第七章消化系統疾病患兒的護理第七章消化系統疾病患兒的護理目錄小兒消化系統解剖生理特點口炎小兒腹瀉小兒體液平衡特點和液體療法1234目錄小兒消化系統解剖生理特點1234學習目標1.掌握腹瀉病患兒的護理評估及護理措施。2.熟悉口炎患兒的護理評估、護理診斷及護理措施。3.熟悉腹瀉病患兒的護理診斷、預期目標。4.了解小兒消化系統解剖生理特點。5.了解腹瀉病的分類、病因及發病機理。6.舉例說明脫水程度及性質，酸堿平衡紊亂類型、臨床表現及治療要點，低鉀血癥的臨床表現、治療及補鉀原則。學習目標1.掌握腹瀉病患兒的護理評估及護理措施。第一節小兒消化系統解剖生理特點口腔-具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味覺、感覺和語言等功能。

-3個月前唾液分泌少(唾液淀粉酶含量較低)；

-4～6個月嬰兒可出現生理性流涎。第一節小兒消化系統解剖生理特點口腔食管、胃易發生胃食管反流、溢奶與嘔吐。胃容量：新生兒30～60ml，1～3個月90～150ml，1歲時250～300ml，5歲時700～850ml。胃排空時間：水1.5～2h，母乳2～3h，牛奶3～4h。

食管、胃腸較長且固定差，易致腸套疊、腸扭轉。腸壁薄，致毒素吸收引起腹瀉。肝

-肝相對大，(嬰幼兒正常肝可在右肋下觸及1～1.5cm，柔軟、無壓痛)。-嬰兒肝結締組織發育較差，肝細胞再生能力強，發生肝硬化少。-膽汁分泌較少。腸胰腺淀粉酶低，3個月以前不宜喂淀粉類食物。腸道細菌胃內無菌腸道菌群：母乳喂養者以雙岐桿菌為主，人工喂養者以大腸桿菌為主。胰腺健康兒童糞便

胎糞人乳喂養糞便牛、羊乳喂養糞便顏色性狀氣味次數墨綠粘糊不臭不定金黃色微帶綠色粘糊或薄糊有顆粒狀酸臭4～5次或更多，或便秘淡黃質較硬，易抖落蛋白分解臭味1～2次健康兒童糞便胎糞人乳喂養糞便牛、第二節口炎（自學）第二節口炎（自學）自學后總結：1.常見口炎的致病菌2.常見口炎的身體狀況改變3.主要護理診斷/問題4.護理要點

(口腔護理、局部涂藥、飲食護理)

自學后總結：

常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡病原體好發年齡誘因常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性潰瘍性鵝口瘡病原體好皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡軀體狀況局部癥狀

局部體征全身癥狀常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡局部局部全身常見口炎患兒的護理評

常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎

潰瘍性口炎鵝口瘡主要護理診斷

局部清洗液局部涂藥護理注意事項

常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎潰瘍性口

常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡病原體單純皰疹病毒球菌白色念珠菌好發年齡1～3歲1～3歲新生兒誘因急性感染、長期腹瀉、口腔不潔營養不良、腹瀉、長期應用廣譜抗生素或激素常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性潰瘍性鵝

常見口炎患兒的護理評估要點

皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡軀體狀況局部癥狀

局部體征全身癥狀疼痛、流涎拒食疼痛、流涎、拒食無小水皰、潰瘍，表面覆蓋黃白色滲出物，周圍有紅暈。頜下淋巴結腫大潰瘍表面覆蓋灰白色或黃色假膜，剝離假膜可見滲血的創面。頜下淋巴結腫大口腔有點、片狀凝乳塊樣附著物，不易拭去，無頜下淋巴結腫大發熱發熱無常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰

常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡主要護理診斷

局部清洗液局部涂藥護理注意事項

口腔粘膜完整性受損3%H2O22%NaHCO3西瓜霜噴劑皰疹凈

2.5～5%金霉素魚肝油制霉菌素魚肝油保持口腔清潔(多飲水、漱口）涂藥時應輕、快、準（滾動）避免酸、粗、硬、辣等刺激性食物常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎潰瘍第三節小兒腹瀉

是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和性狀改變為特點的一組臨床綜合征，嚴重者可引起脫水和電解質紊亂。

是我國兒童保健“四大”重點防治疾病之一以6月～2歲的小嬰兒發病率高第三節小兒腹瀉是由多病原、多因素引起的2.生長發育快，所需營養物質多，胃腸負擔重3.機體防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(2)胃酸偏低、排空快(3)易發生腸道菌群失調4.人工喂養5.腸道菌群失調

病因1.消化系統發育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低-易感因素2.生長發育快，所需營養物質多，胃腸負擔重3.機體防御功能差

病因-感染因素腸道內病毒感染占80%輪狀病毒腸道內細菌感染大腸桿菌病因-感染因素腸道內病毒感染占80%輪狀病毒

病因-非感染因素過冷過熱喂養不當過敏性腹瀉原發性或繼發性雙糖酶缺乏

氣候因素飲食因素病因-非感染因素過冷喂養不當過敏性腹瀉原發性或繼發性雙

發病機制包括4種類型：滲透型－腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質分泌型－腸腔內電解質分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常－腸道運動功能異常發病機制包括4種類型：（1）病毒損害小腸絨毛細胞細胞變性、壞死、脫落回吸收水、電解質能力下降吸收障礙性腹瀉。

