛江市第二人民醫院門診病志：就診時間：2005年5月16日。被重物砸傷頭部、跌傷腰部伴疼痛1天。查體：腰部壓痛，活動受限，四肢活動自如。印診：頭外傷、腰部挫傷。湛江市霞山骨傷科醫院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。出院診斷：1、第5腰椎滑脫II°，2、腰椎退行性變，3、頭面部軟組織挫傷。椎弓根峽部裂病歷摘要：81椎弓根峽部裂病歷摘要：湛江市第二人民醫院門診病志：就診時間：2005年5月16日。被重物砸傷頭部、跌傷腰部伴疼痛1天。查體：腰部壓痛，活動受限，四肢活動自如。印診：頭外傷、腰部挫傷。湛江市霞山骨傷科醫院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。出院診斷：1、第5腰椎滑脫II°，2、腰椎退行性變，3、頭面部軟組織挫傷。椎弓根峽部裂病歷摘要：82椎弓根峽部裂法醫檢查雙上肢檢查正常，雙下肢肌力檢查欠配合，肌張力正常，肌肉無萎縮，雙側膝反射及跟腱反射存在，雙側Babinski征（－）（－）。自述雙側腹股溝以下感覺消失。

椎弓根峽部裂法醫檢查83椎弓根峽部裂L5峽部裂伴II°滑脫

椎弓根峽部裂L5峽部裂伴II°滑脫84臨床法醫學鑒定結論：至于“L5峽部裂伴II°滑脫”的問題，根據現有材料不能確定是本次外傷所致還是原有的病損，必須有傷前影像學照片進行對比才能確認，如果L5峽部裂伴II°滑脫為原有的病損，本次外傷也可以誘發或加重原有的癥狀。臨床法醫學鑒定結論：85半椎體骨骺第一跖骨頭下的籽骨半椎體骨骺第一跖骨頭下的籽骨86腰椎椎體結核腰椎椎體結核87臨床法醫學鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折撞車黨案例臨床法醫學鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折88造作傷（病）

定義：故意損害自己或授意他人損害自己身體，造成自身損傷（或疾病）。特點：有明確的目的損傷較輕微損傷或疾病易診斷造作傷（病）

定義：故意損害自己或授意他人損害自己身體，造成89臨床法醫學新鮮骨折：<3周，骨折線較銳利，斷端清晰；無骨痂生成；骨折周圍軟組織腫脹陳舊骨折：>3周，骨折線模糊，斷端見骨痂生成，周圍軟組織無腫脹臨床法醫學新鮮骨折：<3周，骨折線較銳利，斷端清晰；無90臨床法醫學新鮮骨折陳舊骨折臨床法醫學新鮮骨折陳舊骨折91（三）、骨折的并發癥與后遺癥

1.早期并發癥1）骨筋膜室綜合癥2）感染2.晚期后遺癥1）外傷性骨化性肌炎2）缺血性骨壞死3）骨折不愈合4）骨折畸形愈合5）創傷性關節炎6）關節強直7）關節不穩（三）、骨折的并發癥與后遺癥92（四）、檢查1.影像檢查X線、CT、MRI2.肢體缺失測量骨性標志3.關節活動度的測量主動與被動活動，量角器測量（四）、檢查93二、關節損傷

韌帶損傷關節內骨折關節脫位檢查：

體格檢查影像學檢查關節鏡檢查二、關節損傷94三、肢體功能的法醫學鑒定肢體缺失——損傷程度鑒定應以原發性傷情為主，不能因斷肢（指）再植或拇指再造術等治療，部分或較好恢復其相應功能，而減輕原發傷害程度。關節功能障礙——主動與被動活動三、肢體功能的法醫學鑒定95一、損傷原因

高墜重物打擊車禍二、脊柱檢查

一般檢查：壓痛、叩痛、活動受限、畸形、感覺障礙、運動障礙、異常神經反射影像學檢查：X線、CT、MRI三、法醫學鑒定

損傷認定——嚴重外傷史，分析傷病關系一、損傷原因96胸部損傷胸部損傷97主要臨床表現胸痛：常因疼痛影響呼吸動度呼吸困難：指主觀感覺空氣不足及呼吸費力，客觀表現為呼吸頻率、深度和節律異常。（每分鐘呼吸24次以上，稱呼吸過速；每分鐘低于10次，稱呼吸過緩。）

