2009年歐洲抗風濕聯盟治療類風濕關節炎推薦2009年歐洲抗風濕聯盟治療類風濕關節炎推薦1前言歐洲抗風濕聯盟（EULAR）2009年提出了類風濕關節炎的治療策略，即目標治療（treat-to-target），其優點是充分考慮到了科學性和經濟性，并參考了治療經驗，強調個體化，提出了激素在RA治療中的地位，并涉及到減藥和停藥問題。前言歐洲抗風濕聯盟（EULAR）2009年提出了類風濕關節炎2建議1（治療開始）一旦類風濕診斷成立，則開始以病情改善藥物（DMARD）治療(科學性證據水平為1a,推薦力度A)建議1（治療開始）一旦類風濕診斷成立，則開始以病情改善藥3建議2（目標治療）每位患者的治療目標是盡快使病情緩解或低度病情活動，只要目標未達到，則應頻繁調整治療并密切監測(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面的證據水平為1b,推薦力度為A)。建議2（目標治療）每位患者的治療目標是盡快使病情緩解或4說明：所謂“目標治療”是以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標的更加個性化的治療策略。它強調早期強化治療、嚴格控制（tightcontrol，包括1-3個月1次的密切隨訪，根據病情活動度調整治療方案，直到臨床緩解）、精確的疾病活動評價體系和個體化治療。治療目標是臨床緩解或低度活動，主要是DAS28<2.6-3.2。說明：所謂“目標治療”是以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目5例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加激素或聯合羥氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3個月隨訪1次，判斷是否達標（每次隨訪改善20%以上，6-12個月內達到DAS44<1.6,DAS<2.4CDAI<2.8等），如果達到了，則繼續治療，維持緩解6個月以上，并可逐漸減藥；如果不能達標，則調整方案，使用DMARD加腫瘤壞死因子抑制劑或IL-6拮抗劑，也可使用另一種DMARD加激素。例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加6建議3(第一個DMARD)對于活動性RA，MTX應作為初始治療方案中的一種藥物（科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)。建議3(第一個DMARD)對于活動性RA，MTX應作為初7說明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/w）是長期最有效和安全的藥物，大劑量(20-30mg/w)有細胞毒等其他副作用，根據個體差異決定是否使用大劑量，甚至初始治療可單用MTX，應快速加量（5mg/w），而慢速減量（2.5mg/w），推薦合并用葉酸可明顯減少胃腸道副作用。說明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/8推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有毒性，應考慮如下DMARD作為最先治療策略的組成部分:柳氮磺吡啶、來氟米特和注射金(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面的證據水平為1b-2b,推薦力度為B)。推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有9推薦5（單用與聯用比較）在未使用過DMARD的RA患者，可用單一DMARD而非聯合治療(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B)。推薦5（單用與聯用比較）在未使用過DMARD的RA患者，10推薦6（激素）激素可與DMARDs聯合，作為短期的初始治療(科學性證據水平為1a-,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B-D)。推薦6（激素）激素可與DMARDs聯合，作為短期的初始治療11說明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導緩解，避免長期用超過10mg/d以上的激素，小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議，需預防骨疏松，不引起高血壓和糖尿病等。說明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導緩解，避免長12建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標未達到，且存在預后不良的因素（RF/CCP抗體陽性;早期骨糜爛;病情快速進展;病情高度活動），則加生物制劑。如無預后不良因素，則可換用其他DMARD(經濟性方面證據水平2b,推薦力度為B)。建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標未達13推薦8（生物制劑2）對MTX和（或）其他DMARD反應不好，應開始用生物制劑(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)。目前主張開始以TNF抑制劑(科學性證據水平為4,推薦力度C)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)，并聯合使用MTX(科學性證據水平為1b,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)。推薦8（生物制劑2）對MTX和（或）其他DMARD反應不好14推薦9（TNF治療失敗后）對最初使用TNF抑制劑治療無效的RA患者，應換用其他TNF抑制劑、abatacept,利妥昔單抗或tocilizumab(科學性證據水平為1b,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B)。推薦9（TNF治療失敗后）對最初使用TNF抑制劑治療無效的15推薦10（難治性RA）對難治性嚴重RA，或對生物制劑或以上DMARD有禁忌癥的患者，可考慮以下DMARD單一或與以上藥物聯合治療：硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺(科學性證據水平為1a-，推薦力度B)推薦10（難治性RA）對難治性嚴重RA，或對生物制劑或以上16推薦11(策略)對每一位患者應使用強化治療方案，雖然預后不好的患者獲益更大(科學性證據水平為1b，推薦力度A)。說明：大量的研究包括CAMERA研究、BeSt研究、TICORA研究、FIN-RACo研究等均證實了強化治療優于傳統治療。推薦11(策略)對每一位患者應使用強化治療方案，雖然預17推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續緩解，激素應逐漸減量(科學性證據水平為3b,推薦力度B)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B)，并可考慮逐漸減少生物制劑(科學性證據水平為1b,推薦力度B)(經濟性方面證據水平為2c，推薦力度為B)，尤其是如果該治療聯合了DMARD。推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續緩解，激素應逐漸減量18推薦13（藥物減量2）對于持續長期緩解的患者，可考慮逐漸謹慎地降低DMARD劑量，由醫生和患者間共同決定(經濟性方面的證據水平為2c,推薦力度為B)。推薦13（藥物減量2）對于持續長期緩解的患者，可考慮逐漸謹19推薦14(預后不良的患者)有預后不良指標且未使用過DMARD的患者，應考慮MTX與生物制劑聯合治療(科學性證據水平為2b,推薦力度C)(經濟性方面證據水平為1a,推薦力度為A)。