臨床上以水樣便為特征。病毒性腸炎

發病機制（2）雙糖酶活力降低消化不全產物積滯腸腔滲透壓增加水和電解質的喪失滲透性腹瀉。（1）病毒損害小腸絨毛細胞細胞變性、壞死、1.腸毒性腸炎：主要通過其產生的腸毒素使水及電解質向腸腔內轉移，腸道分泌增加，呈分泌性腹瀉，導致水樣便，如產毒性大腸桿菌。2.侵襲性腸炎：侵入腸黏膜組織，產生廣泛的炎性反應，引起滲出和潰瘍，呈滲出性腹瀉，導致血便或黏液樣便，如侵襲性大腸桿菌。細菌性腸炎

發病機制1.腸毒性腸炎：主要通過其產生的腸毒素使水及電解質向腸腔內轉非感染性腹瀉發酵腐敗腸腔內滲透壓增高

臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質、量不當細菌上移并繁殖分解食物有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加腹瀉、脫水、電解質紊亂、中毒癥狀

發病機制消化過程障礙食物積滯小腸－局部酸度下降分解食物非感染性腹瀉發酵腐敗腸腔內滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便1．急性腹瀉病程＜2周的腹瀉。2．遷延性腹瀉病程在2周至2個月之間的腹瀉。3．慢性腹瀉病程＞2個月的腹瀉。臨床分期

臨床表現1．急性腹瀉病程＜2周的腹瀉。臨床分期臨床表現輕度腹瀉重度腹瀉腹瀉次數

＜10次/天≥10次/天腹瀉物性狀黃色粘液樣便蛋花樣或稀水樣便全身癥狀精神尚好煩躁不安、嗜睡、驚厥合并癥無水、電解質平衡紊亂便常規（鏡檢）大量脂肪球少量WBC輕度腹瀉重度腹瀉腹瀉次數＜10次/天≥10次/天腹瀉物性狀輕度腹瀉與重度腹瀉的區別要點？水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水（程度、性質）代謝性酸中毒電解質紊亂輕度腹瀉與重度腹瀉的區別要點？水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水（輕中重皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥明顯干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷極明顯凹陷眼淚哭時有淚哭時淚少干哭無淚閉目露睛尿量稍減少明顯減少少尿或無尿精神良好或稍萎靡萎靡、煩躁極萎靡、淡漠循環好四肢涼四肢冰涼不同程度脫水的臨床特點輕中重皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥明顯干燥極干燥眼窩及前閉目露睛閉目露睛脫水程度的判斷依據皮膚黏膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）脫水程度的判斷依據不同性質脫水的臨床特點低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血鈉＜130mmol/L130～150mmol/L＞150mmol/L口渴不明顯明顯極度口渴皮膚顏色發灰花紋更明顯發灰花紋發灰有/無皮膚溫度冰涼涼涼或熱皮膚彈性極差差尚可皮膚濕度濕而粘干極干神志昏迷嗜睡易激惹血壓很低正常或低正常或稍低不同性質脫水的臨床特點低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血鈉＜1輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發病；6個月～2歲多見；起病急，伴發熱和上呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；

病初即出現嘔吐，先吐后瀉；大便為水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，次數多、量多、水多（三多）；多為自限性疾病，病程3～8天。幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎

5～8月發病ETEC（產毒性）癥狀輕重不一。大便呈蛋花湯樣、水樣。大便鏡檢：無白細胞。EIEC（侵襲性）起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈黏液膿血，有腥臭味。大便鏡檢：大量白細胞、紅細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎5～8月發病幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎

5～8月發病EPEC（致病性）起病較緩。大便黃綠色或蛋花湯樣伴黏液。鏡檢：有少量白細胞。EGEC（出血性）潛伏期3～7天。黃色水樣便轉為血水樣便，有特殊臭味，伴腹痛。大便鏡檢：大量紅細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎5～8月發病幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎金黃色葡萄球菌腸炎多繼發于用大量抗生素后，與菌群失調有關。中毒癥狀重、發熱、休克、電解質紊亂。大便暗綠色，量多，帶黏液，少數為血便。鏡檢大量膿細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎真菌性腸炎多發生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素兒童。常伴發其他部位真菌感染。大便稀爛、泡沫較多、有黏液、豆腐渣樣。鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎多見于＜6個月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生后不久即出現腹瀉，但除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育；添加換如期食物后，大便即逐漸轉為正常。近年研究發現可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。

生理性腹瀉多見于＜6個月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生理性腹瀉

輔助檢查大便常規：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細胞、紅細胞等。病原學檢查：大便培養、大便鏡檢、病毒分離等檢查。血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測定。輔助檢查治療原則

