呼吸系統評估

溫弗樂

2010-03-12呼吸系統評估

溫弗樂1學習目標指出胸部的特征性體表標志說出胸壁、乳房、肺部的評估內容認識胸廓、肺正常狀態；理解和描述異常改變的臨床意義。學習目標指出胸部的特征性體表標志2［一］胸部和胸廓評估胸部范圍：頸部以下和腹部以上的區域評估環境：安靜、溫度適宜、光線充足評估體位：坐、臥評估順序：視、觸、扣、聽，前胸部、兩側胸部、背部（左右對比）［一］胸部和胸廓評估胸部范圍：頸部以下和腹部以上的區域3一、胸部的體表標記骨骼標志自然陷窩人工劃線和分區

作用：標記正常胸廓臟器的位置和輪廓描述異常體征的位置和范圍標記胸部穿刺的部位等一、胸部的體表標記骨骼標志4１、骨骼標志標志評價胸骨角Louis角由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側分別與左右第二肋骨相聯接，為前胸壁計數肋骨的重要標志。劍突Xiphoidprocess胸骨體下端突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。腹上角Epigastricangle左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角。正常70。~110。瘦長者銳，矮胖者鈍。肋間隙Intercostalspace兩肋之間的空隙，用以標記病變的水平位置。由胸骨角確定第2肋骨，其下的間隙稱為第2肋間隙。１、骨骼標志標志評價胸骨角Louis角由胸骨柄與胸骨體的連接5前胸壁的骨骼標志前胸壁的骨骼標志6標志評價肩胛骨Scapula后胸壁脊柱兩側第2~8肋骨間。其下端稱肩胛下角（雙上肢自然下垂時肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計數肋骨的重要標志。脊柱棘突Spinousprocess后正中線的標志。以第7頸椎棘突最為突出，其下為第1胸椎，常以此作為計數胸椎的標志。肋脊角costal-spinalangle第12肋骨與脊柱構成的夾角。其前方為腎臟和輸尿管上端所在的區域。１、骨骼標志（背部）標志評價肩胛骨Scapula后胸壁脊柱兩側第2~8肋骨間。其7后胸壁的骨骼標記后胸壁的骨骼標記8２、自然陷窩胸骨上窩Suprasternalfossa：胸骨柄上方的凹陷，氣管位于其后正中。鎖骨上窩Supraclavicularfossa：左右所骨上方的凹陷，相當于兩肺上葉肺尖的上部。腋窩Axillaryfossa：上肢內側與胸壁相連的凹陷部。肩胛上區Suprascapularregion：為左右肩胛岡上方的區域。肩胛下區Infrascapularregion：兩肩胛下角連線與第１２胸椎水平線之間的區域。肩胛間區Interscapularregion：兩肩胛骨內緣之間的區域。由后正中線區分左右。２、自然陷窩胸骨上窩Suprasternalfossa：胸9３、人工劃線前正中線anteriormidline:通過胸骨正中的垂直線鎖骨中線midclavicularline:通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線胸骨線sternalline:通過胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線parasternalline:通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。后正中線posteriormidline:為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。３、人工劃線前正中線anteriormidline:通過10３、人工劃線（續）腋前線anterioraxillaryline:通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下的垂直線。腋后線posterioraxillaryline:通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂直線。腋中線midaxillaryline:自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

肩胛線scapularline:兩臂自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。３、人工劃線（續）腋前線anterioraxillary11前胸壁自然陷窩和人工劃線后胸壁自然陷窩和人工劃線前胸壁自然陷窩和人工劃線后胸壁自然陷窩和人工劃線12側胸壁側胸壁13二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁chestwall評估：視診inspection、觸診palpation１．靜脈

上腔靜脈堵塞，血流自上而下；下腔靜脈堵塞，血流自下而上２．皮下氣腫subcutaneousemphysema

即氣管、肺或胸膜破裂后，氣體逸至胸部皮下組織（捻發感或握雪感）。

多見于自發性氣胸、縱隔氣腫、胸部外傷、肋骨骨折二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁chestwall評估：視診14（一）胸壁評估：視診、觸診（續）３．胸部壓痛

多見于肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經炎；白血病、骨髓異常增生者胸骨下端常有壓痛和叩擊痛。４．肋間隙回縮和膨隆吸氣時肋間隙回縮：提示呼吸道阻塞肋間隙膨隆：多見于張力性氣胸、大量胸腔積液、嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。５．其他：營養狀態、皮膚、淋巴結和骨骼肌發育情況（一）胸壁評估：視診、觸診（續）15（二）胸廓評估正常成人：兩側大致對稱、呈橢圓形。