呼吸持續性淺快或深慢，或節律不均勻，需用力呼吸，輔助呼吸肌（胸鎖乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋間內肌、腹肌）參與呼吸運動，嚴重者鼻翼扇動，呼吸時張口聳肩，端坐呼吸，并出現發紺，均為呼吸困難。主要臨床表現胸痛：常因疼痛影響呼吸動度呼吸持續性98常見胸部損傷肋骨骨折直接暴力：拳、腳、棍棒、槍彈等臨床表現：局部疼痛，隨呼吸加重，咳嗽、噴嚏、深呼吸、體位改變均可加重。法醫學鑒定：胸部外傷史，骨折處直接壓痛和間接擠壓痛，有骨擦感。X線示新鮮骨折。常見胸部損傷肋骨骨折99肺挫傷損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。局限性或廣泛性肺出血。臨床表現：胸痛、胸悶、咳嗽、咯血，可有呼吸困難。法醫學鑒定1.損傷認定：外傷史、體征、輔助檢查2.損傷、傷殘程度評定：肺挫傷100膈肌破裂損傷原因和機制：胸腹部嚴重的擠壓傷，或直接暴力作用。臨床表現：輕者癥狀不明顯，重者易與并存的胸腹損傷混淆。法醫學鑒定：外傷史，體征，輔助檢查損傷、傷殘程度鑒定。膈肌破裂101腹部損傷腹部損傷102一、腹部損傷的原因和機制

（一）開放性腹部損傷：

多由銳器、火器造成（二）閉合性腹部損傷：

1．多為鈍器致傷

(1)直接外力：

a．外力直接作用于腹壁前,使腹腔臟器向后移位而與脊柱相抵；

b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；

c．外力作用于下腹部造成骨盆骨折,從而損傷盆腔臟器。一、腹部損傷的原因和機制

（一）開放性腹部損傷：多由銳器、103(2)間接外力：高速運動的車輛緊急制動，造成乘車人的減速運動，剪切力或牽拉力可造成某些臟器固定部位的撕裂；高墜或爆震傷也可因間接的沖擊作用而致腹腔臟器損傷。

2．醫源性損傷:

因手術、內窺鏡檢查、穿刺、針刺療法等引起的損傷，常引起醫療糾紛。(2)間接外力：104二、臨床表現

依損傷部位和嚴重程度而異，主要病理變化是腹腔內出血和腹膜炎。1.單純腹壁損傷的癥狀和體征輕微，僅表現為局限性腹壁腫痛或皮下出血。2.實質臟器損傷以出血性休克為主。二、臨床表現

依損傷部位和嚴重程度而異，主要病理變化是1053.空腔臟器損傷以腹膜炎為主。①膽管破裂漏出的內容物膽汁具有強烈的刺激性，很快引起彌漫性腹膜炎。②上消化道內容物的化學刺激性較強。③下消化道內容物化學刺激性較弱，但含大量細菌易引起腹腔嚴重感染。4.最常見的癥狀的體征是腹痛、腹膜刺激征。3.空腔臟器損傷以腹膜炎為主。106三、輔助檢查：1.實驗室檢查：

2.X線檢查：(1)透視：立位胸腹聯透腸管脹氣、腸腔積液或膈下游離氣體。(2)腹部平片：腹腔游離氣體為胃腸道破裂的佐證。三、輔助檢查：1073.診斷性腹腔穿刺：適用于閉合傷疑有腹腔內出血或空腔臟器穿孔者，陽性率可達90％以上，但假陰性率高達20—60％，影響因素：①實質性臟器的中央型破裂或被膜下血腫；②將破而未破的胃腸壁；③位于腹膜外間隙的器官損傷，其后腹膜未破；④胃腸道破口小，很快被大網膜、鄰近腸管或系膜包裹或被腸腔內殘渣堵塞；⑤實質性臟器損傷輕，出血量少且局限。3.診斷性腹腔穿刺：適用于閉合傷疑有腹腔內出血或空腔臟器穿孔1084.診斷性腹腔灌洗:

