降低留置針非計劃性拔管發生率真實案例品管圈匯報科室：您的科室匯報人：您的姓名降低留置針非計劃性拔管發生率真實案例品管圈匯報科室：您的01辦圖網圈簡介02主題選定03活動計劃04現狀把握05目標設定06要因分析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10檢討與改進目錄CONTENT01辦圖網圈簡介02主題選定03活動計劃04現狀把握05目標1Part01組圈01辦圖網簡介第一部分1Part01組圈01辦圖網簡介第一部分活動主題：降低留置針非計劃性拔管發生率圈名：甜甜圈成員基本數據職務姓名年齡職稱/學歷工作經歷分工輔導員姓名47護師/本科27年檢討與改進圈

長姓名26護士/專科4.5年活動計劃擬定副圈長姓名28護師/專科6年標準化

圈

員

姓名25護士/專科6年現狀把握姓名25護師/本科2.5年目標設定姓名24護士/專科3年解析姓名25護士/專科2.5年對策擬定姓名26護士/專科4.5年對策實施與檢討姓名21護士/專科4年效果確認姓名26護士/專科4.5年成果發表辦圖網圈簡介活動主題：降低留置針非計劃性拔管發生率圈名：甜甜圈成員基本數可以加些關鍵詞照片排列照片排列可以加些關鍵詞可以加些關鍵詞可以加些關鍵詞辦圖網圈簡介可以加些照片照片可以加些可以加些可以加些辦圖網圈簡介輔導員：姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈長：李辦圖網副圈長：XXX辦圖網圈簡介輔導員：姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓【3個“+”】形成品，構成辦圖網，

代表品質護理【“+”】代表腦神經治療【“N”】代表護理Nurse【寓意】匯集萬千智慧護理病患圈名、圈徽的意義【3個“+”】形成品，構成辦圖網，【“+”】代表腦1Part01組圈02主題選定第二部分1Part01組圈02主題選定第二部分

評價項目

問題點重要性

院方政策可行性

圈能力

總分

優先順序

提案人提高良肢位的擺放率24202220865降低留置針非計劃拔管的發生率403836281421提升患者對健康教育的滿意度303430321263降低臥床患者壓瘡發生率383634261342降低患者意外跌倒發生率363226281224注：以評價法進行主題評價，共5人參與選題過程，票選分數：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。主題選定評價理由1為長期輸液的患者減輕多次穿刺的痛苦和經濟負擔理由2提高來人患者的滿意度理由3提高醫院的護理質量選題理由理由1為長期輸液的患者減輕多次穿刺的痛苦和經濟負擔理由2提高關鍵詞解釋此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關鍵詞一關鍵詞二關鍵詞三此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關鍵詞四此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關鍵詞解釋此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言1Part01組圈03活動計劃第三部分1Part01組圈03活動計劃第三部分WhatWhen任務分布月份周數步驟5月6月7月8月9月10月11月12341234123412341234123412341組圈計劃

實際

2主題選定計劃

實際

3擬訂計劃計劃

實際

4現狀把握計劃

實際

5目標設定計劃

實際

6要因分析計劃

實際

7對策擬訂計劃

實際

8對策實施計劃

實際

9效果評價計劃

實際

10標準化計劃

實際

11檢討與改進計劃

實際

12成果發布計劃

實際計劃用虛線實施用實線活動計劃WhatWhen任務分布月份周數5月6月7月1Part01組圈04現狀把握第四部分1Part01組圈04現狀把握第四部分（一）、通過對我科84例留置針進行統計，其中有23例為計劃性拔管，余下61例為非計劃性拔管。現狀把握（一）、通過對我科84例留置針進行統計，其中有23例為計劃性項目兩月總數平均每月次數百分百累計百分百堵塞241239.3%39.3%外滲16826.2%65.5%皮膚發紅73.5

11.5%77%操作技術639.8%86.8%病房環境42

6.6%93.4%其他426.6%100%合計6130.5100%100%非計劃性拔管改善前檢查表現狀把握項目兩月總數平均每月次數百分百累計百分百堵塞241239.現狀把握現狀把握1Part01組圈05目標設定第五部分1Part01組圈05目標設定第五部分（一）、目標值=現況值-改善值（現況值×累計百分比×圈員能力）

