呼吸系統疾病護理評估呼吸系統疾病護理評估1呼吸系統疾病是我國的常見?。?、發病率逐漸增加，明顯高于其他系統2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%

在農村：第1位，占22.46%

呼吸系統疾病是我國的常見?。?本課內容★常見癥狀的評估要點呼吸系統疾病常見癥狀呼吸系統生理基礎知識本課內容★常見癥狀的評估要點呼吸系統疾病常見癥狀呼吸系統生理3

呼吸系統生理基礎知識

呼吸系統生理基礎知識

4呼吸系統解剖上呼吸道——鼻、咽、喉↓濕化和凈化空氣的作用喉——會厭、聲門、聲帶↓保護性反射，發音、防止誤吸下呼吸道—氣管、左右主支氣管、二級支氣管↓氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御終末呼吸單位——終末支氣管、肺泡管、肺泡參與氣體交換呼吸系統解剖上呼吸道——鼻、咽、喉5呼吸系統解剖

右肺——上、中、下葉左肺——上、下葉肺表面為臟層胸膜覆蓋和肺接觸的胸腔部位為壁層胸膜覆蓋兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正常為負壓，有少量液體起潤滑作用呼吸系統解剖6呼吸系統解剖

胸廓——支撐和保護肺臟呼吸肌——膈肌、肋間外肌參與呼吸運動呼吸系統解剖7

呼吸系統的功能

呼吸系統的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內分泌、代謝功能。

呼吸系統的功能

8呼吸過程呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換過程。呼吸過程呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換過程。9

呼吸系統疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛

呼吸系統疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰10一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內分泌物從口腔排出體外的動作。

概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、咳嗽與咳痰概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所11【護理評估】（一）病史

？有無氣道、肺實質、胸膜疾??？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入

？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽【護理評估】（一）病史12

【護理評估】

1、咳嗽的性質疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間咳嗽明顯左心衰竭、肺結核

犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物金屬音調咳嗽縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經麻痹【護理評估】1、咳嗽的性質13【護理評估】2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病

大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫咖啡樣痰肺阿米巴病果醬樣痰肺吸蟲病灰黑色痰吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標?！咀o理評估】2、痰的顏色及性狀可能14【護理評估】3、伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難喉水腫、慢性阻塞性肺、重癥肺炎肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血支擴、肺結核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等。可能提示的疾病【護理評估】3、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難15【護理評估】（二）身體評估1、一般狀態：體溫、血壓、意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音【護理評估】（二）身體評估16咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等。突發胸疼+呼吸困難+干咳——自發氣胸中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。肺源性呼吸困難：和肺接觸的胸腔部位呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換過程。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。慢性連續性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等。交談、護理查體、查閱記錄。交談、護理查體、查閱記錄。致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。神經精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸系統的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內分泌、代謝功能?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內分泌物——肺性腦病、呼吸衰竭誘因：接觸過敏物質、活動、過度用力或屏氣【護理評估】（三）心理-社會狀況頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現緊張，甚至恐懼?？人园樾赝?7特別關注注意患者的意識狀態、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性狀——提供疾病的相關信息進食時咳嗽警惕誤吸的發生咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息劇烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性暈厥特別關注18二、肺源性呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節律異常。

概念二、肺源性呼吸困難概念19

弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、冠心病血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神經精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸困難

弄清5個概念：呼吸困難20性質：急性、慢性誘因：接觸過敏物質、活動、過度用力或屏氣年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD【護理評估】性質：急性、慢性【護理評估】21吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現吸氣相高調哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；按性質分

胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷?！咀o理評估】吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現吸氣相高調哮鳴音，三凹征；22吸氣性呼吸困難（三凹征）吸氣性呼吸困難（三凹征）23呼氣性呼吸困難

端坐呼吸張口呼吸呼氣性呼吸困難端坐呼吸24病人呼吸困難時的表現病人呼吸困難時的表現25按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；