調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，預防并發癥的發生。（一）飲食調整（二）液體療法（三）合理用藥（四）預防并發癥治療原則（一）飲食調整控制感染病毒所致的腸炎，一般用支持療法細菌所致的腸炎，應使用抗生素

微生態療法黏膜保護劑對癥治療腹脹－補鉀、肛管排氣等

止吐－VitB6、氯丙嗪止瀉－前3天避免用止瀉藥控制感染【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施腹瀉與喂養不當感染導致腸道功能紊亂有關患兒腹瀉嘔吐次數減少至停止，大便性狀正常1.禁食4～6小時2.恢復飲食米湯稀釋乳((病毒性腸炎改為豆制品或發酵乳喂養))3.觀察并記錄大便的次數、性狀及大便量，按醫囑糞便收集送檢4.做好消毒隔離5.按醫囑給予消化道粘膜保護劑及控制感染的藥物【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施體液不足與營養失調與吐瀉丟失過多及攝入不足有關患兒脫水不再發展體重恢復正常，尿量正常(1)口服補液的護理(2)靜脈補液的護理*保證靜脈暢通(滴液是否通暢)*調整好補液的速度*觀察皮膚彈性、前囟、眼窩情況，口腔粘膜干燥程度、尿量*記錄24小時出入液量【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施皮膚粘膜完整性受損與腹瀉時大便刺激臀部及尿布使用不當有關患兒臀部皮膚保持完整，無紅臀及感染發生保持臀部清潔干燥?每次便后用溫水清洗臀部?吸干后涂油劑?禁用粉劑、肥皂?禁用塑料布、橡膠單?局部皮膚潰瘍可用燈泡照射【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施健康指導1.指導合理喂養，宣傳母乳喂養和添加輔食的有關知識；2.注意飲食衛生；3.增強體質，防治營養不良、佝樓病，避免長期濫用抗生素；4.向家長介紹嬰兒腹瀉的有關常識和護理要點；5.指導不住院患兒的家長做好家庭護理。

健康指導預防1.加強衛生宣教，培養良好衛生習慣2.提倡母乳喂養3.避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調4.腹瀉流行時加強消毒隔離預防思考題及參考答案思考題嬰幼兒為何易患腹瀉？參考答案消化系統發育不成熟生長發育快機體防御功能差腸道菌群失調人工喂養思考題及參考答案思考題第四節小兒體液平衡特點和液體療法體液的總量和分布

兒童體液平衡特點年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質液。第四節小兒體液平衡特點和液體療法體液的總量和分布體液細胞內液細胞外液血漿間質液體液的總量和分布

體液細胞內液細胞外液血漿間質液體液的總量和分布各年齡期的體液分布（占體重％）年齡細胞內液細胞外液體液總量血漿間質液足月新生兒35637781歲40525702～14歲4052065成人40～45510～1555～60各年齡期的體液分布（占體重％）年齡細胞內液細胞外液體液總易脫水

水代謝的特點水需要量大交換率高不顯性失水多腎臟調節功能差易脫水水代謝的特點水需要量大失水途徑失水量不顯性失水42（肺）（14）（皮膚）（28）皮膚顯性出汗20大便8小便50～80合計120～150正常小兒每天失水量（ml/100Kcal）失水途徑失水量不顯性失水42（肺）（14）（皮膚）

水、電解質和酸堿平衡紊亂

酸堿和電解質平衡紊亂脫水小兒常見的體液紊亂類型

脫水性質(1)代謝性酸中毒(2)代謝性堿中毒(3)呼吸性酸中毒(4)呼吸性堿中毒(1)低血鉀(2)高血鉀(3)低血鈣鉀及鈣平衡紊亂脫水程度酸中毒和堿中毒脫水程度是指患病以來累積的體液丟失量，以丟失液體量占體重的百分比來表示不同原因引起的脫水，水與電解質丟失的比例不同，導致體液滲透壓發生相應改變

水、電解質和酸堿平衡紊亂酸堿和電解質平衡紊亂脫水小兒常見輕度中度重度失水占體重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神狀態稍差或略煩躁萎靡或煩躁不安淡漠或昏迷皮膚稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜稍干燥干燥極干燥或干裂前囟和眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚有少無口渴輕明顯煩渴尿量稍少明顯減少極少或無尿四肢溫稍涼厥冷周圍循環衰竭無不明顯明顯脫水程度輕度中度重度失水占體重比例＜5%5%～1不同性質脫水鑒別要點

等滲性低滲性高滲性主要原因嘔吐、腹瀉營養不良伴腹瀉腹瀉時補含鈉液過多水、電丟失比例成比例丟失電解質＞水水＞電解質血鈉（mmol/L）130～150＜130＞150滲透壓(mmol/L）

