護理(hùlǐ)查房————中暑第一頁，共四十六頁。1時間(shíjiān)：2地點(dìdiǎn)：四樓多功能廳3匯報(huìbào)人：張倩倩4主查人：張倩倩姚小嬌5參加人員：全院護理人員第二頁，共四十六頁。1熱射病2肺部感染(gǎnrǎn)3低鈉低氯高鉀血癥4急性(jíxìng)上消化道出血5糖尿病疾病診斷

第三頁，共四十六頁。簡要(jiǎnyào)病史患者，沈永春，男性，50歲。因：發熱伴意識不清2小時余入院。患者2小時余前被家人發現昏迷倒地在單位門衛室，呼之不應，不能言語，全身皮膚溫度高，當時無嘔吐，無肢體抽搐，無氣急，無發紺水腫，無咳嗽咳痰，遂呼120來我院急診，就診時患者昏迷不醒，大小便失禁，測體溫42.2℃，血壓69/45mmHg，立即予開通靜脈通路，大量補液，氣管插管，機械通氣，吸痰可見口腔(kǒuqiāng)內血性液體，安乃近肌注、甲強龍靜推、物理降溫。查頭顱及胸部頭顱CT平掃未見明顯異常。胸部CT慢支伴兩肺感染考慮。急診以“中暑”收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不詳，未服藥治療。如果你是當班(dānɡbān)護士，該怎么辦？第四頁，共四十六頁。體格檢查

T38℃,P90次/分,R16次/分，BP82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身(quánshēn)皮膚可見多處紅疹，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.2cm，光反射存，雙肺呼吸音低，少許濕羅音，心律齊，腸鳴音3-5次/分，肌張力肌力檢查不能配合，病理征未引出，舌苔未見，脈數。第五頁，共四十六頁。中醫辨病辨證依據(yījù)及鑒別診斷

患者男性，50歲，因“發熱伴意識不清2小時余”入院。舌苔未見，脈數。四診合參，本病中醫屬“昏迷”范疇，證屬“熱撓神明(shénmíng)”，病位于神明，病性屬實證。患者因外感風熱，熱撓神明，神明受阻發為本病。舌脈為有熱之象。與癲癇鑒別，后者以意識不清，四肢抽搐，嘔吐白沫，喉間異響為主癥，不符合。第六頁，共四十六頁。ICU病程(bìngchéng)

入科后患者神志昏迷(hūnmí)，機械通氣。冰袋冷敷，冰毯、冰帽亞低溫治療，去甲升壓，力月西+芬太尼鎮痛鎮靜，生長抑素抑制腺體分泌，21:50測T:35.1℃，暫停冰袋、冰毯及冰帽降溫。21：56血氣示：Na+:105mmol/L，告知值班醫師，按危急值流程處理，遵醫囑予林格1000ml+濃鈉60ml靜滴補鈉治療。

患者神志昏迷，機械通氣，留置鼻胃管及右頸內深靜脈。抽取(chōuqǔ)血培養，留取痰培養送檢，行床邊心電圖、B超檢查,13：00患者神志轉清，回抽胃管可及200ml淡綠色液體，留取嘔吐物潛血送檢。血糖8.1-15.3mmol/L。

患者神志清，機械通氣，纖支鏡檢查，主氣道大量白色粘痰，右主支氣管少量白色稀痰，監測CVP，當天CVP5-8mmHg,膀胱壓9cmH2O,qd監測，血糖9.0-18.8mmol/L,胰島素10u-8u-6,解黑爛便100g,留取大便常規，結果顯示隱血強陽性。12：45拔除口插管，留取導管培養，霧化吸入后改雙鼻腔4L/min吸氧。7.167.177.18第七頁，共四十六頁。ICU病程(bìngchéng)

患者神志清，對答切題，無大汗，無胡言亂語等低血糖表現，GCS4+5+6分，7:40快速血糖(xuètáng)2.6mmol/L，按危急值予10%葡萄糖250ml靜滴,8:00血糖7.2mmol/L。當天血糖在mmol/L之間波動，胰島素皮下注射2次，5:29測膀胱壓5cmH2O，予瑞代500ml營養支持。

患者神志清，對答切題(qiètí)，自訴饑餓感，肌力及肌張力正常，全身皮膚仍可見多處紅疹，以雙腋下為甚，T36.9℃-37℃,血鈉仍偏低122-123mmol/L，繼續補鈉對癥治療，開通流質飲食。膀胱壓4.5cmH2O，血糖，胰島素皮下注射過一次，為10u。7.197.207.21

患者神志清，雙側瞳孔等大等圓,直徑約0.25cm,光反應靈敏，雙腔鼻導管4L/min氧氣吸入，生命體征平穩，膀胱壓7cmH2O,血糖11.3-14.3mmol/L，轉普通病房繼續治療。第八頁，共四十六頁。