中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；

重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動?！咀o理評估】按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的26動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒1、發病率逐漸增加，明顯高于其他系統【護理評估】呼吸肌——膈肌、肋間外肌——肺性腦病、呼吸衰竭交談、護理查體、查閱記錄。動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。進食時咳嗽警惕誤吸的發生關注臥位，當床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑借以清除呼吸道分泌物及氣突然發生劇烈胸痛交談、護理查體、查閱記錄。②小量咯血：出血量﹤100ml/d呼吸困難突然發生——急性肺栓塞、氣胸、↓濕化和凈化空氣的作用面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺【護理評估】評估呼吸困難程度的方法：數單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴重呼吸困難只能說1-2字。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。如：35°角時呼吸困難緩解。動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。【護理評估】27神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷

——肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺

——呼吸困難、缺氧護理

評估

身體評估神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷護理

評估身體評估28呼吸：頻率、深度、節律呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止

→機械通氣護理

評估

身體評估呼吸：頻率、深度、節律護理

評估身體評估29胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。護理

評估

身體評估護理

評估身體評估30呼吸困難加重時，病人可出現焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產生悲觀、沮喪等心理。護理

評估

心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐31特別關注呼吸困難突然發生——急性肺栓塞、氣胸、急性左心衰三凹征——大氣道狹窄呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率關注臥位，當床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷特別關注32三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經口咳出者稱為咯血。以肺結核、支氣管擴張、肺癌最常見。

概念三、咯血概念33【護理評估】致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫肺癌、肺梗死咯血顏色、量、速度：

咯血程度①痰中帶血。②小量咯血：出血量﹤100ml/d③中等量咯血：在100～500ml/d④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d鑒別咯血與嘔血【護理評估】致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫咯血程度34【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發熱、聽診水泡音。

咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄?，嚴重發紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡。

【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發熱、聽診水泡35特別關注咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置密切關注咯血窒息的先兆心理評估、消除恐懼特別關注36紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷。借以清除呼吸道分泌物及氣喉——會厭、聲門、聲帶年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物密切關注咯血窒息的先兆咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；進食時咳嗽警惕誤吸的發生慢性連續性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張要想做好評估：觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）咳嗽伴發熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。呼吸系統疾病是我國的常見病：動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。四、胸痛是由于胸內臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。

概念紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染37【護理評估】1、病史：胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經的炎癥和損傷。呼吸系統疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經官能癥等?！咀o理評估】1、病史：38

【護理評估】

2、胸痛的時間、性質疾病劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發性氣胸突然發生劇烈胸痛尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸胸膜炎、肺栓塞咳嗽時加重突發持續、壓榨性劇痛心肌梗死并向左肩部放射氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氧中毒、異物吸入咳嗽時加重【護理評估】2、胸痛的時間、性39【護理評估】3、疼痛的伴隨癥狀突發胸疼+呼吸困難+干咳——自發氣胸胸疼+發熱——肺炎，結核性胸膜炎，肺膿腫胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺結核，支擴，肺癌注意觀察脈搏、呼吸、血壓有無變化。注意評估體位及活動的難易程度【護理評估】3、疼痛的伴隨癥狀40特別關注引起胸痛的原因——心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層胸痛發生與呼吸的關系，是否影響呼吸不要忽視患者的主觀感受特別關注41整體護理從評估開始

