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醫患溝通記錄醫患溝通記錄醫患溝通記錄醫患溝通記錄編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:科室：xx床號：xx住院號：xxx病人姓名xx性別男年齡xx診斷1、肺部二重感染2、原發性支氣管肺癌右肺腺癌術后、化療后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血壓3級很高危5、低蛋白血癥主要診斷、治療、特殊檢查及結果、預后、治療的并發癥及防范措施、醫藥費用及患方需要了解的其他問題。患者xx，男性，x歲，因“反復咳嗽、咳痰10+年，活動后氣促5年，加重1月”于2012-4-210：25日入我院內科。入院查體：T:℃ P:104次/分R:20次/分BP:130/64mmHg，精神差，輪椅推入病房，神清語晰，查體合作。雙肺呼吸音粗，左側中下肺可聞及濕羅音。心濁音界正常，心音有力，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音、額外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹無壓痛。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：2012年3月17日新橋醫院復查胸部CT提示：右肺癌（下葉）切除術，化療術后：右肺中葉及左肺下葉阻塞性炎癥并不張可能，縱隔內淋巴結腫大；肝功：白蛋白g/L。今日我院心電圖：竇性心動過速。痰涂片：見真菌菌絲、G-桿菌及G+球菌。余暫缺。患者初步診斷為：1、肺部二重感染2、原發性支氣管肺癌右肺腺癌術后、化療后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血壓3級很高危5、低蛋白血癥治療原則是抗感染、解痙、祛痰等對癥支持治療；進一步完善相關檢查。在治療過程中有如下風險：1、在治療過程中，有可能出現感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、腦梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、消化道出血等甚至危及生命。2、有可能出現電解質紊亂，藥物副作用、過敏等。以及其他無法預料的后果。醫生：2012年4月2日病人或家屬意見今日醫院主管醫生對我疾病、疾病并發癥、用藥情況及醫藥費用等情況與我進行了醫患溝通，我已了解我的疾病情況及疾病治療方法、并發癥、防范措施介紹和解釋以及疾病的治療和

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