你知道常見(chánɡjiàn)危急值嗎第九頁，共四十六頁。T℃

變化(biànhuà)入院后每日18點體溫變換

日期項目7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日T(℃)3836.836.236.937.1第十頁，共四十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

日期項目7月18日7月19日7月21日肌酐ummo/L82.362.751肌鈣蛋白ng/L1.620.770.5第十一頁，共四十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

日期項目7月16日7月17日7月18日PT（S）14.712.713.3APTT（S）32.129.531.2第十二頁，共四十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

日期電解質（mmol/L）KNA7月16日5.53115.37月17日3.59142.37月18日3.05140.37月20日3.64135.5第十三頁，共四十六頁。血氣(xuèqì)分析

日期血氣分析（mmol/L）PHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)LAC(mmol/L)葡萄糖(mmol/L)7月16日7.31231.512115.9-9.52327月17日7.44423.899.716.5-5.82.323.37月18日7.29924.615211.9-13.13.218.57月19日7.44332.214321.7-0.81.37.47月20日7.32624.320912.4-11.71.121.17月21日7.44931.114921.3-1.10.913第十四頁，共四十六頁。血氣(xuèqì)分析

第十五頁，共四十六頁。出入(chūrù)水量變化出入量變化

日期項目（ml）7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日入量67394269389135603660出量39003700475037004900尿量39003300460037004900第十六頁，共四十六頁。MarjoryGordon健康(jiànkāng)型態評估1.健康感知-健康管理型態：患者，男性，50歲。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不詳，未服藥(fúyào)治療。入院時患者昏迷、高熱，家屬及患者缺乏對疾病的了解。2.營養-代謝型態：患者身高：臥床，體重：臥床。平時胃納可，入院時禁食，7.17日予留置胃管，靜脈營養治療。3.排泄型態：患者平時大小便自解，入院時大小便失禁，入院后予留置導尿，尿色清。第十七頁，共四十六頁。MarjoryGordon健康(jiànkāng)型態評估4.活動-運動型態：患者入院前活動正常，生活自理，入院時患者神志昏迷，臥床不起，無自理能力，日常生活由護士照顧，予2小時翻身拍背。入科后患者呼吸機輔助呼吸。7.18日拔管后，予雙腔鼻導管4L/min吸氧。5.睡眠-休息型態：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼鎮痛鎮靜，RASS-1分。6.認知-感知型態：患者平日思維清晰(qīngxī)，理解表達能力正常，聽力、視力均正常。患者入院時意識昏迷，7月17日神志轉清。第十八頁，共四十六頁。MarjoryGordon健康(jiànkāng)型態評估

7.自我感知-自我概念型態：入院時患者神志昏迷，無法評估，7.17患者神志轉清，對自身疾病和治療認識有欠缺，有生存下去的愿望。8.角色-關系型態：患者農民，家庭經濟條件一般。夫妻關系和睦，醫患關系良好，社會支持系統完整。9.性-生殖型態：患者表現正常，不存在該方面的生理、心理或病理問題，配偶健在，現有繼女1人。10.應對-應激耐受形態：個人應對挫折能力欠佳，目前能夠正確對待疾病，被動配合治療。11.價值-信仰型態：患者文化背景(bèijǐng)與種族背景(bèijǐng)無殊，對健康問題的看法與認識欠妥。第十九頁，共四十六頁。該患者存在(cúnzài)哪些護理問題？

第二十頁，共四十六頁。意識障礙體溫過高低效性呼吸型態水、電解質紊亂潛在并發癥：休克、心跳驟停、MODS，壓瘡護理(hùlǐ)診斷有效循環(xúnhuán)不足第二十一頁，共四十六頁。護理(hùlǐ)診斷與措施【P1】：急性意識障礙(7.16)【R/T】：與高熱所致大腦神經功能受損有關(yǒuguān)

【G】：患者意識障礙減輕【I】：1、評估患者意識障礙程度，嚴密觀察患者病情變化。2、保持呼吸道通暢，頭偏向一側，及時吸除和清理口腔分泌物，防止嗆咳窒息。3、嚴密觀察患者生命體征，準確記錄出入量。【O】：（7.17）患者神志轉清第二十二頁，共四十六頁。護理診斷(zhěnduàn)與措施

【P2】：體溫過高（7.16）【R/T】：

與機體熱調節機制障礙(zhàngài)有關【G】：體溫降至正常【I】：1、頭部、全身亞低溫治療儀應用。2、全身大動脈處冰袋冷敷。3、應用冰毯物理降溫。4、降溫過程中嚴密監測體溫，每30分鐘監測一次，根據體溫調整降溫措施。【O】：（7.16）患者體溫降至正常以下第二十三頁，共四十六頁。護理診斷(zhěnduàn)與措施