評估為護理活動提供基本依據。是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。要想做好評估：觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的變化。交談、護理查體、查閱記錄。整體護理從評估開始評估為護理活動提供基本依據。是整個護42呼吸系統疾病護理評估教學課件43↓濕化和凈化空氣的作用呼吸系統疾病常見癥狀借以清除呼吸道分泌物及氣大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病——呼吸困難、缺氧老年人：肺癌、COPD劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發性氣胸2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病端坐呼吸時需要支撐的枕頭數。借以清除呼吸道分泌物及氣干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎進食時咳嗽警惕誤吸的發生神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷交談、護理查體、查閱記錄。神經精神性呼吸困難：腦出血、腦炎肺表面為臟層胸膜覆蓋心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經官能癥等。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內分泌物不要忽視患者的主觀感受肺源性呼吸困難：密切關注咯血窒息的先兆咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置②小量咯血：出血量﹤100ml/d粉紅色泡沫痰肺水腫咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內分泌物2、胸痛的時間、性質疾病進食時咳嗽警惕誤吸的發生肺癌、肺梗死借以清除呼吸道分泌物及氣↓濕化和凈化空氣的作用肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。和肺接觸的胸腔部位中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷注意患者的意識狀態、有效咳嗽、咳痰的能力突發持續、壓榨性劇痛心肌梗死在農村：第1位，占22.咖啡樣痰肺阿米巴病端坐呼吸時需要支撐的枕頭數。混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；【護理評估】咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置2、死亡率：在城市：第4位，占13.借以清除呼吸道分泌物及氣③中等量咯血：在100～500ml/d老年人：肺癌、COPD密切關注咯血窒息的先兆重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動。進食時咳嗽警惕誤吸的發生紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；呼吸困難加重時，病人可出現焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。老年人：肺癌、COPD咳嗽伴咯血支擴、肺結核、肺癌及二狹等。老年人：肺癌、COPD咳嗽伴咯血支擴、肺結核、肺癌及二狹等。TheEnd

謝謝聆聽！↓濕化和凈化空氣的作用不要忽視患者的44呼吸系統疾病護理評估呼吸系統疾病護理評估45呼吸系統疾病是我國的常見病：1、發病率逐漸增加，明顯高于其他系統2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%

在農村：第1位，占22.46%

呼吸系統疾病是我國的常見?。?6本課內容★常見癥狀的評估要點呼吸系統疾病常見癥狀呼吸系統生理基礎知識本課內容★常見癥狀的評估要點呼吸系統疾病常見癥狀呼吸系統生理47

呼吸系統生理基礎知識

呼吸系統生理基礎知識

48呼吸系統解剖上呼吸道——鼻、咽、喉↓濕化和凈化空氣的作用喉——會厭、聲門、聲帶↓保護性反射，發音、防止誤吸下呼吸道—氣管、左右主支氣管、二級支氣管↓氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御終末呼吸單位——終末支氣管、肺泡管、肺泡參與氣體交換呼吸系統解剖上呼吸道——鼻、咽、喉49呼吸系統解剖

右肺——上、中、下葉左肺——上、下葉肺表面為臟層胸膜覆蓋和肺接觸的胸腔部位為壁層胸膜覆蓋兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正常為負壓，有少量液體起潤滑作用呼吸系統解剖50呼吸系統解剖

胸廓——支撐和保護肺臟呼吸肌——膈肌、肋間外肌參與呼吸運動呼吸系統解剖51

呼吸系統的功能

呼吸系統的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內分泌、代謝功能。

呼吸系統的功能

52呼吸過程呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換過程。呼吸過程呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換過程。53

呼吸系統疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛

呼吸系統疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰54一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內分泌物從口腔排出體外的動作。

概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、咳嗽與咳痰概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所55【護理評估】（一）病史

？有無氣道、肺實質、胸膜疾??？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入

？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽【護理評估】（一）病史56

【護理評估】

1、咳嗽的性質疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間咳嗽明顯左心衰竭、肺結核

犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物金屬音調咳嗽縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經麻痹【護理評估】1、咳嗽的性質57【護理評估】2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病

大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫咖啡樣痰肺阿米巴病果醬樣痰肺吸蟲病灰黑色痰吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標?！咀o理評估】2、痰的顏色及性狀可能58【護理評估】3、伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難喉水腫、慢性阻塞性肺、重癥肺炎肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血支擴、肺結核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊　咀o理評估】3、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難59【護理評估】（二）身體評估1、一般狀態：體溫、血壓、意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音【護理評估】（二）身體評估60咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等。突發胸疼+呼吸困難+干咳——自發氣胸中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。肺源性呼吸困難：和肺接觸的胸腔部位呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換過程。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。慢性連續性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等。交談、護理查體、查閱記錄。交談、護理查體、查閱記錄。致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。神經精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸系統的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內分泌、代謝功能。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內分泌物——肺性腦病、呼吸衰竭誘因：接觸過敏物質、活動、過度用力或屏氣【護理評估】（三）心理-社會狀況頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現緊張，甚至恐懼?？人园樾赝?1特別關注注意患者的意識狀態、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性狀——提供疾病的相關信息進食時咳嗽警惕誤吸的發生咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息劇烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性暈厥特別關注62二、肺源性呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節律異常。

