關于危重患者的護理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日什么是危重病？發病急驟病情危重預后難料第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、說出病情觀察的內容及危重病人的護理2、描述病情觀察的方法、搶救室內搶救器械和藥品的管理3、能準備常用急救藥品學習目標第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護理三、搶救室的管理學習內容第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日意義：病情觀察——是護理危重病人的前提。搶救配合——是護理危重病人的關鍵。搶救工作的組織管理——是護理危重病人的必要保證。危重病人——凡屬病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人均稱為危重病人。危急狀態——指可以立即威脅病人生命的狀態，如呼吸困難、嗆咳窒息、大出血、突發昏迷、心跳驟停、劇痛等。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日結合日常工作隨時觀察通過經常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察一、病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法㈢觀察內容為診斷、治療、護理、預防并發癥提供依據。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日一般情況急性病容、慢性病容、病危面容等表情與面容面色潮紅，呼吸急促、發熱、興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦

表現為面容枯槁，面色蒼白或鉛灰、表情淡漠，目態失神，眼眶凹陷，患者面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。

體位昏迷或極度衰竭者呈被動臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發作時，常雙腿卷曲、輾轉反側。發育與體型發育正常與否通常與年齡、身高、體重、智力及第二性征之間有關。姿勢與步態高血壓患者突然出現跛行，則提示有可能發生腦血管意外、偏癱等。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日面容表現多見于急性病容面色潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟。急性感染性疾病如急性膽囊炎、急腹癥、腸穿孔等、慢性病容面色憔悴、皮膚蒼白或灰暗、精神萎靡、消瘦無力。慢性消耗性疾病如肝硬化、肝癌、肺結核等。病危面容面容枯槁、皮膚蒼白或鉛灰、表情淡漠、眼窩下陷、目光無神、反應遲鈍、唇干舌燥、四肢或全身出冷汗等。嚴重休克、大出血、嚴重外傷等。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日一般情況

飲食與營養注意觀察患者的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣、有無特殊嗜好或偏食等情況。睡眠注意觀察患者睡眠的深度、時間、有無失眠、多夢和睡眠中易醒等情況。皮膚與粘膜觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和發紺等情況。嘔吐物嘔吐是許多疾病表現在胃腸系統中的確一種常見癥狀，是胃內容物不自主地經口噴涌而出的現象。益處：嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而是一種具有保護意義的防御放射。害處：但長期頻繁嘔吐影響進食和營養物質的吸收，引起水、電解質酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐還可引起噴門撕裂而致上消化道出血，如嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。應注意觀察嘔吐的次數、發生時間、方式及嘔吐物的量、性狀、色、味及伴隨癥狀。時間：妊娠嘔吐常發生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發生在夜晚或清晨。方式：中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐成噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點與進食時間有關，發生時間有規律性，嘔吐中可發現致病菌，嘔吐后癥狀減輕。性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時，嘔吐物常為宿食；高位腸梗阻者，嘔吐物常伴膽汁。

量：成人胃容量約為300ml，

顏色：急性大出血時，嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，血液與胃酸作用后，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃，嘔吐物呈黃顏色；胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長時，嘔吐物暗灰色。氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內出血者呈堿味；含有大量膽汁時呈苦味；幽門梗阻的病人呈腐臭味；低位性腸梗阻時呈糞臭味；有機磷農藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。伴隨癥狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性味腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內高壓等。排泄物包括糞、尿、汗液等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數等第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日觀察內容區別點、多見于疾病時間清晨——妊娠；晚上或凌晨——幽門梗阻。方式噴射狀——腦腫瘤、腦出血；反射性、與飲食有關——消化道疾病。性狀如宿食——幽門梗阻；如伴有膽汁——高位腸梗阻量正常胃容量——300ml；超過——幽門梗阻。顏色鮮紅色——急性出血；咖啡色——陳舊或緩慢出血氣味糞臭味——低位腸梗阻；腥臭味——出血；大蒜味——農藥中毒。伴隨癥狀伴腹痛腹瀉——急性腸炎、食物中毒；噴射狀伴劇烈頭痛——顱內高壓第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續＞95mmHg以上或收縮壓持續＜90mmHg以下或血壓時高時低生命體征第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

意識是大腦功能活動的綜合表現

正常人意識清晰，反應敏捷精確，語言流暢、準確，思維合理，情感正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。正常人意識障礙：是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變。意識障礙的表現：對自身及外界環境的認識、記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的異常改變。如為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等。意識障礙

一般可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度意識嗜睡：是最輕的意識障礙。是一種病理性的倦睡狀態。病人處于持續睡眠狀態，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：其程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。昏睡：是一種病理性的熟睡，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。強刺激（壓迫眶上神經、搖動身體等）可以喚醒，醒后答話含糊或者答非所問，停止刺激后又進入熟睡。昏迷：是最嚴重的意識障礙，按其程度可分為兩個或三個階段：淺昏迷、深昏迷輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動，咽喉反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷：