=30.5-（30.5×77%×60%）

=16.41（二）、目標設定柱狀圖30.516.41改善前改善后降幅為46.19%目標設定（一）、目標值=現況值-改善值（現況值×累計百分1Part01組圈06要因分析第六部分1Part01組圈06要因分析第六部分固定方法夾子夾閉部位不統一沖管與封管不規范

操作方法穿刺技術高低差異人物留置針非計劃性拔管

法未觀察局部皮膚情況保護穿刺側肢體力度不夠日常護理方法標識不清穿刺部位選擇不當環溫度過高導致出汗

溫度溫度過低引起血管收縮

濕度潮濕污染刺激性強

藥物濃度大總量多

留置針肝素帽松動導致出血針頭型號不匹配

敷貼質量差規格大小不匹配全身情況差

病人家屬配合程度低血管條件差深靜脈血栓水腫依從性差患者煩躁約束不當認知性功能障礙

醫務人員健康宣傳力度不夠認識程度不夠備注：圖中綠色字體為圈員依工作經驗選出的原因要因分析固定方法夾子夾閉部位不統一沖管與封管不規范

穿刺技術高低差異大原因中原因小原因圈員總分排名選定ABCDEFGH

人全身情況差血管條件差55353515324★水腫1113331518

深靜脈血栓3333333122

依從性差患者煩躁約束不當55335533343★認知障礙1111313314

家屬配合程度低3131113316

醫務人員健康宣教力度不夠1111331314

認識程度低1115133318

物藥物刺激性強35551515305★濃度大1313355324

總量多3333331324

留置針肝素帽松動導致出血1315131520

針頭型號不匹配1111113110

敷貼規格大小不匹配3333353326

質量差1113111312

環境溫度溫度過高3111115114

溫度過低3335135326

被衣物拖帶出血管外1113311112

濕度潮濕污染1111113312

操作方法固定方法不規范1333315524

法沖管與封管不規范35355555362★穿刺部位選擇不當55553555401★穿刺技術高低差異1133535324

夾子夾閉部位不統一33533335286★日常護理方法未及時觀察局部皮膚情況1313333320

標識不清1113311112

保護穿刺側肢體力度不夠1315331320

要因分析大原因中原因小原因圈員總分排名選定ABCDEFGH

全身情況（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果項目頻次所占百分比累計百分比穿刺部位選擇不當2236.07%36.07%沖管與封管不規范1524.59%60.66%患者煩躁約束不當1321.31%81.97%血管條件差711.48%93.44%藥物刺激性強34.92%98.36%夾子夾閉部位不統一11.64%100%要因分析（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果項目頻次所（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果要因分析（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果要因分析1Part01組圈07對策擬定第七部分1Part01組圈07對策擬定第七部分不良項目對策擬定評價總分執行人實施時間責任人可行性經濟性效益性血管條件差，不符合穿刺要求1.選擇合適的穿刺部位2840331017月第3周——

7月第4周

全體圈員2.選擇與血管相匹配的留置針303625913.加強健康宣教363227954.輸液前適量進食、熱水洗手202922715.根據藥物性質調節滴數32322892沖管與封管不規范1.規范操作流程3634301002.嚴格配制封管液濃度292730863.封管后留置針管腔內有回血時再次封管24303084煩躁1.予以心理疏導102820582.分析煩躁原因并及時排除262224723.及時做好有效的防止措施（必要時使用藥物鎮靜、鎮痛）303632984.加強巡視20302272對策擬定不良項目對策擬定評價總分執行人實施責任人可行性經濟性效益性血1Part01組圈08對策實施與檢討第八部分1Part01組圈08對策實施與檢討第八部分

對策一對策名稱選擇合適的穿刺部位主要原因選擇血管時考慮不全面改善前：由于選擇血管時考慮因素少，不符合穿刺要求導致置留置針非計劃性拔管。

原

因：1.我科患者多為老年患者，血管的一般情況差。2.護士選擇血管不合理，操作經驗不足。3.健康宣教力度不夠。

對策實施：負責人：姓名實施時間：7月第5周-9月第2周實施地點：腦病科對策處置：選擇血管時盡量選擇上肢血管，應避開關節或活動度大的位置。學習掌握四肢血管分布及特征。加強落實健康宣教工作。對策效果確認：通過查檢，結果顯示血管選擇不當由36.07%降至28.57%，降幅為20.8%。36.07%28.57%改善前改善后降幅為20.8%對策實施與檢討