概念二、肺源性呼吸困難概念63

弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、冠心病血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神經精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸困難

弄清5個概念：呼吸困難64性質：急性、慢性誘因：接觸過敏物質、活動、過度用力或屏氣年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD【護理評估】性質：急性、慢性【護理評估】65吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現吸氣相高調哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；按性質分

胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷?！咀o理評估】吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現吸氣相高調哮鳴音，三凹征；66吸氣性呼吸困難（三凹征）吸氣性呼吸困難（三凹征）67呼氣性呼吸困難

端坐呼吸張口呼吸呼氣性呼吸困難端坐呼吸68病人呼吸困難時的表現病人呼吸困難時的表現69按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；

中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；

重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動?！咀o理評估】按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的70動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒1、發病率逐漸增加，明顯高于其他系統【護理評估】呼吸肌——膈肌、肋間外肌——肺性腦病、呼吸衰竭交談、護理查體、查閱記錄。動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。進食時咳嗽警惕誤吸的發生關注臥位，當床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑借以清除呼吸道分泌物及氣突然發生劇烈胸痛交談、護理查體、查閱記錄。②小量咯血：出血量﹤100ml/d呼吸困難突然發生——急性肺栓塞、氣胸、↓濕化和凈化空氣的作用面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺【護理評估】評估呼吸困難程度的方法：數單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴重呼吸困難只能說1-2字。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。如：35°角時呼吸困難緩解。動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。【護理評估】71神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷

——肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺

——呼吸困難、缺氧護理

評估

身體評估神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷護理

評估身體評估72呼吸：頻率、深度、節律呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止

→機械通氣護理

評估

身體評估呼吸：頻率、深度、節律護理

評估身體評估73胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。護理

評估

身體評估護理

評估身體評估74呼吸困難加重時，病人可出現焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產生悲觀、沮喪等心理。護理

評估

心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐75特別關注呼吸困難突然發生——急性肺栓塞、氣胸、急性左心衰三凹征——大氣道狹窄呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率關注臥位，當床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷特別關注76三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經口咳出者稱為咯血。以肺結核、支氣管擴張、肺癌最常見。

概念三、咯血概念77【護理評估】致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫肺癌、肺梗死咯血顏色、量、速度：

咯血程度①痰中帶血。②小量咯血：出血量﹤100ml/d③中等量咯血：在100～500ml/d④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d鑒別咯血與嘔血【護理評估】致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫咯血程度78【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發熱、聽診水泡音。

咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安。咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，嚴重發紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡。

【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發熱、聽診水泡79特別關注咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置密切關注咯血窒息的先兆心理評估、消除恐懼特別關注80紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發紺混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷。借以清除呼吸道分泌物及氣喉——會厭、聲門、聲帶年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物密切關注咯血窒息的先兆咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；進食時咳嗽警惕誤吸的發生慢性連續性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張要想做好評估：觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）咳嗽伴發熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。呼吸系統疾病是我國的常見?。簞用}血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。四、胸痛是由于胸內臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。

概念紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染81【護理評估】1、病史：胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經的炎癥和損傷。呼吸系統疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經官能癥等?！咀o理評估】1、病史：82

【護理評估】

2、胸痛的時間、性質疾病劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發性氣胸突然發生劇烈胸痛尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸胸膜炎、肺栓塞咳嗽時加重突發持續、壓榨性劇痛心肌梗死并向左肩部放射氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氧中毒、異物吸入咳嗽時加重【護理評估】