推薦14(預后不良的患者)有預后不良指標且未使用過DMA20推薦15(其他因素)在調整治療時，除考慮疾病活動因素外，還應考慮其他因素如關節結構破壞、并發疾病和安全性方面(科學性證據水平為3b,推薦力度C)。推薦15(其他因素)在調整治療時，除考慮疾病活動因素外，還212009年歐洲抗風濕聯盟治療類風濕關節炎推薦2009年歐洲抗風濕聯盟治療類風濕關節炎推薦22前言歐洲抗風濕聯盟（EULAR）2009年提出了類風濕關節炎的治療策略，即目標治療（treat-to-target），其優點是充分考慮到了科學性和經濟性，并參考了治療經驗，強調個體化，提出了激素在RA治療中的地位，并涉及到減藥和停藥問題。前言歐洲抗風濕聯盟（EULAR）2009年提出了類風濕關節炎23建議1（治療開始）一旦類風濕診斷成立，則開始以病情改善藥物（DMARD）治療(科學性證據水平為1a,推薦力度A)建議1（治療開始）一旦類風濕診斷成立，則開始以病情改善藥24建議2（目標治療）每位患者的治療目標是盡快使病情緩解或低度病情活動，只要目標未達到，則應頻繁調整治療并密切監測(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面的證據水平為1b,推薦力度為A)。建議2（目標治療）每位患者的治療目標是盡快使病情緩解或25說明：所謂“目標治療”是以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標的更加個性化的治療策略。它強調早期強化治療、嚴格控制（tightcontrol，包括1-3個月1次的密切隨訪，根據病情活動度調整治療方案，直到臨床緩解）、精確的疾病活動評價體系和個體化治療。治療目標是臨床緩解或低度活動，主要是DAS28<2.6-3.2。說明：所謂“目標治療”是以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目26例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加激素或聯合羥氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3個月隨訪1次，判斷是否達標（每次隨訪改善20%以上，6-12個月內達到DAS44<1.6,DAS<2.4CDAI<2.8等），如果達到了，則繼續治療，維持緩解6個月以上，并可逐漸減藥；如果不能達標，則調整方案，使用DMARD加腫瘤壞死因子抑制劑或IL-6拮抗劑，也可使用另一種DMARD加激素。例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加27建議3(第一個DMARD)對于活動性RA，MTX應作為初始治療方案中的一種藥物（科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)。建議3(第一個DMARD)對于活動性RA，MTX應作為初28說明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/w）是長期最有效和安全的藥物，大劑量(20-30mg/w)有細胞毒等其他副作用，根據個體差異決定是否使用大劑量，甚至初始治療可單用MTX，應快速加量（5mg/w），而慢速減量（2.5mg/w），推薦合并用葉酸可明顯減少胃腸道副作用。說明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/29推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有毒性，應考慮如下DMARD作為最先治療策略的組成部分:柳氮磺吡啶、來氟米特和注射金(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面的證據水平為1b-2b,推薦力度為B)。推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有30推薦5（單用與聯用比較）在未使用過DMARD的RA患者，可用單一DMARD而非聯合治療(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B)。推薦5（單用與聯用比較）在未使用過DMARD的RA患者，31推薦6（激素）激素可與DMARDs聯合，作為短期的初始治療(科學性證據水平為1a-,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B-D)。推薦6（激素）激素可與DMARDs聯合，作為短期的初始治療32說明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導緩解，避免長期用超過10mg/d以上的激素，小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議，需預防骨疏松，不引起高血壓和糖尿病等。說明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導緩解，避免長33建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標未達到，且存在預后不良的因素（RF/CCP抗體陽性;早期骨糜爛;病情快速進展;病情高度活動），則加生物制劑。如無預后不良因素，則可換用其他DMARD(經濟性方面證據水平2b,推薦力度為B)。建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標未達34推薦8（生物制劑2）對MTX和（或）其他DMARD反應不好，應開始用生物制劑(科學性證據水平為1a,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)。目前主張開始以TNF抑制劑(科學性證據水平為4,推薦力度C)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)，并聯合使用MTX(科學性證據水平為1b,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2b,推薦力度為B)。推薦8（生物制劑2）對MTX和（或）其他DMARD反應不好35推薦9（TNF治療失敗后）對最初使用TNF抑制劑治療無效的RA患者，應換用其他TNF抑制劑、abatacept,利妥昔單抗或tocilizumab(科學性證據水平為1b,推薦力度A)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B)。推薦9（TNF治療失敗后）對最初使用TNF抑制劑治療無效的36推薦10（難治性RA）對難治性嚴重RA，或對生物制劑或以上DMARD有禁忌癥的患者，可考慮以下DMARD單一或與以上藥物聯合治療：硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺(科學性證據水平為1a-，推薦力度B)推薦10（難治性RA）對難治性嚴重RA，或對生物制劑或以上37推薦11(策略)對每一位患者應使用強化治療方案，雖然預后不好的患者獲益更大(科學性證據水平為1b，推薦力度A)。說明：大量的研究包括CAMERA研究、BeSt研究、TICORA研究、FIN-RACo研究等均證實了強化治療優于傳統治療。推薦11(策略)對每一位患者應使用強化治療方案，雖然預38推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續緩解，激素應逐漸減量(科學性證據水平為3b,推薦力度B)(經濟性方面證據水平為2c,推薦力度為B)，并可考慮逐漸減少生物制劑(科學性證據水平為1b,推薦力度B)(經濟性方面證據水平為2c，推薦力度為B)，尤其是如果該治療聯合了DMARD。推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續緩解，激素應逐漸減量39推薦13（藥物減量2）對于持續長期緩解的患者，可考慮逐漸謹慎地降低DMARD劑量，由醫生和患者間共