【P3】：低效性呼吸(hūxī)型態【R/T】：與肺的順應性降低，呼吸肌疲勞有關【G】：保持呼吸道通暢，預防VAP發生【I】：1、氣管插管，給予呼吸機輔助通氣。2、監測血氧飽和度，呼吸形態，血氣分析。3、及時吸除氣道和口腔分泌物，保持呼吸道通暢。4、鎮痛鎮靜藥物使用。【O】：（7.16）插管予機械通氣，SPO2100％第二十四頁，共四十六頁。護理(hùlǐ)診斷與措施【P4】：有效循環不足【R/T】：與出汗和心功能不全有關【G】：補充(bǔchōng)循環血量，維持正常血壓【I】：1、開通兩路靜脈通路，快速補液。2、遵醫囑予靜脈輸血，補充膠體溶液3、監測患者生命體征，尿量及乳酸水平。4、遵醫囑應用血管活性藥物。【O】：（7.16）患者在去甲腎上腺素作用下血壓正常，生命體征平穩。第二十五頁，共四十六頁。護理(hùlǐ)診斷與措施【P5】：水、電解質平衡紊亂【R/T】：與暑熱耗竭體液有關【G】：維持水電解質平衡【I】：1、輸液過程中嚴密控制輸液速度，合理補液，避免過量造成器官負荷加重。2、及時補充各電解質，維持水、電解質平衡，避免酸堿失衡。3、嚴密監測患者(huànzhě)的出入量，及時記錄。4、監測患者的血氣結果和電解質結果。【O】：（7.20）患者實驗室檢查：K3.64mmol/L,Na135.5mmol/L。第二十六頁，共四十六頁。護理(hùlǐ)診斷與措施【P6】：潛在并發癥：休克、心跳驟停、MODS，壓瘡、糖尿病腎病【R/T】：與高熱損害神經系統，各臟器功能，導致長期臥床有關。【G】：無并發癥發生【I】：1、密切觀察患者神志(shénzhì)，瞳孔，生命體征變化。2、觀察患者的心電監護的波形，有無心律失常。3、監測患者的實驗室結果，心電圖變化。4、2h翻身拍背，臥氣墊床，保持床單位干凈整潔。尾骶部皮膚予六一散涂擦。

5、控制血糖，應用胰島素制劑。【O】：（7.21）患者轉普通病房繼續治療，無并發癥發生，第二十七頁，共四十六頁。健康(jiànkāng)宣教進行心理護理，安慰(ānwèi)病人，鼓勵病人配合治療，告知患者應盡量避免高溫作業，必須高溫作業時必須加強勞動防護，口服藿香正氣液等解暑藥物以及補充含鹽0.3％的清涼飲料。平時控制血糖，飲食清淡，控制飲食，避免吃甜食，口服降血糖藥物，經常監測血糖變化，必要時注射胰島素制劑。患者有上消化道出血，安慰病人放松情緒，盡量頭偏向一側，保持呼吸道通暢，少量出血，以進流質飲食為宜。條件許可時，應在短期內以牛奶為主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流質飲食除牛奶外，還可用豆漿、米湯、藕粉等。大量出血，應暫時禁食，迅速由靜脈輸液。嚴重休克時則應準備輸血。第二十八頁，共四十六頁。低血糖的處理及健康(jiànkāng)宣教（低于3.9mmol/L）第二十九頁，共四十六頁。低血糖健康(jiànkāng)宣教1.飲食：飲食有規律，做到定時，每天進餐時間相對固定，定量，嚴格按照醫生制定的飲食量進食，忌忽多忽少，根據治療方案一日三餐或四餐，不能為了控制血糖而過分控制飲食。2.運動：以有氧運動為宜，飯后散步，打太極，慢跑等，若進行(jìnxíng)較劇烈運動后應當增加飲食。3.用藥：嚴格按醫囑服藥或注射胰島素，不能擅自更改時間和劑量，飯前30min服的藥是雙胍類，如：二甲雙胍；與第一口飯咬碎服的藥是α-糖苷酶抑制劑，如拜糖平；進餐時服的藥有諾和龍。4.注射胰島素：教會病人和家屬準確的注射方法。交代注射胰島素的注意點：劑量一定要準確，中效與短效混合使用時先抽取短效再抽取中效，使用諾和筆者，注射前反復搖動約10次，當筆芯內剩余小量藥液時，其濃度非常高，注射后可引起低血糖反應，注射部位要經常更換。注：應隨身攜帶疾病證明卡，注明所患疾病，救治方法，醫院或家人的電話，隨身準備一些糖果、餅干等。第三十頁，共四十六頁。問題中暑(zhòngshǔ)的定義上消化道出血(chūxiě)的定義消化道出血(chūxiě)的搶救治療措施中暑的分型上消化道出血出血量的估計第三十一頁，共四十六頁。中暑(zhòngshǔ)的定義

