胸痛的臨床鑒別診斷

胸痛的臨床鑒別診斷胸痛

是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射到面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木、沉重感。

胸痛是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨著年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預后越好，反之則帶來災難性后果。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大的區(qū)別，胸痛的臨床鑒別診斷課件

胸腔內臟器官及鄰近器官病變所致的胸痛胸腔內臟器官及鄰近器官

一、心血管系統(tǒng)疾病一、心血管系統(tǒng)疾病心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的需要緊急處理的情況，它包括：冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主動脈夾層.

急性心包炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚型心肌病等。心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙攣，引起心肌供氧和需氧失衡，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。

胸痛是冠心病心肌缺血的最主要癥狀，其診斷和鑒別診斷也是圍繞確診或排除冠心病而展開的。冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙

（1）心絞痛是由于一過性心肌缺血引起的一組癥狀，其原因為心肌氧需求量超過冠狀動脈供血能力，或由于冠狀動脈供血不足，或兩者同時存在。臨床特點是:

（1）心絞痛位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感持續(xù)時間3-10分鐘,<30'，否則考慮AMI或非心絞痛；“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復等電位線，這有確診價值；位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;心肌酶（-），TnT（-）；運動ECG和/或同位素試驗（＋）;冠狀動脈造影（CAG）、冠狀動脈CTA可提示冠狀動脈狹窄無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增強掃描類似，經肘靜脈注射造影劑后，患者閉氣狀態(tài)下行心電圖門控掃描掃描原始數據后處理方式包括容積重建（VRT)、最大密度投影（MIP）、曲面重建（MPR)VRTMIPMPR冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件鑒別診斷要點根據典型心絞痛的特點，結合危險因素，除外其它原因的胸痛即可確立診斷。發(fā)作不典型者，需結合硝酸甘油療效和發(fā)作時心電圖改變；如診斷有困難，必要時行冠脈造影明確診斷。鑒別診斷要點根據典型心絞痛的特點，結合危險因素，除外其它原（2）急性心肌梗塞是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，引起心肌缺血性壞死。胸痛的臨床鑒別診斷課件臨床特點：①胸痛多無明顯誘因，部位和性質類似心絞痛，但性質更嚴重，持續(xù)時間更長，且休息或含硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。②出現(xiàn)全身癥狀、胃腸道癥狀等。臨床特點：③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。④心電圖出現(xiàn)特征性波形、動態(tài)演變和定位改變。⑤心肌損傷標記物升高并有特定的演變規(guī)律③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。心肌梗死時心肌損傷標志物的時相變化標志物開始升高時間達峰值時間持續(xù)時間

（h）（h）（h）CK-MB618~243~4CTnI2~410~247~14CTnT2~410~247~21心肌梗死時心肌損傷標志物的時相變化胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖呈心肌缺血或壞死的動態(tài)演變圖形和心肌酶譜增高并有動態(tài)演變中的兩項或兩項以上。鑒別診斷要點：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖（3）主動脈夾層指主動脈內膜撕裂,血液進入主動脈壁使其中層分離形成血腫,男性多見。（3）主動脈夾層

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨勢，如果誤診為急性心肌梗死進行抗凝及抗血小板治療，可能會產生嚴重后果。

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨

臨床特點①突發(fā)的位于胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性、撕裂性劇痛或呈燒灼樣感，可放射到背,腰,骨盆,頭,頸,上肢或下肢,常伴休克現(xiàn)象,但血壓仍較高.②既往常有高血壓或動脈粥樣硬化病史.③心電圖檢查無心急梗死特征性改變。④x線檢查可見主動脈陰影增寬.⑤超聲心動圖：可探及部分夾層。⑥CTA及MRI：可顯示夾層全貌。臨床特點