對策名稱選擇合適的穿刺部位主要原因選擇血管時考慮不全面對策

對策二對策名稱規范操作流程主要原因沖管封管操作流程不規范改善前：由于封管與沖管操作流程不規范導致留置針非計劃性拔管。原因：1.不熟悉靜脈留置針操作技術防范2.留置針導管維護不規范對策實施：負責人：實施時間：7月第5周-9月第2周實施地點：腦病科對策處置：制定標準的沖管與封管流程。嚴格配制封管液濃度。集中對全科護理人員進行培訓、考核。對策效果確認：通過查檢，結果顯示血管選擇不當由24.59%降至17.86%，降幅為27.4%。24.59%17.86%改善前改善后降幅為27.4%對策實施與檢討

對策名稱規范操作流程主要原因沖管封管操作流程不規范改善前：將注射器與輸液器頭皮針連接試抽有無回血試推少量沖管液（生理鹽水）脈沖式沖管（推一下，停一下）連接頭皮針與輸液器有回血無阻力沖管流程對策實施與檢討將注射器與輸液器頭皮針連接試抽有無回血試推少量沖管液（生理鹽封管流程（推液速度>拔針速度）夾緊夾子有回血無阻力將注射器與輸液器頭皮針連接將針尖斜面留在肝素帽內試抽有無回血試推少量封管液（封管液濃度為10u/ml的肝素稀釋液）脈沖式推注封管液一邊推液一邊拔針頭對策實施與檢討封管流程（推液速度>拔針速度）夾緊夾子有回血無阻力將注射

對策三對策名稱及時做好有效的防護措施主要原因意識障礙（與疾病有關）改善前：患者因意識障礙而煩躁，又未及時做好約束措施，導致留置針非計劃拔管。原因：未及時做好約束措施

對策實施：負責人：實施時間：7月第5周-9月第2周實施地點：腦病科對策處置：正確使用約束帶適當約束。必要時遵醫囑使用鎮靜、陣痛藥物。對策效果確認：通過查檢，結果顯示血管選擇不當由21.31%降至14.28%，降幅為33.0%。21.31%14.28%改善前改善后降幅為33%對策實施與檢討

對策名稱及時做好有效的防護措施主要原因意識障礙（與疾病有關1Part01組圈09效果確認第九部分1Part01組圈09效果確認第九部分改善后柏拉圖改善前柏拉圖效果確認改善后柏拉圖改善前柏拉圖效果確認效果確認效果確認1Part01組圈10檢討與改進第十部分1Part01組圈10檢討與改進第十部分活動項目優點缺點或今后努力改進方向主題選定解決了科室急待解決的問題可將其上升到同類問題同時進行活動計劃擬定計劃詳細更好的根據圈員特點進行分工合作現狀把握現狀分析精準缺乏查閱文獻的能力目標設定與優質護理質量管理標準一致增強團隊的自信心，有待更上一層樓解析善用QC手法詳盡地進行分析需與臨床實際結合，加強綜合分析能力的培養。對策擬定全面、周密對策應切實可行對策實施與檢討善于運用矛盾的個性與共性的辯證關系，分類處理問題。實踐能力有待提高效果確認認真收集數據加強統計學基礎的學習標準化清晰、完整言簡意賅圈會運作情形有組織活動、積極配合、互幫互助豐富活動方式、活動步驟完成情況滯后殘留問題依從性差的患者易出現反復。檢討與改進活動項目優點缺點或今后努力改進方向主題選定解決了科室急待解決“三從”

“四得”

從不了解到了解從被動到主動從不作為到有所擔當自信、責任、能力、快樂我們相信

只要大家肯動腦，護理質量跟著跑“三從四得”全員感想“三從”“四得”從不了解到了解自信、責任、能力、快樂我們只要匯報完畢謝謝大家真實案例清爽簡約框架完整匯報完畢謝謝大家真實案例清爽簡約框架完整h附送品管圈圈徽h附送品管圈圈徽降低留置針非計劃性拔管發生率真實案例品管圈匯報科室：您的科室匯報人：您的姓名降低留置針非計劃性拔管發生率真實案例品管圈匯報科室：您的01辦圖網圈簡介02主題選定03活動計劃04現狀把握05目標設定06要因分析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10檢討與改進目錄CONTENT01辦圖網圈簡介02主題選定03活動計劃04現狀把握05目標1Part01組圈01辦圖網簡介第一部分1Part01組圈01辦圖網簡介第一部分活動主題：降低留置針非計劃性拔管發生率圈名：甜甜圈成員基本數據職務姓名年齡職稱/學歷工作經歷分工輔導員姓名47護師/本科27年檢討與改進圈

