膝關節痛診斷與治療目錄概述膝關節解剖膝關節的體格檢查：視、觸、按、聽及功能檢查常見膝痛疾病的診斷與治療：中藥：活血止痛、促進軟骨修復、改善關節功能其他療法：針灸、埋線、注射、火針等必要的手法治療概述膝關節是人體最大、最復雜的關節，對人體的正常支撐、活動起到非常重要的作用。但隨著年齡的增長，由于膝關節及周圍軟組織的慢性勞損和外傷使其發生病理性改變，關節軟骨破壞、骨贅形成、關節肌肉和韌帶變性，導致膝關節疼痛及功能障礙，嚴重者影響正常生活和工作。解剖

四、特殊檢查

1、浮髕試驗：仰臥位，放松，下肢伸直，檢查者用左手按于髕骨上，使積液集中于髕骨下方，用右手食指和中指垂直方向按壓髕骨，一按一放，速度要快，當有髕骨浮動感時，為陽性，提示有積液存在。2、髕骨摩擦試驗：仰臥位，放松，下肢伸直，檢查者用手按壓髕骨，使髕骨在股骨的髕骨關節面上做左右上下移動，有摩擦音或疼痛為陽性。3、分離試驗：仰臥位，放松，下肢伸直，檢查者一手握住踝部，一手置于膝關節外側，兩手配合，反方向用力，使膝關節內側副韌帶緊張，出現疼痛為試驗陽性，提示內側副韌帶損傷或內側半月板損傷。同理使外側副韌帶緊張，若疼痛，提示外側韌帶損傷或外側半月板損傷。五、肌肉檢查1、伸直伸直膝關節，為股四頭肌作用，由L2~4脊神經（股神經）支配。仰臥位，半屈膝，抗阻力伸直膝關節。2、屈曲屈曲膝關節，為股二頭肌、半腱肌、半膜肌作用，由L4~5及S1~2脊神經支配。俯臥位，抗阻力屈曲小腿。髕下脂肪墊損傷髕下脂肪墊損傷又稱髕下脂肪墊炎、髕下脂肪墊肥厚。是由損傷或勞損及膝部其它疾患引起的髕下脂肪墊的炎性疼痛。該病以緩慢發病為特點，膝前痛及膝關節功能障礙是其主要的臨床表現。多與膝關節滑膜炎并發，常被誤診為“風濕性關節炎”。在膝關節活動中，髕下脂肪墊起到襯墊、潤滑(附著在其上的滑膜可以分泌滑液)和緩沖關節軟骨面摩擦的作用，可以保證膝關節良好地完成各種功能活動。臨床表現起病緩慢，初起膝部不適、酸、脹痛、多走乏力、關節不穩、打軟腿、易跌跤、膝冷感。癥狀時發時好，逐漸變為時輕時重，最后變為持續性膝前痛。個別急性突發者出現膝部軟組織輕度的紅、腫、熱、痛現象。本病的突出特征為膝關節前部疼痛或深部酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝蓋周圍，活動后加重，休息后減輕。膝關節接近伸直位時，疼痛明顯，膝關節稍屈曲時，疼痛即可緩解。女性患者表現的較為突出，穿高跟鞋時，疼痛緩解，穿平底鞋時，則疼痛發作。患者自述有膝關節被“卡住”的感覺。這是肥大的脂肪墊引起關節功能障礙的表現，并非真正的交鎖現象。膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下樓梯痛更突出。后者一般先有上樓梯痛，逐漸發展為下樓梯也痛，乃至需用手拉緊欄桿才能上下樓梯。多數患者感伸膝痛，因此膝關節不能完全伸直，無法單腿負重。嚴重者膝關節不能伸屈，靜息時也感疼痛，夜間更甚，影響睡眠。內側副韌帶損傷膝內側副韌帶是膝關節內側重要的軟組織，膝關節內側的穩定主要依靠內側副韌帶的緊密連接來維持，具有防止膝外翻及旋外的作用直接暴力撞擊損傷、靜力長時間牽拉損傷，膝關節的頻繁活動而勞損診斷要點：損傷史、膝內側痛、內側副韌帶壓痛、分離試驗陽性、膝關節骨性關節炎診斷：1．關節疼痛，常為持續性鈍痛。運動后加重，休息后減輕。2．行走不便，伸屈不利，關節疼痛，下蹲困難。3．關節常有膠著現象．