前后徑：左右徑為１：１.５小兒和老年人：兩側大致對稱、呈圓柱形。

前后徑≤左右徑

1．扁平胸flatchest前后徑＜1/2左右徑

多見于瘦長體型者或慢性消耗性疾病（肺結核、腫瘤晚期）2．桶狀胸barrelchest前后徑↑≥左右徑；肋骨斜度↓肋間隙↑腹上角↑多見于肺氣腫患者、老年人或矮胖體型者（二）胸廓評估16（二）胸廓評估（續）3．胸廓一側變形單側隆起：見于大量胸腔積液、氣胸、一側嚴重代償性肺氣腫一側平坦、塌陷：見于肺不張、胸膜或肺纖維化、廣泛胸膜增厚和粘連等4．胸廓局部隆起

見于胸壁炎癥、腫瘤、心臟擴大、心包積液或主動脈瘤等5．脊柱畸形spinaldeformity

見于先天性畸形、外傷或脊柱結核等（二）胸廓評估（續）17（二）胸廓評估（續）6．佝僂病胸rachiticchest

佝僂病所致，多見于兒童。包括：

佝僂病胸特點雞胸pigeonchest前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側胸壁肋骨凹陷佝僂病串珠rachiticrosary前胸部各肋軟骨與肋骨交界處串珠狀隆起肋膈溝Harrison’sgroove下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內凹陷形成的溝狀帶漏斗胸funnelchest胸骨劍突處明顯內陷呈漏斗狀，多先天性（二）胸廓評估（續）佝僂病胸特點雞胸pigeonchest18體格檢查-胸部課件19體格檢查-胸部課件20體格檢查-胸部課件21體格檢查-胸部課件22體格檢查-胸部課件23體格檢查-胸部課件24（三）乳房breast評估照明良好、先視診后觸診、臥位或坐位、充分暴露胸部視診

兒童和男性乳房不明顯；乳頭位置在鎖骨中線第4肋間1.對稱性symmetry

正常基本對稱；異常見于乳房發育不良、先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等2.乳房皮膚發紅：提示局部炎癥或癌性淋巴管炎水腫：腫瘤浸潤癌細胞堵塞乳房淋巴管（橘皮樣）回縮：乳腺癌早期體征（雙臂上舉或雙手叉腰更明顯）3.乳頭nipple

位置、大小、對稱、有無回縮與分泌物4.腋窩和鎖骨上窩（乳房淋巴引流區）（三）乳房breast評估照明良好、先視診后觸診、臥位25（三）乳房評估（續）觸診1.體位坐位：雙手下垂，必要時雙手高舉過頭或叉腰

仰臥位：肩下置一小枕，手臂置于枕后。2.手勢：示指、中指、無名指并攏，以指腹觸診，先健側后患側3.乳房分區：以乳頭為中心作一垂直線和水平線將其分為四個象限4.檢查順序：（由淺入深觸診）外上、外下、內下、內上、乳頭（三）乳房評估（續）觸診26（三）乳房評估（續）5.內容a.質地和彈性(consistencyandelasticity)

有彈性、呈模糊的顆粒感或柔韌感b.壓痛(tenderness)

炎癥局部有壓痛，惡性病變較少壓痛c.包塊(masses)

注意其部位、大小、數目、外形、質地、活動度、有無壓痛等還應仔細觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結有無腫大（三）乳房評估（續）5.內容27疾病臨床特點急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于某一象限。觸診有硬結包塊，伴寒顫、發熱等全身中毒癥狀，常發生于哺乳期婦女。乳腺癌一般無炎癥表現，多為單發，并與皮下組織粘連，局部皮膚成橘皮樣，乳頭常回縮。多見于中年以上婦女，晚期常伴有腋窩淋巴結轉移乳腺良性腫瘤質地較軟，界限清楚并有一定活動度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等男性乳房增生常見于內分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質功能亢進及肝硬化等附：乳房常見病變的臨床特點疾病臨床特點急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于某一象限。28［二］肺臟Lung評估評估環境：安靜、溫度適宜、光線充足評估體位：坐、臥評估順序：視、觸、扣、聽，前胸部、兩側胸部、背部（左右對比）［二］肺臟Lung評估評估環境：安靜、溫度適宜、光線充足29一、視診inspection呼吸運動respiratorymovement

膈肌和肋間肌1.類型：腹式呼吸diaphragmaticrespiration

以膈肌運動為主男性&兒童胸式呼吸thoracicrespiration

以肋間肌運動為主女性腹式呼吸↑胸式呼吸↓見于肺、胸膜、胸壁疾病（如肺炎、重癥肺結核、胸膜炎、肋骨骨折等）腹式呼吸↓胸式呼吸↑見于腹部疾病（如大量腹水、腹膜炎、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫瘤、妊娠晚期等）