長姓名26護士/專科4.5年活動計劃擬定副圈長姓名28護師/專科6年標準化

圈

員

姓名25護士/專科6年現狀把握姓名25護師/本科2.5年目標設定姓名24護士/專科3年解析姓名25護士/專科2.5年對策擬定姓名26護士/專科4.5年對策實施與檢討姓名21護士/專科4年效果確認姓名26護士/專科4.5年成果發表辦圖網圈簡介活動主題：降低留置針非計劃性拔管發生率圈名：甜甜圈成員基本數可以加些關鍵詞照片排列照片排列可以加些關鍵詞可以加些關鍵詞可以加些關鍵詞辦圖網圈簡介可以加些照片照片可以加些可以加些可以加些辦圖網圈簡介輔導員：姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈長：李辦圖網副圈長：XXX辦圖網圈簡介輔導員：姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓名圈員的姓【3個“+”】形成品，構成辦圖網，

代表品質護理【“+”】代表腦神經治療【“N”】代表護理Nurse【寓意】匯集萬千智慧護理病患圈名、圈徽的意義【3個“+”】形成品，構成辦圖網，【“+”】代表腦1Part01組圈02主題選定第二部分1Part01組圈02主題選定第二部分

評價項目

問題點重要性

院方政策可行性

圈能力

總分

優先順序

提案人提高良肢位的擺放率24202220865降低留置針非計劃拔管的發生率403836281421提升患者對健康教育的滿意度303430321263降低臥床患者壓瘡發生率383634261342降低患者意外跌倒發生率363226281224注：以評價法進行主題評價，共5人參與選題過程，票選分數：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。主題選定評價理由1為長期輸液的患者減輕多次穿刺的痛苦和經濟負擔理由2提高來人患者的滿意度理由3提高醫院的護理質量選題理由理由1為長期輸液的患者減輕多次穿刺的痛苦和經濟負擔理由2提高關鍵詞解釋此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關鍵詞一關鍵詞二關鍵詞三此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關鍵詞四此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關鍵詞解釋此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言1Part01組圈03活動計劃第三部分1Part01組圈03活動計劃第三部分WhatWhen任務分布月份周數步驟5月6月7月8月9月10月11月12341234123412341234123412341組圈計劃

實際

2主題選定計劃

實際

3擬訂計劃計劃

實際

4現狀把握計劃

實際

5目標設定計劃

實際

6要因分析計劃

實際

7對策擬訂計劃

實際

8對策實施計劃

實際

9效果評價計劃

實際

10標準化計劃

實際

11檢討與改進計劃

實際

12成果發布計劃

實際計劃用虛線實施用實線活動計劃WhatWhen任務分布月份周數5月6月7月1Part01組圈04現狀把握第四部分1Part01組圈04現狀把握第四部分（一）、通過對我科84例留置針進行統計，其中有23例為計劃性拔管，余下61例為非計劃性拔管。現狀把握（一）、通過對我科84例留置針進行統計，其中有23例為計劃性項目兩月總數平均每月次數百分百累計百分百堵塞241239.3%39.3%外滲16826.2%65.5%皮膚發紅73.5

11.5%77%操作技術639.8%86.8%病房環境42

6.6%93.4%其他426.6%100%合計6130.5100%100%非計劃性拔管改善前檢查表現狀把握項目兩月總數平均每月次數百分百累計百分百堵塞241239.現狀把握現狀把握1Part01組圈05目標設定第五部分1Part01組圈05目標設定第五部分（一）、目標值=現況值-改善值（現況值×累計百分比×圈員能力）

=30.5-（30.5×77%×60%）

=16.41（二）、目標設定柱狀圖30.516.41改善前改善后降幅為46.19%目標設定（一）、目標值=現況值-改善值（現況值×累計百分1Part01組圈06要因分析第六部分1Part01組圈06要因分析第六部分固定方法夾子夾閉部位不統一沖管與封管不規范