陽性指征：①沖洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物或尿液;②鏡檢見紅細胞計數>100109／L，白細胞計數>100109／L;③灌洗液鏡檢發現大量細菌；④淀粉酶超過100V(索氏)／dl。適用于腹腔穿刺陰性而又高度疑有腹內傷者。4.診斷性腹腔灌洗:適用于腹腔穿刺陰性而又高度疑有腹內傷1095.B超檢查：主要用于檢查肝、脾、腎和上腹部創傷，對腹內出血的診斷尤為可靠。6.腹腔鏡檢查：可直接觀察到損傷臟器的確切部位和程度，判斷出血來源。60ml即可檢出。7.CT檢查：可確定臟器損傷的部位,范圍及與周圍器官的關系，準確率達90％以上，主要用于實質性臟器損傷的診斷。8.放射性核素掃描:方法簡便，診斷正確率較高，99锝肝、脾掃描較多。5.B超檢查：主要用于檢查肝、脾、腎和上腹部創傷，對腹內出血110四、剖腹探查的法醫學鑒定（一）剖腹探查的指征：

1．腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者。2．腸鳴音逐漸減少，消失或出現明顯腹脹者。3．膈下有游離氣體者。4．紅細胞計數進行性下降者。5.血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者。6．全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者。7．腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸道內容物者。8．腹腔有移動性濁音疑有腹腔內出血者。9．積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。四、剖腹探查的法醫學鑒定（一）剖腹探查的指征：111（二）剖腹探查與損傷程度的關系：1.腹部損傷行法醫學損傷程度鑒定時，應依據傷情，而不是依據是否行過剖腹探查。2.行剖腹探查者不一定都定為重傷，未造成腹腔臟器損傷或腹腔積血的腹壁傷（如刺傷），即使行過剖腹探查，仍不屬重傷。（二）剖腹探查與損傷程度的關系：1.腹部損傷行法醫學損傷程度112Haveagoodday!Haveagoodday!113法醫臨床二外周神經教學課件114法醫臨床二外周神經教學課件115橈神經損傷檢查：[1]反射檢查：判斷損傷部位；判定損傷部位與臨床表現是否一致。肱三頭肌反射、肱橈肌反射[2]拇指翹起試驗：[3]合掌分掌試驗：橈神經損傷檢查：116

第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定

一、損傷的認定：

局部檢查：神經檢查：輔助檢查：二、周圍神經損傷的鑒別診斷：

胸廓上口綜合征：正中神經、橈神經及尺神經受壓綜合征：

第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定117一、骨折（一）概念骨折：骨質的完整性或連續性中斷。（二）損傷機制1.直接暴力槍彈傷銳器傷撞擊壓砸傷2.間接暴力3.肌肉拉力一、骨折118易被誤診為骨折的情況：先天變異：椎弓根峽部裂

半椎體骨骺：籽骨：病理改變：椎體結核骨營養血管溝的陰影：兩骨的影像重疊時：易被誤診為骨折的情況：119臨床法醫學鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折撞車黨案例臨床法醫學鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折120臨床法醫學新鮮骨折陳舊骨折臨床法醫學新鮮骨折陳舊骨折121

周圍神經系統包括脊神經、腦神經和內臟神經3部分，其主要功能是傳遞感覺與運動信息。

在法醫學鑒定中,最常見的是脊神經損傷。周圍神經系統包括脊神經、腦神經和內臟神經3部分，其主122法醫臨床二外周神經教學課件123脊神經頸神經胸神經腰神經骶神經尾神經臂叢C5～8T1腋神經肌皮神經正中神經橈神經尺神經中樞神經周圍神經腦神經內臟神經神經系統脊神經頸神經胸神經腰神經骶神經尾神經臂叢C5～8T1腋神經肌124（一）概述

1．數目

脊神經共31對，其中頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。

2．成份

為混合神經，含有感覺和運動纖維。

（一）概述1253．組成

由前根和后根組成。前根為運動性，后根為感覺性。

4．分支

脊神經出椎間孔后分為前支和后支。后支細小，節段性分布于項、背、腰、骶部肌和皮膚。前支多組成神經叢，計有頸叢、臂叢、腰叢、骶叢。

3．組成126法醫臨床二外周神經教學課件127（二）神經分布及損傷表現1．頸叢(cervicalplexus)