280～320＜280＞320主要喪失液區細胞外液細胞外液細胞內脫水臨床表現一般脫水征脫水征+循環衰竭口渴煩躁高熱驚厥不同性質脫水鑒別要點等滲性低滲性高滲性主要原因嘔吐呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒酸中毒和堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒最多見。主要病因有嬰兒腹瀉、嚴重感染，尤其伴發休克、缺氧、腎功能不全、糖尿病酸中毒等多見于嚴重嘔吐，如先天性肥厚性幽門狹窄，嚴重的低血鉀等，表現為呼吸淺慢，煩躁、頭痛，手足麻木主要見于嚴重的呼吸系統疾患或中樞神經系統疾患引起的呼吸障礙，患兒表現為精神委靡甚至昏迷，缺氧為突出癥狀劇烈哭吵、高熱、水楊酸鹽中毒等病因引起通氣過度，造成血液CO2過度減少、血H2CO3降低所致。除原發病外，主要表現為呼吸深快。呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒酸中毒和堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中低血鈣高血鉀鈣及鉀平衡紊亂低血鉀指血鉀＞5.5mmol/L，主要見于腎衰竭、腎上腺皮質增生癥、重度酸中毒等，臨床表現為患兒精神委靡，心率減慢，甚至停搏主要因維生素D缺乏、甲狀腺功能低下、慢性腎衰竭等引起,臨床表現為神經肌肉興奮性增高，手足搐搦和（或）喉痙攣指血鉀＜3.5mmol/L，主要病因為鉀的丟失過多，如腹瀉、嘔吐，或者鉀的攝入不足如長期進食不足等低血鈣高血鉀鈣及鉀平衡紊亂低血鉀指血鉀＞5.5mmol/L，1．有尿補鉀2．靜脈補鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3．每日滴注時間不應小于8h4．一般補4～6天5．劑量：每天3～4mmol/Kg，即10%kcl2～3ml/（kg.d）（V+PO）補鉀注意事項低鉀血癥1．有尿補鉀補鉀注意事項低鉀血癥常用溶液

非電解質溶液：5%和10%葡萄糖液

電解質溶液生理鹽水（0.9%氯化鈉）：等滲堿性溶液：1.4%NaHCO3等滲；5%NaHCO3高滲10%KCl溶液：靜滴時稀釋成0.2%～0.3%

混合溶液

液體療法常用溶液液體療法

幾種常用混合液的配制

溶液種類5%或10%GS（ml）10%氯化鈉（ml）5%碳酸氫鈉（ml）滲透壓或張力2:1液5003047等張1:1液50020——1/2張1:2液50015——1/3張1:4液50010——1/5張2:3:1液50015241/2張4:3:2液50020332/3張幾種常用混合液的配制溶液種類5%或10%GS（ml）(5%NaHCO347ml+5%GS120ml)

1.4%×167＝5%×？？＝471.87%×167＝11.2%×??≈30

生理鹽水

1.4%NaHCO3(1.87%NaL)500ml

2

1

333

167

2:1液0.9%×333＝10%×??≈30(10%NaCl30ml+5%GS303ml)液體的配制：(5%NaHCO347ml2:3

:1溶液液體的配制：生理鹽水G.S1.4%NaHCO3或

1.87%NaL2:3:1166.725083.32:3:1溶液液體的配制：生理鹽水G.

口服補液鹽(ORS)

成份：

NaCl2.6gNaHCO32.9g加水KCl1.5g1000mlGS13.5g滲透壓：

245mmol/L口服補液鹽(ORS)一、適應證：1.腹瀉時脫水預防2.用于輕、中度脫水而無明顯周圍循環障礙患兒

ORS

注意事項：

二、有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其他并發癥者不用，或應用過程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應改為靜脈補液三、新生兒不宜用一、適應證：ORS

注意事項：二、有明顯腹液體療法的實施補液原則：

先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀、抽搐補鈣補液總量：

累積損失量、繼續損失量及生理需要量

補液“三定”：

定量、定性、定時液體療法的實施液體療法的定量、定性與定時累積損失量繼續損失量生理需要量定量輕度脫水中度脫水*重度脫水30～50ml/kg50～100ml/kg100～150ml/kg10～40ml/kg（30ml/kg）60～80ml/kg定性低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2/3張1/2張1/3～1/5張1/3～1/2張1/4～1/5張定時*8～12小時內輸入（每小時8～10ml/kg）在補完累積損失量后的12～16小時內輸入（每小時5ml/kg）液體療法的定量、定性與定時累積損失量繼續損失量生理需要量定量重度脫水應擴容，擴容階段以20ml/Kg計算，最多不超過300ml，用2:1等滲含鈉液，在半小時或1小時內輸入。綜合以上三部分，第一天補夜應供給的液體總量為：輕度脫水90～120ml/Kg，中度脫水120～150ml/Kg，重度脫水150～180ml/Kg。第2天以后的補液，一般只補繼續損失量和生理需要量，于12～24小時內均勻輸入，能口服者應盡量口服。

液體療法的實施重度脫水應擴容，擴容階段以20ml/Kg計算，最多不超過30補液護理

按醫囑要求全面安排24小時的液體總量，并遵循“補液原則”分期分批輸入。嚴格掌握輸液速度，明確每小時應輸入量，計算出每分鐘輸液滴數，防止輸液速度過快或過緩。有條件最好使用輸液泵，以更精確地控制輸液速度。補液護理補液護理