一、視診inspection呼吸運動respiratory30一、視診（續）呼吸運動2.呼吸困難：依據病變部位不同分為呼吸困難類型病變部位表現常見于何種疾病吸氣性上呼吸道堵塞吸氣時間延長、吸氣費力（三凹癥）氣管堵塞呼氣性下呼吸道堵塞呼氣時間延長、呼氣費力支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性廣泛胸肺病變呼氣吸氣均費力、頻率淺快伴有呼吸音異常或病理性呼吸音重癥肺炎及肺結核、大面積肺梗塞、大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜增厚一、視診（續）呼吸運動2.呼吸困難：依據病變部位不同分為呼31一、視診（續）呼吸頻率和深度

正常成人16-20次/分新生兒44次/分異常頻率和深度改變：呼吸改變常見原因呼吸過速＞20發熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩＜12顱內壓過高、麻醉藥或鎮靜藥過量呼吸淺快呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、腹水、肥胖等呼吸深快代謝性酸中毒(kussmaul呼吸)、劇烈運動、情緒激動一、視診（續）呼吸頻率和深度呼吸改變常見原因呼吸過速＞2032一、視診（續）呼吸節律正常均勻而整齊異常節律改變：(video)模式特征常見原因潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸呼吸頻率和深度逐漸增加、減小和呼吸暫停交替出現的周期性不規則呼吸。藥物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、腦損傷（腦皮質水平）間停呼吸Biot不規則呼吸伴長周期呼吸暫停顱內壓升高、藥物引起的呼吸抑制、腦損傷（延髓水平）Kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒一、視診（續）呼吸節律正常均勻而整齊模式特征常見原因潮33二、觸診胸廓擴張度thoracicexpanision

呼吸時胸廓的動度，于呼吸動度最大處（胸廓前下部和背部）檢查

雙拇指位置：前胸（兩側肋緣）、背部（第10肋骨水平）囑患者做深呼吸，觀察比較雙手的動度一致性。

異常發現：一側胸廓擴張度降低：該側大量胸腔積液、氣胸、胸膜粘連增厚、肺不張等雙側胸廓擴張度降低：阻塞性肺氣腫、雙側胸膜炎、胸膜增厚等二、觸診胸廓擴張度thoracicexpanision34二、觸診（續）語音（觸覺）震顫vocal/tactilefremitus：聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，手掌可觸及。雙手掌或雙手掌的尺側緣輕放胸壁對稱部位囑患者用同等強度重復發“yi”，觀察比較其對稱、增強、減弱。

語音震顫取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好

異常發現：語音震顫減弱或消失：肺泡含氣量增多（氣胸）、支氣管堵塞（阻塞性肺不張）、大量胸腔積液或氣胸、嚴重胸膜增厚粘連、胸壁皮下氣腫等語音震顫增強：肺實變（大葉性肺炎、肺梗死）、靠近胸壁的大空腔及周圍有炎性浸潤（肺膿腫、肺結核空洞）、壓迫性肺不張等二、觸診（續）語音（觸覺）震顫vocal/tactilef35語音震顫檢查方法語音震顫檢查方法36二、觸診（續）胸膜摩擦感senseofpleuralfriction

正常情況下呼吸運動時沒有摩擦感異常發現：

胸膜炎癥時，纖維蛋白沉積于胸膜令其表面粗糙，呼吸時觸診有皮革摩擦感，于胸廓下前側部最易觸及。二、觸診（續）胸膜摩擦感senseofpleuralf37三、叩診叩診方法間接叩診和直接叩診

檢查順序：前胸、側胸、背部，自上而下、由外向內、左右對照

三、叩診叩診方法間接叩診和直接叩診38叩診順序叩診順序39叩診順序叩診順序40叩診音分類

叩音 音響 音調 持續時間 可能出現部位鼓音 強更低 長胃、腸 過清音較強低長 肺氣腫清音 中間 中間 較長 正常肺 濁音 弱 高 短心肝被肺遮蓋的部分實音 更弱 更高 更短 肌肉、心、肝 叩診音分類41正常肺部叩診音清音（強弱高低與肺臟含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關）

<肺界叩診>

1.肺上界：Kronig峽約4~6cm右側<左側

變窄或濁音常見于肺結核所致肺尖浸潤、肺萎縮、纖維化等；增寬或過清音常見于阻塞性肺氣腫2.肺前界：相當于心臟絕對濁音界右側：胸骨線位置左側：胸骨旁線第4~6肋間線

擴大常見于心臟擴大；縮小常見于肺氣腫正常肺部叩診音清音（強弱高低與肺臟含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰42三、叩診（續）3.肺下界：鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙

降低常見于阻塞性肺氣腫、腹腔內臟下垂

上升常見于肺不張、胸腔積液及膈肌上升4.肺下界移動范圍：相當于膈肌移動范圍(6~8cm)