鑒別要點由于胸痛特點酷似急性心肌梗死,需加以鑒別鑒別要點由于胸痛特點酷似急性心肌梗死,需加以鑒別（4）急性心包炎

指心包因細菌、病毒、自身免疫、理化因素導致急性炎癥反應和滲液。常見病引有急性非特異性、結核性、腫瘤性、化膿性和心臟損傷后綜合征等。

（4）急性心包炎

臨床特點①胸痛位于胸骨后或心前區(qū)常伴有呼吸困難、發(fā)熱、干咳。②有心包摩擦音。③有心包積液體征。④心電圖提示ST段弓背向下形抬高。⑤滲液量超過250ml，超聲心動圖可明確診斷。臨床特點胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點：根據臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的診斷，但要明確病因往往需心包穿刺分析積液性質。

鑒別診斷要點：根據臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的(5)肥厚型心肌病是指以心肌的非對稱性肥厚,心室腔變小為特征,左心室血液充盈受阻,舒張期順應性下降為基本病態(tài)的特發(fā)性心肌病。(5)肥厚型心肌病胸痛的臨床鑒別診斷課件

臨床特點①胸痛多為心前區(qū)悶痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困難和暈厥，多發(fā)生在運動或突然直立時。②心尖區(qū)內側或胸骨左緣中下段聞及3/6－4/6級收縮期雜音，性質較粗糙。臨床特點

鑒別要點

①中、青年發(fā)病，常有家族史。②超聲心動圖表現(xiàn)為室間隔與左室后壁非對稱性增厚，左心室流出道變窄，二尖瓣前葉收縮期前向運動，收縮中期主動脈關閉。③心電圖多個導聯(lián)出現(xiàn)窄而深的Q波，T波深倒，但短期內無動態(tài)變化。鑒別要點胸痛的臨床鑒別診斷課件

二、呼吸系統(tǒng)疾病二、呼吸系統(tǒng)疾病1、自發(fā)性氣胸

肺氣腫或胸膜下大泡破裂，或肺結核、肺膿腫向胸膜腔穿破，均可引起自發(fā)性氣胸。表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛及呼吸困難，疼痛呈尖銳刺痛、撕裂痛，同時伴有端坐呼吸,脈速，蒼白，出汗等癥狀。檢查患者有氣胸體征，x線檢查可助診斷。1、自發(fā)性氣胸胸痛的臨床鑒別診斷課件

2、肺栓塞及肺梗死體循環(huán)靜脈或右心內血栓脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧，壞死者稱肺梗死。2、肺栓塞及肺梗死

多見于心血管疾病或新近施行手術或外傷后等。如肺總動脈的一支堵塞，可發(fā)生胸痛，昏厥，休克而猝死；如僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，多見于心血管疾病或新近施行手術或外傷后等。如肺總動脈的胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

主要表現(xiàn)為①突發(fā)性胸痛，呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛，絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇;②伴有發(fā)熱，咳嗽，咯血;③白細胞計數增高;④x線檢查見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影;⑤心電圖呈SIQⅢTⅢ;

⑥CT造影肺動脈內低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；主要表現(xiàn)為一般檢查低熱占43%，可持續(xù)1周左右，也可發(fā)生高熱達38.5度以上；呼吸頻率增快占70%，≥20次/分即有診斷意義，最高可達40—50次/分；竇性心動過速占44%；紫紺占19%；多汗占11%；低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。一般檢查心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓表現(xiàn)；右心功能不全表現(xiàn)；心律失常；心音改變；心臟雜音；胸痛的臨床鑒別診斷課件實驗室檢查血漿D-二聚體血漿D—二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但屬非特異性；小于500μg/L強烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。實驗室檢查實驗室檢查動脈血氣PaO2<80mmHg者發(fā)生率為88%，12%血氧正常；低碳酸血癥占93%;實驗室檢查動脈血氣CT造影肺動脈內低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；CT造影肺動脈內低密度充盈缺損；三、消化系統(tǒng)疾病三、消化系統(tǒng)疾病（1）胃食管反流病：

臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感或疼痛，多在進食后1小時左右發(fā)生，伴反酸，臥位加重，立位減輕。

心電圖無特殊改變。胃鏡檢查：可見食管粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等。這種疼痛可被抗酸劑所緩解。

（1）胃食管反流病：

（2）食管癌:

臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，伴吞咽困難，進行性加重。腫瘤消耗癥狀（消瘦、貧血）及轉移癥狀（鎖骨上淋巴結腫大）。胃鏡及脫落細胞檢查可見癌病變及癌細胞。（2）食管癌:

（3）消化性潰瘍：

臨床上表現(xiàn)為上腹部疼痛，與進食相關、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛。心電圖及心肌標記物無特殊改變。胃鏡可明確診斷。（3）消化性潰瘍：四、胸壁疾病四、胸壁疾病（1）肋軟骨炎：臨床表現(xiàn)：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有壓痛，有時局部可有小的腫脹、隆起。心電圖無特殊表現(xiàn)。非甾體抗炎藥或理療有效。

（2）肋間神經痛：臨床表現(xiàn)：沿肋間神經分布的尖銳的疼痛，可有局部壓痛。心電圖無特殊表現(xiàn)。（1）肋軟骨炎：（3）帶狀皰疹：

臨床表現(xiàn)：為帶狀皰疹病毒引起的疼痛。疼痛異常劇烈，在皮膚皰疹出現(xiàn)之前，常易被懷疑為心絞痛或心肌梗死。但是心電圖和心肌標記物均正常。數天后，皮疹出現(xiàn)后，診斷即可明確。皮疹沿一側肋間神經分布，呈丘疹或皰疹，可散在分布或相互融合。（3）帶狀皰疹：

胸痛鑒別診斷的臨床思路

1.首先鑒別胸痛系心源性或非心源性;對致命性疾病作出鑒別（如急性心肌梗死、主動脈夾層、氣胸、大面積肺動脈栓塞等）；不要首先考慮非致命性疾病，或功能性疾病。

2.盡快對有治療矛盾的疾病作出鑒別（如急性心肌梗死和主動脈夾層）。

胸痛鑒別診斷的臨床思路

胸痛鑒別診斷的臨床思路3.臨床思路要寬一些，不要漏掉其他系統(tǒng)疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等）。特別是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能。4.要分析胸痛的部位、性質、對硝酸甘油的反應，患者的一般情況（血壓、呼吸、脈搏等），結合心電圖、心肌標記物等盡快作出初步鑒別。胸痛鑒別診斷的臨床思路3.臨床思路要寬一些，不要漏掉其他系統(tǒng)

5.急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心電圖改變，即可診斷心肌梗死；胸痛而心電圖改變不典型的患者，急性心肌梗死的診斷可能需要依賴心肌標志物檢查結果。

6.

X線胸片有助于鑒別氣胸、主動脈夾層、肺部疾病等。

超聲心動圖有助于鑒別心肌梗死、主動脈夾層、心包炎、心肌病、瓣膜病等；

CT有助于鑒別主動脈夾層、肺動脈栓塞、肺部疾病等。血氣分析有助于鑒別肺動脈栓塞。6.

X線胸片有助于鑒別氣胸、主動脈夾層、肺部疾病等。7.危險分層及評估原發(fā)病癥狀體征血流動力學狀態(tài)有無嚴重心律失常心肌標記物影像學檢查一般情況，如年齡、性別、危險因素、治療反應、合并內科疾病（腎臟功能、貧血等）7.危險分層及評估

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胸痛的臨床鑒別診斷胸痛

是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射到面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木、沉重感。

胸痛是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨著年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預后越好，反之則帶來災難性后果。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大的區(qū)別，胸痛的臨床鑒別診斷課件

胸腔內臟器官及鄰近器官病變所致的胸痛胸腔內臟器官及鄰近器官

一、心血管系統(tǒng)疾病一、心血管系統(tǒng)疾病心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的需要緊急處理的情況，它包括：冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主動脈夾層.