密切觀察病情觀察生命體征及一般情況。注意有否輸液反應。觀察靜脈點滴是否通暢，有無堵、腫、漏。注意脫水是否改善及尿量情況，觀察輸液效果。觀察酸中毒表現，注意酸中毒糾正后，有無出現低鈣驚厥。補充堿性液體時勿漏出血管外，以免引起局部組織壞死。觀察低血鉀表現，并按照“見尿補鉀”的原則，嚴格掌握補鉀的濃度和速度，絕不可直接靜脈推注。

補液護理補液護理記錄24小時出入量：

液體入量包括口服液體量、靜脈輸液量和食物中含水量。液體出量包括尿量、嘔吐和大便丟失的水量、不顯性失水量。嬰幼兒大小便不易收集，可用“秤尿布法”計算液體排出量。

補液護理三定：定量、定性、定時全天補液總量：（含累積損失、繼續損失、生理需要）Ⅰ90～120ml/kgⅡ120～150ml/kgⅢ150～180ml/kg總結

低滲脫水2／3張含鈉液等滲脫水1／2張含鈉液高滲脫水1／3張含鈉液三定：定量、定性、定時總結低滲脫水2／3張五原則三補

累積損失繼續損失生理需要量先濃后淡先快后慢先鹽后糖見尿補鉀抽搐補鈣總結注意觀察病情，邊補邊觀察、邊調整，最后達到補其所失，糾其所偏，供其所需

注意五原則三補累積損失先濃后淡思考題及參考答案思考題為嬰兒更換尿布時，下列做法錯誤的是A．用尿片的前半部分從前向后擦拭會陰部B．臍帶未脫落時，應將尿片蓋住臍帶殘端C．將預防尿布炎的軟膏涂抹于臀部D．注意保暖，操作中減少暴露。E．抽出臟尿片時，提起嬰兒雙腿參考答案B，新生兒臍帶未脫落時，應保持臍帶殘端處于暴露狀態。思考題及參考答案思考題思考題及參考答案思考題兒童腹瀉液體療法的原則有哪些？參考答案先鹽后糖先濃后淡先快后慢見尿補鉀抽搐補鈣思考題及參考答案思考題謝謝返回主頁謝謝返回主頁第七章消化系統疾病患兒的護理第七章消化系統疾病患兒的護理目錄小兒消化系統解剖生理特點口炎小兒腹瀉小兒體液平衡特點和液體療法1234目錄小兒消化系統解剖生理特點1234學習目標1.掌握腹瀉病患兒的護理評估及護理措施。2.熟悉口炎患兒的護理評估、護理診斷及護理措施。3.熟悉腹瀉病患兒的護理診斷、預期目標。4.了解小兒消化系統解剖生理特點。5.了解腹瀉病的分類、病因及發病機理。6.舉例說明脫水程度及性質，酸堿平衡紊亂類型、臨床表現及治療要點，低鉀血癥的臨床表現、治療及補鉀原則。學習目標1.掌握腹瀉病患兒的護理評估及護理措施。第一節小兒消化系統解剖生理特點口腔-具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味覺、感覺和語言等功能。

-3個月前唾液分泌少(唾液淀粉酶含量較低)；

-4～6個月嬰兒可出現生理性流涎。第一節小兒消化系統解剖生理特點口腔食管、胃易發生胃食管反流、溢奶與嘔吐。胃容量：新生兒30～60ml，1～3個月90～150ml，1歲時250～300ml，5歲時700～850ml。胃排空時間：水1.5～2h，母乳2～3h，牛奶3～4h。

食管、胃腸較長且固定差，易致腸套疊、腸扭轉。腸壁薄，致毒素吸收引起腹瀉。肝

-肝相對大，(嬰幼兒正常肝可在右肋下觸及1～1.5cm，柔軟、無壓痛)。-嬰兒肝結締組織發育較差，肝細胞再生能力強，發生肝硬化少。-膽汁分泌較少。腸胰腺淀粉酶低，3個月以前不宜喂淀粉類食物。腸道細菌胃內無菌腸道菌群：母乳喂養者以雙岐桿菌為主，人工喂養者以大腸桿菌為主。胰腺健康兒童糞便

胎糞人乳喂養糞便牛、羊乳喂養糞便顏色性狀氣味次數墨綠粘糊不臭不定金黃色微帶綠色粘糊或薄糊有顆粒狀酸臭4～5次或更多，或便秘淡黃質較硬，易抖落蛋白分解臭味1～2次健康兒童糞便胎糞人乳喂養糞便牛、第二節口炎（自學）第二節口炎（自學）自學后總結：1.常見口炎的致病菌2.常見口炎的身體狀況改變3.主要護理診斷/問題4.護理要點

(口腔護理、局部涂藥、飲食護理)

自學后總結：

常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡病原體好發年齡誘因常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性潰瘍性鵝口瘡病原體好皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡軀體狀況局部癥狀

局部體征全身癥狀常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡局部局部全身常見口炎患兒的護理評

常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎

潰瘍性口炎鵝口瘡主要護理診斷

局部清洗液局部涂藥護理注意事項

常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎潰瘍性口

常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡病原體單純皰疹病毒球菌白色念珠菌好發年齡1～3歲1～3歲新生兒誘因急性感染、長期腹瀉、口腔不潔營養不良、腹瀉、長期應用廣譜抗生素或激素常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性潰瘍性鵝