并伴有腿軟欲跌現象，即長時間停留在某一個位置上，開始運動時有一種僵硬感，活動后又好轉。4．關節功能輕度或中度受限。5．X線膝關節正側位片示，關節間隙變窄硬化，關節邊緣增生。或有骨刺生成。6．有積液者，浮髕試驗陽性。滑囊炎髕下滑囊炎又稱髕下粘液囊炎，是引起膝前痛的常見原因之一。多見于青壯年體力勞動者和運動員。因急、慢性損傷、勞損、關節內炎癥引起滑囊炎性滲出、腫痛，影響關節的活動。病因病理多由于長期反復頻繁地做屈伸膝關節的活動，對滑囊產生了機械性的摩擦刺激，導致滑囊發生以炎性為主的病理變化。當膝關節半屈曲位時，滑囊所受的壓力最大，反復做跳躍動作，或直接撞擊、摩擦均可導致髕下滑囊炎。周圍其它組織如髕下脂肪墊的炎癥蔓延，也能使滑囊發炎。滑囊損傷后，囊壁出現充血、水腫、增生、肥厚等炎性反應，并有繼發性的與周圍組織粘連等改變。慢性損傷者除有以上病理變化外，還有可能出現滑囊壁鈣化、囊液變稀且呈淡黃色或棕褐色的病理改變。臨床表現發病初期，膝部髕下酸脹不適，繼而發生疼痛，而且變成持續性鈍痛，一般活動后減輕，且常與天氣變化有關，受涼時癥狀加重。特別是半蹲位時，疼痛較為明顯，所以上、下樓梯比較困難。與健側對比，髕韌帶止點附近略呈隆起。由于腫脹和疼痛，大多數患者可有程度不等的膝關節功能受限，個別患者可以出現跛行。1．多有髕下撞擊受傷史或有長期反復屈伸膝關節的勞損史。2．髕下腫脹疼痛，常在上、下樓梯或爬山活動時引起劇痛。3．髕韌帶下段有壓痛，特別是當膝伸直、髕韌帶松弛時，壓痛明顯。慢性髕下皮下囊患者，可以觸到呈皮革樣變硬的囊壁，積液多而有腫脹者，按之有波動感，可上下移動。4．浮髕試驗、伸膝抗阻力試驗陽性。5．對滑液囊進行穿刺，可以抽出變性的囊液。6．X線檢查，個別患者可以見到滑囊壁鈣化的陰影類風濕性膝關節炎是一種慢性多關節炎癥為主的全身性疾病。分中樞和周邊型兩型，中樞型以侵犯脊柱和大關節為主；周邊型以侵犯手、足小關節為主，常呈對稱性，早期為受累關節腫、痛、發僵、功能障礙；晚期則關節變形。在中國患病率為0.3%，見于任何年齡，高發期20～40歲，女性在40～60歲，女：男=2-3：1。類風濕性關節炎的實質是骨關節滑膜受損，關節因炎細胞積聚出現紅、腫、熱、痛。炎癥嚴重時侵犯整個關節，破壞軟骨及骨，導致變形、僵硬、僵直而無法活動。活動期的RA中有5～15%的患者會出現皮下結節。是由炎性侵潤所致成纖維組織，分布很廣。好發于關節伸側、頭皮，如發生在肋膜、眼睛時會導致嚴重后果。診斷參閱1987年美國風濕病學會的分類標準。風濕性關節炎由溶血性鏈球菌毒素引起的一種變態反應。多見兒童和青年。以急性發病和關節腫痛起病。主要侵犯大關節：膝、踝、腕、肘、肩等。表現為紅腫熱痛、功能障礙。其特點為游走性，一處炎癥消退另一處關節起病。有些患者可出現皮下結節。血中抗鏈球菌溶血素（A.S.O）陽性，抗鏈激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清類風濕因子（-）。X線片顯示骨質無異常。炎癥消退后不留永久性損害，變態反應累及心臟瓣膜可引起風濕性心臟瓣膜病。感染性關節炎病原體直接侵犯細菌毒素或代謝產物致病細菌金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、鏈球菌等其細菌毒素或代謝產物、異種蛋白質等的變態反應性疾病并發癥敗血癥、寒戰、高熱、關節腫痛、功能障礙骨髓炎毒血癥無骨并發癥對稱性不對稱多對稱關節穿刺獲得膿性物并可培養出細菌陰性易侵犯部位直接侵害局部金黃色葡萄球菌毒血癥、亞急性細菌性心內膜炎、猩紅熱后關節炎、菌痢后關節炎、腦膜炎后關節炎、布氏桿菌性關節炎等X線表現關節局部鈣、骨質侵蝕、關節間隙變窄不明顯結局留下永久性破壞不留永久性破壞（六）神經性關節炎（夏科氏關節）是指脊髓空洞癥、脊髓癆、半身不遂、截癱和周圍神經損傷的神經系統疾病，可引起骨與關節軟骨的廣泛破壞。