減小常見于阻塞性肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫、局部胸膜粘連等異常叩診音清音區范圍出現濁音、實音、過清音或鼓音；其類型取決于病變性質、部位深淺、范圍大小。三、叩診（續）3.肺下界：鎖骨中線、腋中線、43三、叩診（續）

異常叩診音濁音或實音

見于含氣量減少或肺內不含氣的病變（肺炎、肺不張、肺結核、腫瘤等）過清音見于肺彈性減弱而肺含氣量增多（肺氣腫等）鼓音見于氣胸或肺內空腔性病變，空腔直徑>3~4cm并靠近胸壁（空洞型肺結核、肺膿腫等）三、叩診（續）異常叩診音44四、聽診auscultation

（最重要）正常呼吸音normalbreathsound異常呼吸音abnormalbreathsound啰音語音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfricitionsound四、聽診auscultation（最重要）正常呼吸音45聽診順序聽診順序46四、聽診（最重要）正常呼吸音（video）類型發生機制及聽診特點聽診部位支氣管呼吸音Ha音，空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音；管樣響亮高調吸氣相：呼氣相為1:3胸骨柄、喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近支氣管肺泡呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似音調較高且較響亮；呼氣音與支氣管呼吸音相似強度較弱音調較低，吸氣相：呼氣相為1:1主支氣管、胸骨角附近、肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖前后部肺泡呼吸音Fu音，空氣在細支氣管和肺泡內進出；柔和沙沙音低調、吸氣相：呼氣相為3:1大部分肺野（乳房下部及肩胛下部最強、腋窩下部其次、肺尖和肺下緣處最弱四、聽診（最重要）正常呼吸音（video）類型發生機47體格檢查-胸部課件48體格檢查-胸部課件49體格檢查-胸部課件50四、聽診——異常呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱/消失:空氣流量↓流速↓呼吸音傳導障礙常見于胸廓活動受限（胸痛）、呼吸肌疾病（重癥肌無力）、支氣管阻塞（阻塞性肺氣腫）、壓迫性肺膨脹不全、腹部疾病

肺泡呼吸音增強:呼吸運動↑通氣功能↑空氣流量↑流速↑常見于機體需氧量增加（發熱）、缺氧興奮呼吸中樞、血液酸度增高刺激呼吸中樞（代謝性酸中毒）、一側變強則見于一側胸肺病變。

呼氣音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣、狹窄常見于慢支、哮喘、阻塞性肺氣腫

斷續呼吸音：局部炎癥或小支氣管狹窄；常見于肺結核和肺炎

粗糙型呼吸音：支氣管黏膜水腫或驗證浸潤造成關閉不光滑或狹窄，常見于支氣管和肺部炎癥早期四、聽診——異常呼吸音異常肺泡呼吸音51四、聽診——異常呼吸音異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）正常肺泡呼吸音部位聞及支氣管呼吸音常見于肺組織實變（大葉性肺炎實變期）、肺內大空腔（肺結核空洞、肺膿腫）、壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音部位聞及支氣管肺泡呼吸音常見于支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全

四、聽診——異常呼吸音異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）52四、聽診——啰音為呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在（video）類型干啰音濕啰音（水泡音）形成機制管腔狹窄、管腔內有分泌物、管腔內有異物或受壓吸氣時氣流通過分泌物所形成的水泡令其破裂；吸氣時氣流使因分泌物黏著而陷閉的小支氣管重新張開充氣聽診特點吸氣呼氣均可聞及、呼氣時明顯、持續時間長，強度、部位、性質易變多出現于吸氣相和呼氣早期、吸氣末明顯、一次連續多個出現部位、性質較恒定，咳嗽后可減輕/消失四、聽診——啰音為呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在（vi53四、聽診——啰音為呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在類型干啰音濕啰音（水泡音）分類低調（鼾音，起源于氣管、支氣管）；高調（哮鳴音，起源于細支氣管；起源于主支氣管為喘鳴）大水泡音（發生于吸氣早期，在氣管、主支氣管、空洞部位）;中水泡音（發生于吸氣中期，在中等大小支氣管部位）;小水泡音（發生于吸氣后期，在小支氣管）;捻發音（均勻一致濕啰音）臨床意義局限分布（支氣管內膜結核、支氣管肺癌、支氣管異物）；廣泛分布（慢性喘息型支氣管炎、哮喘等）局部分布（局部病變：支氣管擴張、肺結核、肺炎等）；兩肺底部分布（左心功能不全：肺淤血、支氣管肺炎；兩肺布滿濕啰音（急性肺水腫、嚴重支氣管炎）四、聽診——啰音為呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在類型干54干啰音和濕啰音的區別干啰音濕啰音音響特點樂性水泡連續連續斷續與呼吸關系呼氣明顯吸氣末明顯范圍較廣局限改變易變頻較固定干啰音和濕啰音的區別干啰音濕啰音音響特點樂性水泡連續連續斷續55四、聽診——語音共振語音共振形成機制類似于語音震顫，較其敏感