常見口炎患兒的護理評估要點

皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡軀體狀況局部癥狀

局部體征全身癥狀疼痛、流涎拒食疼痛、流涎、拒食無小水皰、潰瘍，表面覆蓋黃白色滲出物，周圍有紅暈。頜下淋巴結腫大潰瘍表面覆蓋灰白色或黃色假膜，剝離假膜可見滲血的創面。頜下淋巴結腫大口腔有點、片狀凝乳塊樣附著物，不易拭去，無頜下淋巴結腫大發熱發熱無常見口炎患兒的護理評估要點皰疹性口炎潰

常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎潰瘍性口炎鵝口瘡主要護理診斷

局部清洗液局部涂藥護理注意事項

口腔粘膜完整性受損3%H2O22%NaHCO3西瓜霜噴劑皰疹凈

2.5～5%金霉素魚肝油制霉菌素魚肝油保持口腔清潔(多飲水、漱口）涂藥時應輕、快、準（滾動）避免酸、粗、硬、辣等刺激性食物常見口炎患兒的護理要點皰疹性口炎潰瘍第三節小兒腹瀉

是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和性狀改變為特點的一組臨床綜合征，嚴重者可引起脫水和電解質紊亂。

是我國兒童保健“四大”重點防治疾病之一以6月～2歲的小嬰兒發病率高第三節小兒腹瀉是由多病原、多因素引起的2.生長發育快，所需營養物質多，胃腸負擔重3.機體防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(2)胃酸偏低、排空快(3)易發生腸道菌群失調4.人工喂養5.腸道菌群失調

病因1.消化系統發育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低-易感因素2.生長發育快，所需營養物質多，胃腸負擔重3.機體防御功能差

病因-感染因素腸道內病毒感染占80%輪狀病毒腸道內細菌感染大腸桿菌病因-感染因素腸道內病毒感染占80%輪狀病毒

病因-非感染因素過冷過熱喂養不當過敏性腹瀉原發性或繼發性雙糖酶缺乏

氣候因素飲食因素病因-非感染因素過冷喂養不當過敏性腹瀉原發性或繼發性雙

發病機制包括4種類型：滲透型－腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質分泌型－腸腔內電解質分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常－腸道運動功能異常發病機制包括4種類型：（1）病毒損害小腸絨毛細胞細胞變性、壞死、脫落回吸收水、電解質能力下降吸收障礙性腹瀉。

臨床上以水樣便為特征。病毒性腸炎

發病機制（2）雙糖酶活力降低消化不全產物積滯腸腔滲透壓增加水和電解質的喪失滲透性腹瀉。（1）病毒損害小腸絨毛細胞細胞變性、壞死、1.腸毒性腸炎：主要通過其產生的腸毒素使水及電解質向腸腔內轉移，腸道分泌增加，呈分泌性腹瀉，導致水樣便，如產毒性大腸桿菌。2.侵襲性腸炎：侵入腸黏膜組織，產生廣泛的炎性反應，引起滲出和潰瘍，呈滲出性腹瀉，導致血便或黏液樣便，如侵襲性大腸桿菌。細菌性腸炎

發病機制1.腸毒性腸炎：主要通過其產生的腸毒素使水及電解質向腸腔內轉非感染性腹瀉發酵腐敗腸腔內滲透壓增高

臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質、量不當細菌上移并繁殖分解食物有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加腹瀉、脫水、電解質紊亂、中毒癥狀

發病機制消化過程障礙食物積滯小腸－局部酸度下降分解食物非感染性腹瀉發酵腐敗腸腔內滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便1．急性腹瀉病程＜2周的腹瀉。2．遷延性腹瀉病程在2周至2個月之間的腹瀉。3．慢性腹瀉病程＞2個月的腹瀉。臨床分期

臨床表現1．急性腹瀉病程＜2周的腹瀉。臨床分期臨床表現輕度腹瀉重度腹瀉腹瀉次數

＜10次/天≥10次/天腹瀉物性狀黃色粘液樣便蛋花樣或稀水樣便全身癥狀精神尚好煩躁不安、嗜睡、驚厥合并癥無水、電解質平衡紊亂便常規（鏡檢）大量脂肪球少量WBC輕度腹瀉重度腹瀉腹瀉次數＜10次/天≥10次/天腹瀉物性狀輕度腹瀉與重度腹瀉的區別要點？水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水（程度、性質）代謝性酸中毒電解質紊亂輕度腹瀉與重度腹瀉的區別要點？水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水（輕中重皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥明顯干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷極明顯凹陷眼淚哭時有淚哭時淚少干哭無淚閉目露睛尿量稍減少明顯減少少尿或無尿精神良好或稍萎靡萎靡、煩躁極萎靡、淡漠循環好四肢涼四肢冰涼不同程度脫水的臨床特點輕中重皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥明顯干燥極干燥眼窩及前閉目露睛閉目露睛脫水程度的判斷依據皮膚黏膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）脫水程度的判斷依據不同性質脫水的臨床特點低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血鈉＜130mmol/L130～150mmol/L＞150mmol/L口渴不明顯明顯極度口渴皮膚顏色發灰花紋更明顯發灰花紋發灰有/無皮膚溫度冰涼涼涼或熱皮膚彈性極差差尚可皮膚濕度濕而粘干極干神志昏迷嗜睡易激惹血壓很低正常或低正常或稍低不同性質脫水的臨床特點低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血鈉＜1輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發病；6個月～2歲多見；起病急，伴發熱和上呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；