原發的神經病變可以造成關節深部感覺障礙，從而對關節的磨損、震蕩、擠壓、勞損不能察覺因而也就不能自主地保護和避免。而神經營養障礙使修復能力低下，使患者在無感覺下造成關節軟骨破壞、關節囊、韌帶松弛，易形成關節脫位和鏈枷關節。關節腫脹、無力、活動過度、不穩、無痛是本病的特征。X線可見游離體、骨贅、硬化、關節間隙變窄或增寬、周圍軟骨組織鈣化等。治療辦法不多，以保護為主，針刀治療本病效果不佳。良性關節痛關節痛不都是關節炎有很多人在天氣變化前有不同程度的關節痛，一般無紅腫，幾小時或幾天后自行緩解，平時無任何不適。關節痛反復發作，但多年后仍無異常，不留任何后遺癥，甚至組織、器官也不受累。與A組溶血性鏈球菌感染后引起的變態反應或過敏反應而導致的風濕與類風濕性關節炎有本質差別。各種檢查：化驗、X光片、CT、MRI均無異常。因對人沒什么最終損害，故名“良性關節痛”。膝關節滑膜皺襞綜合征由于膝關節的頻繁活動，滑膜皺襞常受損傷而出現炎癥，發生水腫、增厚、也可形成“弓弦”狀，使滑膜失去彈性，即可對股骨髁產生機械性刺激，使股骨髁邊緣的滑膜出現繼發性炎癥，甚至使關節軟骨發生侵蝕，出現膝關節疼痛、腫脹、關節彈響與不穩，這一疾病稱為膝關節滑膜皺襞綜合征臨床表現與診斷病史病人常有膝部鈍性創傷或膝關節扭傷史疼痛以髕股關節的上方及內側間隙處最明顯。主要表現為下蹲痛和上下樓疼痛，尤其是跳躍時疼痛最重。彈響伸、屈膝關節時可引起低沉的彈響。打軟腿與假“絞鎖”病人在行走過程中可有無力感，并在膝關節伸屈過程中有突然“卡住”的感受，是為假“絞鎖”。關節腫脹可伴有關節積液。壓痛和條索髕骨內側壓痛最明顯，在膝關節活動時髕骨內側可捫及條索和結節，并可在股骨內上髁上滑動。肌萎縮股四頭肌萎縮明顯。摩擦感向內推動髕骨可誘發膝關節內側疼痛或摩擦感。特殊檢查膝關節屈曲20-60度時，病變部位有明顯疼痛，亦稱疼痛弧征。X線平片一般無診斷價值，而關節鏡較有價值。針刀治療1、體位仰臥位，膝關節屈曲80度，足平穩地放于治療臺上。2、體表標志髕骨內側緣股骨內上髁內膝眼3、定點髕內側緣點①內側膝關節間隙點②松解內側滑膜皺襞。股骨內上髁上點③髕骨上內側的股骨壓痛點上，松解髕上滑膜皺襞。內膝眼點④松解髕滑膜皺。膝關節功能鍛煉第一步：直腿抬高。患者仰臥，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相當于健側的足尖高度，股四頭肌用力收縮，盡量維持在這一體位，同時數數記時，實在堅持不住時，可放下休息同樣的時間，這為1次，每組10-15次．上下午及晚上各做一組．直到直腿抬高能連續堅持1分鐘，再轉入下一步鍛煉。第二步：負重直腿抬高。動作同上．只是在抬起的肢體足背上負擔一定重量，從1公斤開始，逐漸增加到5公斤，若也能連續堅持1分鐘，再轉入下一步鍛煉。第三步：負重短弧練習。患者坐在床上，患膝下面墊一枕頭，使膝關節能屈曲30°，患足負重從5公斤開始，逐漸增加到10公斤，作抬腿伸直練習，能維持伸直1分鐘，再轉入最后一步。

第四步：負重長弧練習。患者坐在床邊，患膝關節屈曲90°，小腿下垂，足背負重從10公