急性心包炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚型心肌病等。心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙攣，引起心肌供氧和需氧失衡，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。

胸痛是冠心病心肌缺血的最主要癥狀，其診斷和鑒別診斷也是圍繞確診或排除冠心病而展開的。冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙

（1）心絞痛是由于一過性心肌缺血引起的一組癥狀，其原因為心肌氧需求量超過冠狀動脈供血能力，或由于冠狀動脈供血不足，或兩者同時存在。臨床特點是:

（1）心絞痛位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感持續(xù)時間3-10分鐘,<30'，否則考慮AMI或非心絞痛；“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復等電位線，這有確診價值；位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;心肌酶（-），TnT（-）；運動ECG和/或同位素試驗（＋）;冠狀動脈造影（CAG）、冠狀動脈CTA可提示冠狀動脈狹窄無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增強掃描類似，經肘靜脈注射造影劑后，患者閉氣狀態(tài)下行心電圖門控掃描掃描原始數據后處理方式包括容積重建（VRT)、最大密度投影（MIP）、曲面重建（MPR)VRTMIPMPR冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件鑒別診斷要點根據典型心絞痛的特點，結合危險因素，除外其它原因的胸痛即可確立診斷。發(fā)作不典型者，需結合硝酸甘油療效和發(fā)作時心電圖改變；如診斷有困難，必要時行冠脈造影明確診斷。鑒別診斷要點根據典型心絞痛的特點，結合危險因素，除外其它原（2）急性心肌梗塞是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，引起心肌缺血性壞死。胸痛的臨床鑒別診斷課件臨床特點：①胸痛多無明顯誘因，部位和性質類似心絞痛，但性質更嚴重，持續(xù)時間更長，且休息或含硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。②出現(xiàn)全身癥狀、胃腸道癥狀等。臨床特點：③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。④心電圖出現(xiàn)特征性波形、動態(tài)演變和定位改變。⑤心肌損傷標記物升高并有特定的演變規(guī)律③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。心肌梗死時心肌損傷標志物的時相變化標志物開始升高時間達峰值時間持續(xù)時間

（h）（h）（h）CK-MB618~243~4CTnI2~410~247~14CTnT2~410~247~21心肌梗死時心肌損傷標志物的時相變化胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖呈心肌缺血或壞死的動態(tài)演變圖形和心肌酶譜增高并有動態(tài)演變中的兩項或兩項以上。鑒別診斷要點：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖（3）主動脈夾層指主動脈內膜撕裂,血液進入主動脈壁使其中層分離形成血腫,男性多見。（3）主動脈夾層

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨勢，如果誤診為急性心肌梗死進行抗凝及抗血小板治療，可能會產生嚴重后果。

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨

臨床特點①突發(fā)的位于胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性、撕裂性劇痛或呈燒灼樣感，可放射到背,腰,骨盆,頭,頸,上肢或下肢,常伴休克現(xiàn)象,但血壓仍較高.②既往常有高血壓或動脈粥樣硬化病史.③心電圖檢查無心急梗死特征性改變。④x線檢查可見主動脈陰影增寬.⑤超聲心動圖：可探及部分夾層。⑥CTA及MRI：可顯示夾層全貌。臨床特點

鑒別要點由于胸痛特點酷似急性心肌梗死,需加以鑒別鑒別要點由于胸痛特點酷似急性心肌梗死,需加以鑒別（4）急性心包炎

指心包因細菌、病毒、自身免疫、理化因素導致急性炎癥反應和滲液。常見病引有急性非特異性、結核性、腫瘤性、化膿性和心臟損傷后綜合征等。

（4）急性心包炎

臨床特點①胸痛位于胸骨后或心前區(qū)常伴有呼吸困難、發(fā)熱、干咳。②有心包摩擦音。③有心包積液體征。④心電圖提示ST段弓背向下形抬高。⑤滲液量超過250ml，超聲心動圖可明確診斷。臨床特點胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點：根據臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的診斷，但要明確病因往往需心包穿刺分析積液性質。

鑒別診斷要點：根據臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的(5)肥厚型心肌病是指以心肌的非對稱性肥厚,心室腔變小為特征,左心室血液充盈受阻,舒張期順應性下降為基本病態(tài)的特發(fā)性心肌病。(5)肥厚型心肌病胸痛的臨床鑒別診斷課件