囑患者發“yi”音，上下左右聽診比較，異常表現臨床意義同語音震顫異常發現：共振減弱或消失：肺泡含氣量增多（氣胸）、支氣管堵塞（阻塞性肺不張）、大量胸腔積液、胸膜增厚等共振增強：肺實變（大葉性肺炎、肺梗死）、靠近胸壁的大空腔及周圍有炎性浸潤（肺膿腫、肺結核空洞）、壓迫性肺不張等四、聽診——語音共振56四、聽診——胸膜摩擦音

胸膜摩擦音正常無聲響(audio)

胸膜炎癥，纖維素滲出令胸膜變粗糙，呼吸時有摩擦音；見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥。特點：吸氣呼氣均有，以吸氣末呼氣初最明顯，屏氣時消失，深呼吸聲音增強；任何部位均可出現，以前下側胸壁最為明顯；摩擦音可短時間出現、消失或復現，也可持續數日四、聽診——胸膜摩擦音

57五、呼吸系統常見疾病的主要體征疾病視診觸診叩診聽診大葉性肺炎（實變期）急性病容、呼吸困難、發紺、患側夾板樣患側語音震顫增強濁音、實音濕啰音、異常支氣管呼吸音、捻發音阻塞性肺炎桶狀胸、肋間隙增寬、輔助呼吸肌參與呼吸語音震顫減弱過清音、肺下界下移呼吸音減弱、呼氣音延長、語音共振減弱支氣管哮喘呼吸急促、發紺、胸廓飽滿、輔助呼吸肌參與呼吸語音震顫減弱正常或過清音呼氣音延長、哮鳴音、呼吸音減弱五、呼吸系統常見疾病的主要體征疾病視診觸診叩診聽診大葉性肺炎58五、呼吸系統常見疾病的主要體征疾病視診觸診叩診聽診胸腔積液呼吸淺快、呼吸運動減弱，心尖搏動向健側移位，患側胸廓肋間隙飽滿氣管及心尖搏動移向健側、患側呼吸動度減弱、患側語音震顫減弱/消失實音呼吸音消失氣胸呼吸急促、呼吸運動減弱/消失，患側胸廓肋間隙飽滿氣管移向健側、語音震顫消失鼓音呼吸音消失五、呼吸系統常見疾病的主要體征疾病視診觸診叩診聽診胸腔積液呼59謝謝！謝謝！60呼吸系統評估

溫弗樂

2010-03-12呼吸系統評估

溫弗樂61學習目標指出胸部的特征性體表標志說出胸壁、乳房、肺部的評估內容認識胸廓、肺正常狀態；理解和描述異常改變的臨床意義。學習目標指出胸部的特征性體表標志62［一］胸部和胸廓評估胸部范圍：頸部以下和腹部以上的區域評估環境：安靜、溫度適宜、光線充足評估體位：坐、臥評估順序：視、觸、扣、聽，前胸部、兩側胸部、背部（左右對比）［一］胸部和胸廓評估胸部范圍：頸部以下和腹部以上的區域63一、胸部的體表標記骨骼標志自然陷窩人工劃線和分區

作用：標記正常胸廓臟器的位置和輪廓描述異常體征的位置和范圍標記胸部穿刺的部位等一、胸部的體表標記骨骼標志64１、骨骼標志標志評價胸骨角Louis角由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側分別與左右第二肋骨相聯接，為前胸壁計數肋骨的重要標志。劍突Xiphoidprocess胸骨體下端突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。腹上角Epigastricangle左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角。正常70。~110。瘦長者銳，矮胖者鈍。肋間隙Intercostalspace兩肋之間的空隙，用以標記病變的水平位置。由胸骨角確定第2肋骨，其下的間隙稱為第2肋間隙。１、骨骼標志標志評價胸骨角Louis角由胸骨柄與胸骨體的連接65前胸壁的骨骼標志前胸壁的骨骼標志66標志評價肩胛骨Scapula后胸壁脊柱兩側第2~8肋骨間。其下端稱肩胛下角（雙上肢自然下垂時肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計數肋骨的重要標志。脊柱棘突Spinousprocess后正中線的標志。以第7頸椎棘突最為突出，其下為第1胸椎，常以此作為計數胸椎的標志。肋脊角costal-spinalangle第12肋骨與脊柱構成的夾角。其前方為腎臟和輸尿管上端所在的區域。１、骨骼標志（背部）標志評價肩胛骨Scapula后胸壁脊柱兩側第2~8肋骨間。其67后胸壁的骨骼標記后胸壁的骨骼標記68２、自然陷窩胸骨上窩Suprasternalfossa：胸骨柄上方的凹陷，氣管位于其后正中。鎖骨上窩Supraclavicularfossa：左右所骨上方的凹陷，相當于兩肺上葉肺尖的上部。腋窩Axillaryfossa：上肢內側與胸壁相連的凹陷部。肩胛上區Suprascapularregion：為左右肩胛岡上方的區域。肩胛下區Infrascapularregion：兩肩胛下角連線與第１２胸椎水平線之間的區域。肩胛間區Interscapularregion：兩肩胛骨內緣之間的區域。由后正中線區分左右。２、自然陷窩胸骨上窩Suprasternalfossa：胸69３、人工劃線前正中線anteriormidline:通過胸骨正中的垂直線鎖骨中線midclavicularline:通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線胸骨線sternalline:通過胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線parasternalline:通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。后正中線posteriormidline:為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。３、人工劃線前正中線anteriormidline:通過70３、人工劃線（續）腋前線anterioraxillaryline:通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下的垂直線。腋后線posterioraxillaryline:通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂直線。腋中線midaxillaryline:自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