對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激無反應。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。重度昏迷：全身肌肉松弛，肢體弛緩狀態，對各種刺激均無反應。深、淺反射均消失第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日瞳孔的變化：是許多疾病，尤其是顱內疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔：要注意兩側瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小和對光反應等情況。瞳孔瞳孔的大小與對稱性：正常人瞳孔：呈圓形，兩側等大等圓。2.位置居中，邊緣整齊。3.在自然光線下，直徑約為2.5～4mm，調節反射兩側相等。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日瞳孔的大小與對稱性：異常瞳孔：瞳孔縮小：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小。針尖樣瞳孔——小于1mm。雙側瞳孔縮小——常見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側瞳孔縮小——常提示同側小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm稱散大。雙側瞳孔散大——常見于顱內壓增高、顱內損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態一側瞳孔擴大、固定——常提示同側顱內病變（如顱內血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發生。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日瞳孔等大等圓瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔一側大一側小第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日瞳孔瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀：瞳孔的形狀改變長可因眼科疾病引起。橢圓形伴有散大——常見于青光眼。不規則形——常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應：對光反應靈敏——正常人對光反應遲鈍——危重病人對光反應消失——昏迷病人正常瞳孔：對光反應靈敏，當光線照射瞳孔時，瞳孔立即收縮變小，移去光線又可增大。對光反應消失：當瞳孔大小不隨光線剌激而變化時，稱瞳孔對光反應消失。常見于危重或昏迷患者。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日

心理狀態

其他心理狀態的觀察應從患者對健康的理解、對疾病的認識、人際關系、平時角色及處理問題的能力、對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思想混亂，反應遲鈍，語言、行為怪異等情況。如危重患者常有焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應。

1.特殊檢查或治療后的觀察：

各種造影（冠狀動脈造影、膽囊造影等）、各種內鏡檢查（胃鏡、腹腔鏡等）、各種穿刺術。這些檢查均會對患者產生不同程度的創傷，護士應重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發癥的發生。如乙狀結腸鏡檢查后應注意觀察患者有無脈搏細速或便血。患者帶有引流管時，應注意觀察引流液的性質、顏色、量，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現象，引流袋（瓶）的位置等。鎖骨下靜脈穿刺后的患者，應注意有無胸悶或呼吸困難。

2.藥物治療后的反應：

觀察藥物治療后的療效、副作用、毒性反應。如應用利尿劑的患者，應觀察其尿量及有無電解質紊亂的現象；應用退熱藥物后，應注意體溫的變化，有無虛脫或休克的發生；使用胰島素治療時，觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應。1）治療作用——2）無作用——3）負作用——第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

危重患者的支持性護理（一）嚴密觀察病情變化，做好搶救準備密切觀察、及時發現、準確記錄。（二）保持呼吸道通暢注意體位和指導訓練、及時吸痰或清理嘔吐物。（三）加強臨床護理

眼睛護理：眼瞼不能閉合者，由于眨眼少，角膜干燥，易發生潰瘍、結膜炎，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油沙布，以保護角膜。白天滴眼藥水、晚上涂眼藥膏或蓋凡士林油紗布。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日（三）加強臨床護理口腔護理：保持口腔衛生，增進食欲，清潔、濕潤口腔，防止發生口腔炎癥、口腔潰瘍、口臭等。皮膚護理：危重患者由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養不良及應激等因素，有發生皮膚完整性受損的危險。故應認真做好皮膚清潔護理，無潮濕、無受壓做到“六勤一注意”。勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班，防止壓瘡發生

危重患者的支持性護理第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

危重患者的支持性護理（四）肢體被動鍛煉，維護肢體功能病情許可時，2～3次/天，盡早協助病人做肢體的被動運動，如伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，并做按摩，以促進血液循環，增強肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌健和韌帶退化、肌肉萎縮、關節僵硬、靜脈血栓形成和足下垂的發生。（五）補充營養和水分鼓勵進食或鼻飼或胃腸外靜脈高營養和水分。（六）維持排泄功能

防止和及時處理尿潴留、便秘、大小便失禁。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日（七）保持各類導管通暢妥善固定、保持通暢、防止感染。

（八）確保安全保護具，牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內光線宜暗，工作人員動作要輕，治療、護理工作應集中進行，以免減少刺激而引起的抽搐。（九）加強心理護理危重患者常出現焦慮、恐懼、絕望等多種心理反應，有必要采取有效的心理護理措施進行疏導和安慰，使患者處于最佳的心理狀態。安裝人工氣道或使用呼吸機等語言溝通障礙者多采用“治療性觸摸”引起注意，傳遞關心、支持或將接受的信息給病人，并能幫助病人指明疼痛部位，確立其身體的完整性和感覺的存在。

危重患者的支持性護理第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，神志不清，壓眶上神經有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態？次晨病人出現P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發生了什么變化？護理上應重點觀