由第1－4頸神經前支組成。位于胸鎖乳突肌深面。主要分支有：(1)淺支：為數條細小分支，自胸鎖乳突肌后緣中點穿出,呈放射狀分布于頸側部、頭后外側、耳廓及肩部皮膚。(2)膈神經：為混合性神經，自頸叢發出后，經鎖骨下動、靜脈之間入胸腔，沿心包外側下降入膈。運動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。（二）神經分布及損傷表現1281)腓總神經commonperonealnerve輕傷——外傷性脊柱骨折或者脫位；易被誤診為骨折的情況：主動與被動活動，量角器測量10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。法醫檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。左手拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。呈“馬蹄內翻足”畸形。（四）病理變化損傷范圍廣、程度重且預后差。損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射②將破而未破的胃腸壁；b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；骶叢sacralplexus踝關節不能跖屈，足趾不能屈曲。成，周圍軟組織無腫脹1．腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者。由前根和后根組成。1)腓總神經commonperonealnerve129法醫臨床二外周神經教學課件130

2．臂叢（brachialplexus)

由第5-8頸神經前支和第1胸神經大部分前支組成。穿斜角肌間隙,經鎖骨后方入腋窩。支配整個上肢的運動和絕大部分感覺。（二）神經分布及損傷表現（二）神經分布及損傷表現131(1)腋神經axillarynerve

由臂叢后束發出，繞肱骨外科頸行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮膚。損傷后表現為“方肩”。腋神經腋神經，真奇妙外科頸下向后繞三角肌癱呈方肩不能戴帽叫人惱

(1)腋神經axillarynerve132(2)肌皮神經musculocutaneousnerve

由臂叢外側束發出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外側半皮膚。肌皮神經臂叢外側發肌皮行于肱二頭肌里支配前臂前群肌肩肘關節都能屈

(2)肌皮神經133正中神經橈神經尺神經正中神經橈神經尺神經134（3）正中神經mediannerve

由來自于外側束和內側束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌橈側三個半指及相應手掌皮膚。損傷后表現為“猿手”。（3）正中神經mediannerve135正中神經尺神經正中神經尺神經136正中神經損傷是

法醫學鑒定

中常見的一種損傷正中神經損傷是

法醫學鑒定

中常見的一種損傷137李某，男，23歲，2006年3月15日因與鄰居發生糾紛而被人用刀砍傷左上肢。傷后到某市人民醫院診治，診斷為“左正中神經損傷”。2006年7月2日，受某中級人民法院委托，我鑒定中心對李某的損傷程度進行法醫學鑒定。法醫檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。左前臂前內側近腕關節處見8cm長斜行疤痕。左手呈“猿手”畸形。左手拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。左手掌部橈側三個半指感覺減退。余無特殊。案例：李某，男，23歲，2006年3月15日因與鄰居發生糾紛而被人138

牽拉傷：

最常見，預后差。擠壓傷:

骨筋膜室綜合征

腕管綜合征損傷原因與機制牽拉傷：損傷原因與機制139

摩擦傷：

肱骨髁上骨折，關節脫位或骨痂形成。銳器傷：

前臂的開放性損傷（切、砍傷或清創時誤傷），尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。摩擦傷：140槍彈傷：

可直接損傷神經，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經。損傷范圍廣、程度重且預后差。法醫臨床二外周神經教學課件141正中神經損傷后臨床表現運動：感覺：手掌橈側三個半手指感覺缺失。高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。低位：拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。