臨床特點①胸痛多為心前區(qū)悶痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困難和暈厥，多發(fā)生在運動或突然直立時。②心尖區(qū)內側或胸骨左緣中下段聞及3/6－4/6級收縮期雜音，性質較粗糙。臨床特點

鑒別要點

①中、青年發(fā)病，常有家族史。②超聲心動圖表現(xiàn)為室間隔與左室后壁非對稱性增厚，左心室流出道變窄，二尖瓣前葉收縮期前向運動，收縮中期主動脈關閉。③心電圖多個導聯(lián)出現(xiàn)窄而深的Q波，T波深倒，但短期內無動態(tài)變化。鑒別要點胸痛的臨床鑒別診斷課件

二、呼吸系統(tǒng)疾病二、呼吸系統(tǒng)疾病1、自發(fā)性氣胸

肺氣腫或胸膜下大泡破裂，或肺結核、肺膿腫向胸膜腔穿破，均可引起自發(fā)性氣胸。表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛及呼吸困難，疼痛呈尖銳刺痛、撕裂痛，同時伴有端坐呼吸,脈速，蒼白，出汗等癥狀。檢查患者有氣胸體征，x線檢查可助診斷。1、自發(fā)性氣胸胸痛的臨床鑒別診斷課件

2、肺栓塞及肺梗死體循環(huán)靜脈或右心內血栓脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧，壞死者稱肺梗死。2、肺栓塞及肺梗死

多見于心血管疾病或新近施行手術或外傷后等。如肺總動脈的一支堵塞，可發(fā)生胸痛，昏厥，休克而猝死；如僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，多見于心血管疾病或新近施行手術或外傷后等。如肺總動脈的胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

主要表現(xiàn)為①突發(fā)性胸痛，呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛，絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇;②伴有發(fā)熱，咳嗽，咯血;③白細胞計數增高;④x線檢查見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影;⑤心電圖呈SIQⅢTⅢ;

⑥CT造影肺動脈內低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；主要表現(xiàn)為一般檢查低熱占43%，可持續(xù)1周左右，也可發(fā)生高熱達38.5度以上；呼吸頻率增快占70%，≥20次/分即有診斷意義，最高可達40—50次/分；竇性心動過速占44%；紫紺占19%；多汗占11%；低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。一般檢查心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓表現(xiàn)；右心功能不全表現(xiàn)；心律失常；心音改變；心臟雜音；胸痛的臨床鑒別診斷課件實驗室檢查血漿D-二聚體血漿D—二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但屬非特異性；小于500μg/L強烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。實驗室檢查實驗室檢查動脈血氣PaO2<80mmHg者發(fā)生率為88%，12%血氧正常；低碳酸血癥占93%;實驗室檢查動脈血氣CT造影肺動脈內低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；CT造影肺動脈內低密度充盈缺損；三、消化系統(tǒng)疾病三、消化系統(tǒng)疾病（1）胃食管反流病：

臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感或疼痛，多在進食后1小時左右發(fā)生，伴反酸，臥位加重，立位減輕。

心電圖無特殊改變。胃鏡檢查：可見食管粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等。這種疼痛可被抗酸劑所緩解。

（1）胃食管反流病：

（2）食管癌:

臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，伴吞咽困難，進行性加重。腫瘤消耗癥狀（消瘦、貧血）及轉移癥狀（鎖骨上淋巴結腫大）。胃鏡及脫落細胞檢查可見癌病變及癌細胞。（2）食管癌:

（3）消化性潰瘍：

臨床上表現(xiàn)為上腹部疼痛，與進食相關、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛。心電圖及心肌標記物無特殊改變。胃鏡可明確診斷。（3）消化性潰瘍：四、胸壁疾病四、胸壁疾病（1）肋軟骨炎：臨床表現(xiàn)：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有壓痛，有時局部可有小的腫脹、隆起。心電圖無特殊表現(xiàn)。非甾體抗炎藥或理療有效。

（2）肋間神經痛：臨床表現(xiàn)：沿肋間神經分布的尖銳的疼痛，可有局部壓痛。