肩胛線scapularline:兩臂自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。３、人工劃線（續）腋前線anterioraxillary71前胸壁自然陷窩和人工劃線后胸壁自然陷窩和人工劃線前胸壁自然陷窩和人工劃線后胸壁自然陷窩和人工劃線72側胸壁側胸壁73二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁chestwall評估：視診inspection、觸診palpation１．靜脈

上腔靜脈堵塞，血流自上而下；下腔靜脈堵塞，血流自下而上２．皮下氣腫subcutaneousemphysema

即氣管、肺或胸膜破裂后，氣體逸至胸部皮下組織（捻發感或握雪感）。

多見于自發性氣胸、縱隔氣腫、胸部外傷、肋骨骨折二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁chestwall評估：視診74（一）胸壁評估：視診、觸診（續）３．胸部壓痛

多見于肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經炎；白血病、骨髓異常增生者胸骨下端常有壓痛和叩擊痛。４．肋間隙回縮和膨隆吸氣時肋間隙回縮：提示呼吸道阻塞肋間隙膨隆：多見于張力性氣胸、大量胸腔積液、嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。５．其他：營養狀態、皮膚、淋巴結和骨骼肌發育情況（一）胸壁評估：視診、觸診（續）75（二）胸廓評估正常成人：兩側大致對稱、呈橢圓形。

前后徑：左右徑為１：１.５小兒和老年人：兩側大致對稱、呈圓柱形。

前后徑≤左右徑

1．扁平胸flatchest前后徑＜1/2左右徑

多見于瘦長體型者或慢性消耗性疾病（肺結核、腫瘤晚期）2．桶狀胸barrelchest前后徑↑≥左右徑；肋骨斜度↓肋間隙↑腹上角↑多見于肺氣腫患者、老年人或矮胖體型者（二）胸廓評估76（二）胸廓評估（續）3．胸廓一側變形單側隆起：見于大量胸腔積液、氣胸、一側嚴重代償性肺氣腫一側平坦、塌陷：見于肺不張、胸膜或肺纖維化、廣泛胸膜增厚和粘連等4．胸廓局部隆起

見于胸壁炎癥、腫瘤、心臟擴大、心包積液或主動脈瘤等5．脊柱畸形spinaldeformity

見于先天性畸形、外傷或脊柱結核等（二）胸廓評估（續）77（二）胸廓評估（續）6．佝僂病胸rachiticchest

佝僂病所致，多見于兒童。包括：

佝僂病胸特點雞胸pigeonchest前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側胸壁肋骨凹陷佝僂病串珠rachiticrosary前胸部各肋軟骨與肋骨交界處串珠狀隆起肋膈溝Harrison’sgroove下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內凹陷形成的溝狀帶漏斗胸funnelchest胸骨劍突處明顯內陷呈漏斗狀，多先天性（二）胸廓評估（續）佝僂病胸特點雞胸pigeonchest78體格檢查-胸部課件79體格檢查-胸部課件80體格檢查-胸部課件81體格檢查-胸部課件82體格檢查-胸部課件83體格檢查-胸部課件84（三）乳房breast評估照明良好、先視診后觸診、臥位或坐位、充分暴露胸部視診

兒童和男性乳房不明顯；乳頭位置在鎖骨中線第4肋間1.對稱性symmetry

正常基本對稱；異常見于乳房發育不良、先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等2.乳房皮膚發紅：提示局部炎癥或癌性淋巴管炎水腫：腫瘤浸潤癌細胞堵塞乳房淋巴管（橘皮樣）回縮：乳腺癌早期體征（雙臂上舉或雙手叉腰更明顯）3.乳頭nipple