中暑是指長時間暴露在高溫環境中、或在炎熱環境中進行體力活動引起機體體溫調節功能紊亂所致的一組臨床癥候群，以高熱、皮膚(pífū)干燥以及中樞神經系統癥狀為特征。核心體溫達41℃是預后嚴重不良的指征，體溫超過40℃的嚴重中暑病死率為41.7%，若超過42℃，病死率為81.3%。第三十二頁，共四十六頁。中暑(zhòngshǔ)的分型

一：可將中暑分為以下三級：1.先兆中暑：是患者在高溫環境中勞動一定時間后，出現頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協調、體溫正常或略有升高等癥狀。2.輕癥中暑：除有先兆中暑的癥狀外，出現面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現，體溫升高至38.5℃以上。3.重癥中暑：包括熱射病、熱痙攣(jìnɡluán)和熱衰竭三種類型熱射病：第三十三頁，共四十六頁。中暑(zhòngshǔ)分型1、熱射病的典型臨床表現為高熱(41℃以上)、無汗和意識障礙，常在高溫環境中工作數小時，或老年體弱慢性病患者，在連續(liánxù)數天高溫后發生中暑先驅癥狀，有全身軟弱乏力、頭昏、頭痛、惡心、出汗，繼而體溫迅速上升，出現嗜睡譫妄或昏迷，皮膚干燥灼熱無汗呈潮紅或蒼白；周圍循環衰竭時，呈紫紺脈搏快脈壓增寬血壓偏低，可有心律失常，四肢和全身肌肉可有抽搐，瞳孔縮小后期擴大對光反應遲鈍，嚴重患者出現休克、心力衰竭、肺水、或肝腎功能衰竭。2、熱痙攣：常發生在高溫環境中強體力勞動后患者常先有大量出汗然四肢肌肉腹壁肌肉甚至胃腸道平滑肌發生陣發性痙攣和疼痛實驗室檢查有血鈉和氯化物降低尿肌酸增高。3、熱衰竭：常發生在患者對熱不適應，體內常無過量熱蓄積，患者先有頭痛、頭暈、惡心、繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱或緩慢血壓偏低，可有暈厥并有手足抽搐，重者出現周圍循環衰竭。第三十四頁，共四十六頁。上消化道出血(chūxiě)定義上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。第三十五頁，共四十六頁。上消化道出血(chūxiě)出血(chūxiě)量估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血﹥5-10ml黑糞50-100ml嘔血250-300ml出現全身癥狀400-500ml周圍(zhōuwéi)循環衰竭﹥1000ml第三十六頁，共四十六頁。上消血搶救(qiǎngjiù)措施第三十七頁，共四十六頁。1CVP的臨床意義2膀胱(pángguāng)壓的臨床意義3冰毯物理(wùlǐ)降溫的臨床應用4VAP的預防措施討論(tǎolùn)第三十八頁，共四十六頁。CVP臨床意義CVP(中心靜脈壓)：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力(yālì)，它可判斷病人的血容量、心功能與血管張力的綜合情況，正常值為（5-12cmH2O）。中心靜壓CVP血壓BP臨床意義處理原則低低血容量嚴重不足積極補液（擴容）低正常血容量輕度不足適當補液（擴容）高低血容量相對較多，心功能不全限制輸液，應用強心劑正常高血管收縮，循環阻力增加適當應用擴血管藥高正常血容量正常，血管收縮強烈適當選用血管擴張劑高高水鈉潴留，血管收縮強烈控制輸液輸血等第三十九頁，共四十六頁。膀胱(pángguāng)壓的臨床意義膀胱壓定義：亦稱腹內壓，通常通過間接法測膀胱內壓。因膀胱壁薄且富有彈性，可很好的傳導腹腔(fùqiāng)壓力。正常值：正常腹內壓力在5mmHg左右，肥胖及術后腹內壓力輕度升高。膀胱壓分級：1級：膀胱壓10-14mmHg2級：膀胱壓15-24mmHg3級：膀胱壓25-35mmHg4級：膀胱壓﹥35mmHg第四十頁，共四十六頁。膀胱(pángguāng)壓的臨床意義處理：1級：無需處理

2級：嚴密(yánmì)監護，若已出現少尿、無尿、缺氧、氣道壓升高，則根據具體情況采用不同方式減壓。3級：一般手術減壓。4級：需立即減壓術，連續動態測定腹內壓對早期診斷、及時治療及護理，提高危重病人的治療效果有著重要意義。第四十一頁，共四十六頁。冰毯物理降溫的臨床(línchuánɡ)應用適用癥：主要用于全