“猿手”畸形。正中神經損傷后臨床表現高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，142多見于交通事故,其機制是肢體受到強大的離心牽拉外力使頭和肩向相反的方向運動造成,即頭肩分離,導致神經撕裂傷。張某的傷情在當地鑒定機構曾被分別評定為重傷和II級傷殘、完全喪失勞動能力3．膈下有游離氣體者。重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經損傷。b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；椎管內出血每分鐘低于10次，稱呼吸過緩。重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經損傷。④淀粉酶超過100V(索氏)／dl。肱骨髁上骨折，關節脫位或骨痂形成。一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺皮支主要分布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經，表現為“爪形手”。脛神經肌支支配小腿后群肌、足底肌。[1]Fromentsign:主要檢查拇內收肌功能。可直接損傷神經，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經。由前根和后根組成。小腿后群屬于脛小腿前外腓管轄損傷后典型的表現為足下垂，被檢者不能伸足、提足、伸趾，呈“馬蹄內翻足”畸形。脊神經共31對，其中頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。①膽管破裂漏出的內容物膽汁具有強烈的刺激性，很快引起彌漫性腹膜炎。正中神經損傷后表現為“猿手”畸形。多見于交通事故,其機制是肢體受到強大的離心牽拉外力使頭和肩向143法醫臨床二外周神經教學課件144法醫臨床二外周神經教學課件145正中神經損傷檢查：[1]捏指試驗：[2]拇短展肌觸筆試驗：用于腕以下正中神經功能檢查。[3]拇指對掌試驗：[4]雙手互握試驗（Ochsner’ssign）:用于肘及肘以上正中神經損傷檢查。正中神經損傷檢查：146

明確的外傷史，案情材料，病歷記載

局部檢查：損傷部位、大小；瘢痕神經檢查：1）運動

2）感覺

3）畸形

4）肌肉萎縮

輔助檢查：肌電圖檢查（electromyography,EMG）

正中神經損傷的法醫學鑒定一、損傷的認定明確的外傷史，案情材料，病歷記載正中神經損傷147損傷與疾病的鑒別胸廓上口綜合征：是指因骨性和纖維性增生及第7頸椎增長或鎖骨骨折愈合等，使臂叢神經、鎖骨下動脈通過胸廓上口時受到壓迫，從而引起一系列的神經受壓或神經、血管受壓的癥狀和體征。正中神經受壓綜合征：可見于腱鞘炎、腱鞘囊腫及全身結締組織病。二、鑒別診斷損傷與疾病的鑒別二、鑒別診斷148過早會影響鑒定結論的準確性，過晚則影響案件的審理。只要神經元胞體尚存活，神經纖維在損傷后是可以再生的，再生速度1.0－1.5毫米/天。一般在損傷后3－6月神經纖維完全再生后行功能評定較為妥當。三、鑒定時機的掌握過早會影響鑒定結論的準確性，過晚則影響案件的審理。三、鑒定時1492)脛神經tibialnerve法醫檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。正中神經損傷的法醫學鑒定判定損傷部位與臨床表現是否一致。1)腓總神經commonperonealnerve損傷范圍廣、程度重且預后差。手部皮膚感覺神經分布湛江市霞山骨傷科醫院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。腹腔游離氣體為胃腸道破裂的佐證。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標準鑒定。②將破而未破的胃腸壁；先天變異：椎弓根峽部裂半椎體噴嚏、深呼吸、體位改變均可加重。正中神經、橈神經及尺神經受壓綜合征：一般傷害案件，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》進行鑒定。需及時手術縫合才能恢復皮支主要分布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。第二節周圍神經損傷的法醫學鑒定四、損傷程度鑒定重傷輕傷嚴重影響肢體運動功能僅遺留部分功能障礙或感覺障礙2)脛神經tibialnerve四、損傷程度鑒定重傷輕傷150

應在治療終結或者傷情穩定后進行。交通事故

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》傷害案件

《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》人身保險保險公司制定的標準五、傷殘程度鑒定應在治療終結或者傷情穩定后進行。五、傷殘程度鑒定151

前臂肌神經支配橈神經，真神氣全部伸肌肱橈肌尺神經，好委屈一尺半深屈無力其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮膚感覺神經分布手背中央一條線橈尺神經分兩邊手掌橈側屬正中尺側歸尺一指半

小結

前臂肌神經支配小結152正中神經損傷臨床表現運動“猿手”畸形。感覺手掌橈側三個半指感覺障礙。鑒定時限傷后3-6個月損傷程度輕傷重傷正臨運動“猿手”畸形。感覺手掌橈側三個半指感覺障礙。鑒定傷后153（4）橈神經

radialnerve

由臂叢后束發出，沿橈神經溝下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要分布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。損傷后表現為“垂腕”。