病初即出現嘔吐，先吐后瀉；大便為水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，次數多、量多、水多（三多）；多為自限性疾病，病程3～8天。幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎

5～8月發病ETEC（產毒性）癥狀輕重不一。大便呈蛋花湯樣、水樣。大便鏡檢：無白細胞。EIEC（侵襲性）起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈黏液膿血，有腥臭味。大便鏡檢：大量白細胞、紅細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎5～8月發病幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎

5～8月發病EPEC（致病性）起病較緩。大便黃綠色或蛋花湯樣伴黏液。鏡檢：有少量白細胞。EGEC（出血性）潛伏期3～7天。黃色水樣便轉為血水樣便，有特殊臭味，伴腹痛。大便鏡檢：大量紅細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎5～8月發病幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎金黃色葡萄球菌腸炎多繼發于用大量抗生素后，與菌群失調有關。中毒癥狀重、發熱、休克、電解質紊亂。大便暗綠色，量多，帶黏液，少數為血便。鏡檢大量膿細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎真菌性腸炎多發生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素兒童。常伴發其他部位真菌感染。大便稀爛、泡沫較多、有黏液、豆腐渣樣。鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素誘發的腸炎多見于＜6個月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生后不久即出現腹瀉，但除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育；添加換如期食物后，大便即逐漸轉為正常。近年研究發現可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。

生理性腹瀉多見于＜6個月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生理性腹瀉

輔助檢查大便常規：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細胞、紅細胞等。病原學檢查：大便培養、大便鏡檢、病毒分離等檢查。血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測定。輔助檢查治療原則

調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，預防并發癥的發生。（一）飲食調整（二）液體療法（三）合理用藥（四）預防并發癥治療原則（一）飲食調整控制感染病毒所致的腸炎，一般用支持療法細菌所致的腸炎，應使用抗生素

微生態療法黏膜保護劑對癥治療腹脹－補鉀、肛管排氣等

止吐－VitB6、氯丙嗪止瀉－前3天避免用止瀉藥控制感染【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施腹瀉與喂養不當感染導致腸道功能紊亂有關患兒腹瀉嘔吐次數減少至停止，大便性狀正常1.禁食4～6小時2.恢復飲食米湯稀釋乳((病毒性腸炎改為豆制品或發酵乳喂養))3.觀察并記錄大便的次數、性狀及大便量，按醫囑糞便收集送檢4.做好消毒隔離5.按醫囑給予消化道粘膜保護劑及控制感染的藥物【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施體液不足與營養失調與吐瀉丟失過多及攝入不足有關患兒脫水不再發展體重恢復正常，尿量正常(1)口服補液的護理(2)靜脈補液的護理*保證靜脈暢通(滴液是否通暢)*調整好補液的速度*觀察皮膚彈性、前囟、眼窩情況，口腔粘膜干燥程度、尿量*記錄24小時出入液量【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施皮膚粘膜完整性受損與腹瀉時大便刺激臀部及尿布使用不當有關患兒臀部皮膚保持完整，無紅臀及感染發生保持臀部清潔干燥?每次便后用溫水清洗臀部?吸干后涂油劑?禁用粉劑、肥皂?禁用塑料布、橡膠單?局部皮膚潰瘍可用燈泡照射【護理診斷、護理目標、護理措施】護理診斷護理目標護理措施健康指導1.指導合理喂養，宣傳母乳喂養和添加輔食的有關知識；2.注意飲食衛生；3.增強體質，防治營養不良、佝樓病，避免長期濫用抗生素；4.向家長介紹嬰兒腹瀉的有關常識和護理要點；5.指導不住院患兒的家長做好家庭護理。

健康指導預防1.加強衛生宣教，培養良好衛生習慣2.提倡母乳喂養3.避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調4.腹瀉流行時加強消毒隔離預防思考題及參考答案思考題嬰幼兒為何易患腹瀉？參考答案消化系統發育不成熟生長發育快機體防御功能差腸道菌群失調人工喂養思考題及參考答案思考題第四節小兒體液平衡特點和液體療法體液的總量和分布

兒童體液平衡特點年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質液。第四節小兒體液平衡特點和液體療法體液的總量和分布體液細胞內液細胞外液血漿間質液體液的總量和分布

體液細胞內液細胞外液血漿間質液體液的總量和分布各年齡期的體液分布（占體重％）年齡細胞內液細胞外液體液總量血漿間質液足月新生兒35637781歲40525702～14歲4052065成人40～45510～1555～60各年齡期的體液分布（占體重％）年齡細胞內液細胞外液體液總易脫水