操作方法穿刺技術高低差異人物留置針非計劃性拔管

法未觀察局部皮膚情況保護穿刺側肢體力度不夠日常護理方法標識不清穿刺部位選擇不當環溫度過高導致出汗

溫度溫度過低引起血管收縮

濕度潮濕污染刺激性強

藥物濃度大總量多

留置針肝素帽松動導致出血針頭型號不匹配

敷貼質量差規格大小不匹配全身情況差

病人家屬配合程度低血管條件差深靜脈血栓水腫依從性差患者煩躁約束不當認知性功能障礙

醫務人員健康宣傳力度不夠認識程度不夠備注：圖中綠色字體為圈員依工作經驗選出的原因要因分析固定方法夾子夾閉部位不統一沖管與封管不規范

穿刺技術高低差異大原因中原因小原因圈員總分排名選定ABCDEFGH

人全身情況差血管條件差55353515324★水腫1113331518

深靜脈血栓3333333122

依從性差患者煩躁約束不當55335533343★認知障礙1111313314

家屬配合程度低3131113316

醫務人員健康宣教力度不夠1111331314

認識程度低1115133318

物藥物刺激性強35551515305★濃度大1313355324

總量多3333331324

留置針肝素帽松動導致出血1315131520

針頭型號不匹配1111113110

敷貼規格大小不匹配3333353326

質量差1113111312

環境溫度溫度過高3111115114

溫度過低3335135326

被衣物拖帶出血管外1113311112

濕度潮濕污染1111113312

操作方法固定方法不規范1333315524

法沖管與封管不規范35355555362★穿刺部位選擇不當55553555401★穿刺技術高低差異1133535324

夾子夾閉部位不統一33533335286★日常護理方法未及時觀察局部皮膚情況1313333320

標識不清1113311112

保護穿刺側肢體力度不夠1315331320

要因分析大原因中原因小原因圈員總分排名選定ABCDEFGH

全身情況（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果項目頻次所占百分比累計百分比穿刺部位選擇不當2236.07%36.07%沖管與封管不規范1524.59%60.66%患者煩躁約束不當1321.31%81.97%血管條件差711.48%93.44%藥物刺激性強34.92%98.36%夾子夾閉部位不統一11.64%100%要因分析（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果項目頻次所（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果要因分析（三）、導致“留置針非計劃性拔管”真因驗證檢驗結果要因分析1Part01組圈07對策擬定第七部分1Part01組圈07對策擬定第七部分不良項目對策擬定評價總分執行人實施時間責任人可行性經濟性效益性血管條件差，不符合穿刺要求1.選擇合適的穿刺部位2840331017月第3周——

7月第4周

全體圈員2.選擇與血管相匹配的留置針303625913.加強健康宣教363227954.輸液前適量進食、熱水洗手202922715.根據藥物性質調節滴數32322892沖管與封管不規范1.規范操作流程3634301002.嚴格配制封管液濃度292730863.封管后留置針管腔內有回血時再次封管24303084煩躁1.予以心理疏導102820582.分析煩躁原因并及時排除262224723.及時做好有效的防止措施（必要時使用藥物鎮靜、鎮痛）303632984.加強巡視20302272對策擬定不良項目對策擬定評價總分執行人實施責任人可行性經濟性效益性血1Part01組圈08對策實施與檢討第八部分1Part01組圈08對策實施與檢討第八部分

對策一對策名稱選擇合適的穿刺部位主要原因選擇血管時考慮不全面改善前：由于選擇血管時考慮因素少，不符合穿刺要求導致置留置針非計劃性拔管。

原

因：1.我科患者多為老年患者，血管的一般情況差。2.護士選擇血管不合理，操作經驗不足。3.健康宣教力度不夠。

對策實施：負責人：姓名實施時間：7月第5周-9月第2周實施地點：腦病科對策處置：選擇血管時盡量選擇上肢血管，應避開關節或活動度大的位置。學習掌握四肢血管分布及特征。加強落實健康宣教工作。對策效果確認：通過查檢，結果顯示血管選擇不當由36.07%降至28.57%，降幅為20.8%。36.07%28.57%改善前改善后降幅為20.8%對策實施與檢討

對策名稱選擇合適的穿刺部位主要原因選擇血管時考慮不全面對策

對策二對策名稱規范操作流程主要原因沖管封管操作流程不規范改善前：由于封管與沖管操作流程不規范導致留置針非