（4）橈神經radialnerve154法醫臨床二外周神經教學課件155左前臂前內側近腕關節處見8cm長斜行疤痕。損傷后表現為“猿手”。交通事故致傷，依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準予以鑒定。主動與被動活動，量角器測量脊神經共31對，其中頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。肌體能在床面上移動，但不能抬起正中神經、橈神經及尺神經受壓綜合征：由臂叢外側束發出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外側半皮膚。主要神經損傷臨床表現損傷、傷殘程度鑒定。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標準鑒定。后支細小，節段性分布于項、背、腰、骶部肌和皮膚。行走時呈現“跨越步態”。損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。肌肉注射，骨盆骨折，髖關節脫位等。由來自于外側束和內側束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經腕管入手掌。屈腕力減弱，環指和小指掌指關節過伸，拇指不能內收，其余四指不能外展內收。腓淺神經肌支支配小腿外側群肌，腓深神經肌支支配小腿前群肌。musculocutaneousnerve車禍——最常見，頸髓多見橈神經損傷檢查：[1]反射檢查：判斷損傷部位；判定損傷部位與臨床表現是否一致。肱三頭肌反射、肱橈肌反射[2]拇指翹起試驗：[3]合掌分掌試驗：左前臂前內側近腕關節處見8cm長斜行疤痕。橈神經損傷檢查：156（5）尺神經ulnarnerve

由臂叢內側束發出，初伴肱動脈下降，繼而繞過尺神經溝至前臂伴尺動脈入手掌。肌支主要支配前臂尺側一個半屈肌（尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半,簡稱一尺半深）和大多數手肌。皮支主要分布手掌尺側一個半指、手背尺側二個半指及相應手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經，表現為“爪形手”。（5）尺神經ulnarnerve157正中神經尺神經正中神經尺神經158法醫臨床二外周神經教學課件159尺神經損傷檢查：[1]Fromentsign:主要檢查拇內收肌功能。[2]小指外展試驗：[3]夾指試驗：[4]骨間肌與蚓狀肌麻痹試驗：尺神經損傷檢查：160尺神經尺神經，內束發行至臂中向后下同名神經溝內過同名動脈一起下前臂屈肌一塊半手肌基本全管轄髁上骨折易損傷屈腕無力鷹爪抓尺神經161“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形162法醫臨床二外周神經教學課件163

前臂肌神經支配橈神經，真神氣全部伸肌肱橈肌尺神經，好委屈一尺半深屈無力其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮膚感覺神經分布手背中央一條線橈尺神經分兩邊手掌橈側屬正中尺側歸尺一指半

前臂肌神經支配164正中神經損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能對掌，外展。大魚際萎縮，呈“猿手”畸形。手掌橈側三個半指感覺障礙。橈神經損傷垂腕、垂指畸形。虎口區背面皮膚感覺障礙。尺神經損傷手的精細動作消失。屈腕力減弱，環指和小指掌指關節過伸，拇指不能內收，其余四指不能外展內收。手部肌肉萎縮，呈“爪形手”畸形。尺側皮膚感覺障礙。正中神經損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇、食、中指不能屈曲，165由腰骶干、骶神經、尾神經前支組成。②鏡檢見紅細胞計數>100109／L，白細胞計數>100109／L;放射性核素掃描:方法簡便，診斷正確率較高，99锝肝、脾掃描較多。鈍性外力打擊傷，刺、切傷，骨折，牽拉傷。其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依肌肉注射，骨盆骨折，髖關節脫位等。一般傷害案件，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》進行鑒定。只要神經元胞體尚存活，神經纖維在損傷后是可以再生的，再生速度1.腓淺神經肌支支配小腿外側群肌，腓深神經肌支支配小腿前群肌。正中神經損傷后表現為“猿手”畸形。三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射一、腹部損傷的原因和機制法醫學鑒定：外傷史，體征，輔助檢查湛江市第二人民醫院門診病志：就診時間：2005年5月16日。⑤實質性臟器損傷輕，出血量少且局限。大魚際萎縮，呈“猿手”畸形。車禍——最常見，頸髓多見印診：頭外傷、腰部挫傷。需及時手術縫合才能恢復二、周圍神經損傷的鑒別診斷：3.骶叢sacralplexus