位置、大小、對稱、有無回縮與分泌物4.腋窩和鎖骨上窩（乳房淋巴引流區）（三）乳房breast評估照明良好、先視診后觸診、臥位85（三）乳房評估（續）觸診1.體位坐位：雙手下垂，必要時雙手高舉過頭或叉腰

仰臥位：肩下置一小枕，手臂置于枕后。2.手勢：示指、中指、無名指并攏，以指腹觸診，先健側后患側3.乳房分區：以乳頭為中心作一垂直線和水平線將其分為四個象限4.檢查順序：（由淺入深觸診）外上、外下、內下、內上、乳頭（三）乳房評估（續）觸診86（三）乳房評估（續）5.內容a.質地和彈性(consistencyandelasticity)

有彈性、呈模糊的顆粒感或柔韌感b.壓痛(tenderness)

炎癥局部有壓痛，惡性病變較少壓痛c.包塊(masses)

注意其部位、大小、數目、外形、質地、活動度、有無壓痛等還應仔細觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結有無腫大（三）乳房評估（續）5.內容87疾病臨床特點急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于某一象限。觸診有硬結包塊，伴寒顫、發熱等全身中毒癥狀，常發生于哺乳期婦女。乳腺癌一般無炎癥表現，多為單發，并與皮下組織粘連，局部皮膚成橘皮樣，乳頭常回縮。多見于中年以上婦女，晚期常伴有腋窩淋巴結轉移乳腺良性腫瘤質地較軟，界限清楚并有一定活動度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等男性乳房增生常見于內分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質功能亢進及肝硬化等附：乳房常見病變的臨床特點疾病臨床特點急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于某一象限。88［二］肺臟Lung評估評估環境：安靜、溫度適宜、光線充足評估體位：坐、臥評估順序：視、觸、扣、聽，前胸部、兩側胸部、背部（左右對比）［二］肺臟Lung評估評估環境：安靜、溫度適宜、光線充足89一、視診inspection呼吸運動respiratorymovement

膈肌和肋間肌1.類型：腹式呼吸diaphragmaticrespiration

以膈肌運動為主男性&兒童胸式呼吸thoracicrespiration

以肋間肌運動為主女性腹式呼吸↑胸式呼吸↓見于肺、胸膜、胸壁疾病（如肺炎、重癥肺結核、胸膜炎、肋骨骨折等）腹式呼吸↓胸式呼吸↑見于腹部疾病（如大量腹水、腹膜炎、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫瘤、妊娠晚期等）

一、視診inspection呼吸運動respiratory90一、視診（續）呼吸運動2.呼吸困難：依據病變部位不同分為呼吸困難類型病變部位表現常見于何種疾病吸氣性上呼吸道堵塞吸氣時間延長、吸氣費力（三凹癥）氣管堵塞呼氣性下呼吸道堵塞呼氣時間延長、呼氣費力支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性廣泛胸肺病變呼氣吸氣均費力、頻率淺快伴有呼吸音異常或病理性呼吸音重癥肺炎及肺結核、大面積肺梗塞、大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜增厚一、視診（續）呼吸運動2.呼吸困難：依據病變部位不同分為呼91一、視診（續）呼吸頻率和深度

正常成人16-20次/分新生兒44次/分異常頻率和深度改變：呼吸改變常見原因呼吸過速＞20發熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩＜12顱內壓過高、麻醉藥或鎮靜藥過量呼吸淺快呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、腹水、肥胖等呼吸深快代謝性酸中毒(kussmaul呼吸)、劇烈運動、情緒激動一、視診（續）呼吸頻率和深度呼吸改變常見原因呼吸過速＞2092一、視診（續）呼吸節律正常均勻而整齊異常節律改變：(video)模式特征常見原因潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸呼吸頻率和深度逐漸增加、減小和呼吸暫停交替出現的周期性不規則呼吸。藥物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、腦損傷（腦皮質水平）間停呼吸Biot不規則呼吸伴長周期呼吸暫停顱內壓升高、藥物引起的呼吸抑制、腦損傷（延髓水平）Kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒一、視診（續）呼吸節律正常均勻而整齊模式特征常見原因潮93二、觸診胸廓擴張度thoracicexpanision

呼吸時胸廓的動度，于呼吸動度最大處（胸廓前下部和背部）檢查

雙拇指位置：前胸（兩側肋緣）、背部（第10肋骨水平）囑患者做深呼吸，觀察比較雙手的動度一致性。

異常發現：一側胸廓擴張度降低：該側大量胸腔積液、氣胸、胸膜粘連增厚、肺不張等雙側胸廓擴張度降低：阻塞性肺氣腫、雙側胸膜炎、胸膜增厚等二、觸診胸廓擴張度thoracicexpanision94二、觸診（續）語音（觸覺）震顫vocal/tactilefremitus：聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，手掌可觸及。雙手掌或雙手掌的尺側緣輕放胸壁對稱部位囑患者用同等強度重復發“yi”，觀察比較其對稱、增強、減弱。