水代謝的特點水需要量大交換率高不顯性失水多腎臟調節功能差易脫水水代謝的特點水需要量大失水途徑失水量不顯性失水42（肺）（14）（皮膚）（28）皮膚顯性出汗20大便8小便50～80合計120～150正常小兒每天失水量（ml/100Kcal）失水途徑失水量不顯性失水42（肺）（14）（皮膚）

水、電解質和酸堿平衡紊亂

酸堿和電解質平衡紊亂脫水小兒常見的體液紊亂類型

脫水性質(1)代謝性酸中毒(2)代謝性堿中毒(3)呼吸性酸中毒(4)呼吸性堿中毒(1)低血鉀(2)高血鉀(3)低血鈣鉀及鈣平衡紊亂脫水程度酸中毒和堿中毒脫水程度是指患病以來累積的體液丟失量，以丟失液體量占體重的百分比來表示不同原因引起的脫水，水與電解質丟失的比例不同，導致體液滲透壓發生相應改變

水、電解質和酸堿平衡紊亂酸堿和電解質平衡紊亂脫水小兒常見輕度中度重度失水占體重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神狀態稍差或略煩躁萎靡或煩躁不安淡漠或昏迷皮膚稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜稍干燥干燥極干燥或干裂前囟和眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚有少無口渴輕明顯煩渴尿量稍少明顯減少極少或無尿四肢溫稍涼厥冷周圍循環衰竭無不明顯明顯脫水程度輕度中度重度失水占體重比例＜5%5%～1不同性質脫水鑒別要點

等滲性低滲性高滲性主要原因嘔吐、腹瀉營養不良伴腹瀉腹瀉時補含鈉液過多水、電丟失比例成比例丟失電解質＞水水＞電解質血鈉（mmol/L）130～150＜130＞150滲透壓(mmol/L）

280～320＜280＞320主要喪失液區細胞外液細胞外液細胞內脫水臨床表現一般脫水征脫水征+循環衰竭口渴煩躁高熱驚厥不同性質脫水鑒別要點等滲性低滲性高滲性主要原因嘔吐呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒酸中毒和堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒最多見。主要病因有嬰兒腹瀉、嚴重感染，尤其伴發休克、缺氧、腎功能不全、糖尿病酸中毒等多見于嚴重嘔吐，如先天性肥厚性幽門狹窄，嚴重的低血鉀等，表現為呼吸淺慢，煩躁、頭痛，手足麻木主要見于嚴重的呼吸系統疾患或中樞神經系統疾患引起的呼吸障礙，患兒表現為精神委靡甚至昏迷，缺氧為突出癥狀劇烈哭吵、高熱、水楊酸鹽中毒等病因引起通氣過度，造成血液CO2過度減少、血H2CO3降低所致。除原發病外，主要表現為呼吸深快。呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒酸中毒和堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中低血鈣高血鉀鈣及鉀平衡紊亂低血鉀指血鉀＞5.5mmol/L，主要見于腎衰竭、腎上腺皮質增生癥、重度酸中毒等，臨床表現為患兒精神委靡，心率減慢，甚至停搏主要因維生素D缺乏、甲狀腺功能低下、慢性腎衰竭等引起,臨床表現為神經肌肉興奮性增高，手足搐搦和（或）喉痙攣指血鉀＜3.5mmol/L，主要病因為鉀的丟失過多，如腹瀉、嘔吐，或者鉀的攝入不足如長期進食不足等低血鈣高血鉀鈣及鉀平衡紊亂低血鉀指血鉀＞5.5mmol/L，1．有尿補鉀2．靜脈補鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3．每日滴注時間不應小于8h4．一般補4～6天5．劑量：每天3～4mmol/Kg，即10%kcl2～3ml/（kg.d）（V+PO）補鉀注意事項低鉀血癥1．有尿補鉀補鉀注意事項低鉀血癥常用溶液

非電解質溶液：5%和10%葡萄糖液

電解質溶液生理鹽水（0.9%氯化鈉）：等滲堿性溶液：1.4%NaHCO3等滲；5%NaHCO3高滲10%KCl溶液：靜滴時稀釋成0.2%～0.3%

混合溶液

液體療法常用溶液液體療法

幾種常用混合液的配制

溶液種類5%或10%GS（ml）10%氯化鈉（ml）5%碳酸氫鈉（ml）滲透壓或張力2:1液5003047等張1:1液50020——1/2張1:2液50015——1/3張1:4液50010——1/5張2:3:1液50015241/2張4:3:2液50020332/3張幾種常用混合液的配制溶液種類5%或10%GS（ml）(5%NaHCO347ml+5%GS120ml)

1.4%×167＝5%×？？＝471.87%×167＝11.2%×??≈30

生理鹽水

1.4%NaHCO3(1.87%NaL)500ml

2

1

333

167

2:1液0.9%×333＝10%×??≈30(10%NaCl30ml+5%GS303ml)液體的配制：(5%NaHCO347ml2:3

:1溶液液體的配制：生理鹽水G.S1.4%NaHCO3或

1.87%NaL2:3:1166.725083.32:3:1溶液液體