由腰骶干、骶神經、尾神經前支組成。位于骶骨和梨狀肌的前方。主要分支有：(1)臀上神經和臀下神經(2)陰部神經

(3)坐骨神經

由腰骶干、骶神經、尾神經前支組成。3.骶叢sacralp166坐骨神經是全身最大的神經。于梨狀肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面，經坐骨結節與大轉子連線的中點，下行至腘窩，分為脛神經和腓總神經。坐骨神經本干支配大腿后肌群，膝關節。坐骨神經坐骨神經它最大行于梨狀肌之下臀肌深面入股后多在腘窩分兩叉小腿后群屬于脛小腿前外腓管轄脛傷之后足上勾腓總損傷足垂下坐骨神經是全身最大的神經。于梨狀肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面167法醫臨床二外周神經教學課件168損傷機制：火器傷，爆炸傷，銳器砍刺傷，肌肉注射，骨盆骨折，髖關節脫位等。損傷后臨床表現：

高位損傷：低位損傷：坐骨神經損傷檢查：直腿抬高試驗（Laseque’ssign）：屈髖伸膝試驗（Kernig’ssign）：損傷機制：火器傷，爆炸傷，銳器砍刺傷，1691)腓總神經commonperonealnerve

沿腘窩上外側緣向外，繞腓骨頸，分為腓淺、腓深神經。腓淺神經肌支支配小腿外側群肌，腓深神經肌支支配小腿前群肌。臨床表現：

損傷后典型的表現為足下垂，被檢者不能伸足、提足、伸趾，呈“馬蹄內翻足”畸形。行走時，表現為“跨越步態”。同時小腿外側和足背皮膚感覺障礙。損傷的原因和機制：鈍性外力打擊傷，刺、切傷，骨折，牽拉傷。腓總神經損傷檢查：

踝關節跖屈試驗1)腓總神經commonperonealnerve臨床1702)脛神經tibialnerve

沿腘窩中線，經小腿后群肌深淺兩層間下降，于內踝后方至足底分為足底內側神經和足底外側神經。脛神經肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝關節、小腿后面皮膚、足底皮膚。脛神經損傷后表現為“勾狀外翻足”。2)脛神經tibialnerve171法醫臨床二外周神經教學課件172脛神經損傷檢查：跟腱反射消失背屈踝試驗（Sicard’ssign）：背屈拇趾試驗(Turinn’ssign)：脛神經損傷檢查：173勾狀外翻足馬蹄內翻足勾狀外翻足馬蹄內翻足174腓總神經損傷足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“馬蹄內翻足”畸形。行走時呈現“跨越步態”。小腿外側和足背皮膚感覺障礙。脛神經損傷

踝關節不能跖屈，足趾不能屈曲。呈“鉤狀外翻足”畸形。小腿后面及足底皮膚感覺障礙。腓總神經損傷足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“馬蹄內翻足”畸175主要神經損傷臨床表現尺爪橈垂腕正中手似猿腋損方形肩股傷四頭癱脛損勾狀足腓總下內翻法醫臨床二外周神經教學課件176(三)原因與損傷機制

1、擠壓傷

:

內源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室綜合征等壓迫神經。外源性:如機動車或機器直接碾壓、骨折后石膏托過緊壓迫神經。

2、牽拉傷：多見于交通事故,其機制是肢體受到強大的離心牽拉外力使頭和肩向相反的方向運動造成,即頭肩分離,導致神經撕裂傷。預后差。(三)原因與損傷機制1773、摩擦傷：

好發于神經繞過的骨突或神經溝處,由于骨折或脫位或骨痂形成，使局部正常的解剖結構發生變化，導致神經纖維與這些部位產生慢性摩擦。4、銳器傷：

常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。3、摩擦傷：1785、槍彈傷：

可直接損傷神經，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經。損傷范圍廣、程度重且預后差。6、醫源性損傷：