語音震顫取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好

異常發現：語音震顫減弱或消失：肺泡含氣量增多（氣胸）、支氣管堵塞（阻塞性肺不張）、大量胸腔積液或氣胸、嚴重胸膜增厚粘連、胸壁皮下氣腫等語音震顫增強：肺實變（大葉性肺炎、肺梗死）、靠近胸壁的大空腔及周圍有炎性浸潤（肺膿腫、肺結核空洞）、壓迫性肺不張等二、觸診（續）語音（觸覺）震顫vocal/tactilef95語音震顫檢查方法語音震顫檢查方法96二、觸診（續）胸膜摩擦感senseofpleuralfriction

正常情況下呼吸運動時沒有摩擦感異常發現：

胸膜炎癥時，纖維蛋白沉積于胸膜令其表面粗糙，呼吸時觸診有皮革摩擦感，于胸廓下前側部最易觸及。二、觸診（續）胸膜摩擦感senseofpleuralf97三、叩診叩診方法間接叩診和直接叩診

檢查順序：前胸、側胸、背部，自上而下、由外向內、左右對照

三、叩診叩診方法間接叩診和直接叩診98叩診順序叩診順序99叩診順序叩診順序100叩診音分類

叩音 音響 音調 持續時間 可能出現部位鼓音 強更低 長胃、腸 過清音較強低長 肺氣腫清音 中間 中間 較長 正常肺 濁音 弱 高 短心肝被肺遮蓋的部分實音 更弱 更高 更短 肌肉、心、肝 叩診音分類101正常肺部叩診音清音（強弱高低與肺臟含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關）

<肺界叩診>

1.肺上界：Kronig峽約4~6cm右側<左側

變窄或濁音常見于肺結核所致肺尖浸潤、肺萎縮、纖維化等；增寬或過清音常見于阻塞性肺氣腫2.肺前界：相當于心臟絕對濁音界右側：胸骨線位置左側：胸骨旁線第4~6肋間線

擴大常見于心臟擴大；縮小常見于肺氣腫正常肺部叩診音清音（強弱高低與肺臟含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰102三、叩診（續）3.肺下界：鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙

降低常見于阻塞性肺氣腫、腹腔內臟下垂

上升常見于肺不張、胸腔積液及膈肌上升4.肺下界移動范圍：相當于膈肌移動范圍(6~8cm)

減小常見于阻塞性肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫、局部胸膜粘連等異常叩診音清音區范圍出現濁音、實音、過清音或鼓音；其類型取決于病變性質、部位深淺、范圍大小。三、叩診（續）3.肺下界：鎖骨中線、腋中線、103三、叩診（續）

異常叩診音濁音或實音

見于含氣量減少或肺內不含氣的病變（肺炎、肺不張、肺結核、腫瘤等）過清音見于肺彈性減弱而肺含氣量增多（肺氣腫等）鼓音見于氣胸或肺內空腔性病變，空腔直徑>3~4cm并靠近胸壁（空洞型肺結核、肺膿腫等）三、叩診（續）異常叩診音104四、聽診auscultation

（最重要）正常呼吸音normalbreathsound異常呼吸音abnormalbreathsound啰音語音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfricitionsound四、聽診auscultation（最重要）正常呼吸音105聽診順序聽診順序106四、聽診（最重要）正常呼吸音（video）類型發生機制及聽診特點聽診部位支氣管呼吸音Ha音，空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音；管樣響亮高調吸氣相：呼氣相為1:3胸骨柄、喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近支氣管肺泡呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似音調較高且較響亮；呼氣音與支氣管呼吸音相似強度較弱音調較低，吸氣相：呼氣相為1:1主支氣管、胸骨角附近、肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖前后部肺泡呼吸音Fu音，空氣在細支氣管和肺泡內進出；柔和沙沙音低調、吸氣相：呼氣相為3:1大部分肺野（乳房下部及肩胛下部最強、腋窩下部其次、肺尖和肺下緣處最弱四、聽診（最重要）正常呼吸音（video）類型發生機107體格檢查-胸部課件108體格檢查-胸部課件109體格檢查-胸部課件110四、聽診——異常呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱/消失:空氣流量↓流速↓呼吸音傳導障礙常見于胸廓活動受限（胸痛）、呼吸肌疾病（重癥肌無力）、支氣管阻塞（阻塞性肺氣腫）、壓迫性肺膨脹不全、腹部疾病

肺泡呼吸音增強:呼吸運動↑通氣功能↑空氣流量↑流速↑常見于機體需氧量增加（發熱）、缺氧興奮呼吸中樞、血液酸度增高刺激呼吸中樞（代謝性