多見于局部注射藥物，常引起醫療糾紛，神經損傷后輕者可以是暫時性的，重者可導致永久性的損害。5、槍彈傷：179

（四）病理變化神經纖維損傷后往往經歷兩個階段的病理變化：1、神經纖維的變性：

如果神經纖維被離斷，神經纖維遠心端因與神經胞體分離而失去營養，因此，遠心端在24小時內開始發生變性反應，表現為軸突分裂成許多短節，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐漸被巨噬細胞吞噬去除，神經膜上施旺細胞迅速分裂增生，形成施旺帶，向遠端延伸，稱為沃勒變性（Waller’sdegeneration）。

1802、神經纖維的再生：再生速度1.0－1.5毫米/天;再生修復過程中，近端的運動神經與感覺神經的軸突必須分別長入遠端的運動神經的施旺鞘管與感覺神經的施旺鞘管內，才能恢復相應功能。2、神經纖維的再生：181（五）、神經損傷分類分類神經組織結構肌萎縮臨床表現恢復及預后神經傳導障礙neurapraxia無明顯病理改變無運動障礙，感覺減退數日或數周后功能自行恢復

神經軸索斷裂axonotmesis軸索和髓鞘斷離，而神經膜完整。

有運動和感覺喪失可自行恢復神經斷裂neurotmesia神經纖維完全斷裂，遠端發生沃勒變性

有運動、感覺和自主神經功能喪失。需及時手術縫合才能恢復（五）、神經損傷分類分類神經組織結構肌萎縮臨床表現恢復神經182（四）損傷檢查1、局部檢查2、神經功能檢查：（1）運動功能：肌肉的主動運動、肌力、肌張力及腱反射等是判定有無周圍神經損傷及損傷程度的重要體征。應注意左右對稱檢查。（四）損傷檢查183損傷、傷殘程度鑒定。骨折：骨質的完整性或連續性中斷。易被誤診為骨折的情況：坐骨神經它最大行于梨狀肌之下車禍——最常見，頸髓多見[1]Fromentsign:主要檢查拇內收肌功能。（一）開放性腹部損傷：多由銳器、火器造成手部肌肉萎縮，呈“爪形手”畸形。③灌洗液鏡檢發現大量細菌；3．膈下有游離氣體者。由來自于外側束和內側束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經腕管入手掌。沿腘窩中線，經小腿后群肌深淺兩層間下降，于內踝后方至足底分為足底內側神經和足底外側神經。1．頸叢(cervicalplexus)屈腕力減弱，環指和小指掌指關節過伸，拇指不能內收，其余四指不能外展內收。損傷肢體重要神經，嚴重影響肢體運動功能的為重傷。尺神經，內束發行至臂中向后下10．開放性損傷創口有血液、腸內容物、膽汁流出者或有腹腔內臟器由創面漏出者。axonotmesis周圍神經系統包括脊神經、腦神經和內臟神經3部分，其主要功能是傳遞感覺與運動信息。(1)淺支：為數條細小分支，自胸鎖乳突肌后緣中點穿出,呈放射狀分布于頸側部、頭后外側、耳廓及肩部皮膚。3）畸形（2）

感覺功能：痛覺用大頭針來檢查；觸覺用棉簽來檢查。（3）反射功能檢查：（4）自主神經功能檢查：包括汗腺功能的檢查、血管舒縮功能檢查及營養功能檢查。損傷、傷殘程度鑒定。（2）

感覺功能：痛覺用大頭針來檢查；觸1843、神經干叩擊實驗:（Tinelsign）

反映神經有無損傷或再生的試驗，當用叩診錘沿縫接的神經干叩打時，若神經分布區遠端有麻電感或蟻走感，為試驗陽性，其機制是神經離斷后，近端產生神經瘤，瘤內含有再生的神經纖維，叩打該處時即產生放射性疼痛。4、輔助檢查：肌電圖檢查（electromyography,EMG）3、神經干叩擊實驗:（Tinelsign）185脊髓損傷脊髓損傷186一、損傷原因車禍——最常見，頸髓多見高墜——常見，頸、胸、腰段其它：體育意外、自然災害、工傷事故直接外力：槍彈或銳器直接刺入間接外力：常見。椎體及附件骨折、脫位引