關(guān)于臨床思維培養(yǎng)第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日outline思維的定義臨床思維的概念臨床思維的要素臨床思維方法臨床思維中應(yīng)注意的問題診斷思維的基本原則診斷疾病的綱要臨床診斷的內(nèi)容和格式臨床思維的步驟第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日思維的定義和臨床思維的特點思維人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認(rèn)識的高級形式。臨床思維（Clinicthingking）對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。臨床思維方法第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床思維的要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。科學(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維方法第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床實踐

從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實踐離不開仔細(xì)的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充

Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.

－WilliamOsler臨床思維方法第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日病史采集體格檢查輔助檢查臨床觀察臨床思維方法第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日1959～1989與1999/2000年間德國一所大學(xué)附屬醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）病史73-84-體格檢查622755標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查2823713第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日科學(xué)思維

含義：指符合認(rèn)識規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達(dá)到正確認(rèn)識結(jié)果的思維。對臨床具體問題進(jìn)行比較、推理、判斷，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷、治療決策臨床思維方法第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床思維的方法

推理

演繹推理歸納推理類比推理縝密思維

橫向思維與縱向思維

第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日幾種常用推理方法演繹法：提出假說，進(jìn)行演繹推理，再通 過實驗驗證演繹推理的結(jié)論。比 較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo) 準(zhǔn)。漸進(jìn)性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，－－右心功能不全－－心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP臨床思維方法第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

確定診斷檢驗1（+）經(jīng)驗逐一排除

演檢驗2（+）

多個假設(shè)檢驗3（-）類比繹檢驗4（+）歸檢驗5（-）納

評價：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日假設(shè)-演繹診斷程序圖修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）病人的主訴醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗通過補充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)不支持上述診斷假設(shè)形成診斷決定處理方案治療結(jié)果滿意治療結(jié)果不理想不支持沒有進(jìn)展假設(shè)-演繹診斷程序圖病人的主訴治療結(jié)果滿意醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意沒有進(jìn)展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意通過補充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進(jìn)展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷通過補充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進(jìn)展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意不支持上述診斷假設(shè)決定處理方案使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷通過補充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進(jìn)展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意演繹診斷程序圖治療結(jié)果不理想不支持上述診斷假設(shè)決定處理方案使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷通過補充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進(jìn)展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結(jié)果滿意第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo) 出一般性或普遍性結(jié)論。類比法：根據(jù)兩個對象某些屬性相同，推出其它屬性也相同喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。肺炎的診斷過程、肺癌影像學(xué)特點臨床思維方法第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日縝密思維縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細(xì)密地考慮問題各種可能性的一種思維品質(zhì)。為了使思維結(jié)果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進(jìn)行思考和論證。

臨床思維方法第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日橫向思維與縱向思維縱向思維對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問題的答案。橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴散的思維。舉一反三，對問題本身不斷地提出問題，重構(gòu)問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。

咯血：男，35歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史20年－－支擴。－縱向咯血常見原因：支擴、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞－橫向臨床思維方法第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日在臨床實踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對疾病作出正確的診斷。

臨床思維方法第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床思維中應(yīng)注意的問題

現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系主要與次要的矛盾局部與整體的結(jié)合典型與不典型的區(qū)別

第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系

從人的認(rèn)識方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)部的本質(zhì)，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把握。在診斷過程中，應(yīng)該透過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質(zhì)（疾病的病理改變）。要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。

臨床思維中應(yīng)注意的問題第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日主要與次要的矛盾

分析資料時，要能抓住主要矛盾及關(guān)鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、有計劃地進(jìn)行診斷和治療。主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪。

81歲女性，下肢水腫、胸悶1月，輕咳1周，無痰，無發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，胸片雙側(cè)胸水。臨床思維中應(yīng)注意的問題第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日局部與整體的結(jié)合

一切事物是由各個局部構(gòu)成的有機聯(lián)系的整體，局部離不開整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。

臨床思維中應(yīng)注意的問題第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日典型與不典型的區(qū)別1.典型的心絞痛患者(勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。

2.不典型肺結(jié)核，肺炎臨床思維中應(yīng)注意的問題第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷思維的基本原則

常見病與多發(fā)病原則一元論與多元論原則器質(zhì)性與功能性疾病原則可治性疾病診斷原則實事求是原則簡化思維程序原則第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日常見病與多發(fā)病原則疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診斷時，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。

診斷思維的基本原則第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日一元論與多元論原則

一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。

鼻出血、咯血、肺內(nèi)空洞病變、腎功能損害：wegener肉芽腫病。診斷思維的基本原則第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日器質(zhì)性與功能性疾病原則

在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。

診斷思維的基本原則第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日可治性疾病診斷原則

當(dāng)疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預(yù)后甚差，這時在診斷上應(yīng)首先考慮可治且療效好的疾病，有利于及時處理。

診斷思維的基本原則第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日實事求是原則醫(yī)師應(yīng)客觀對待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。

診斷思維的基本原則第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日簡化思維程序原則簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化思維程序。簡化思維方式，有利于更快地抓住臨床表現(xiàn)的因果關(guān)系。突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞診斷思維的基本原則第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷疾病的綱要診斷是對疾病的探索。臨床醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出一種符合臨床思維邏輯的判斷。邏輯判斷符合疾病客觀事實－診斷正確不符合客觀存在 －－診斷錯誤

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷必需從實踐出發(fā)，通過感性認(rèn)識達(dá)到理性認(rèn)識，其正確與否還需實踐來檢驗。診斷疾病的綱要第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日感性認(rèn)識感性認(rèn)識是認(rèn)識主體通過感覺器官在與對象發(fā)生實際的接觸后產(chǎn)生的。反映事物的具體特性、表面性。感性認(rèn)識是通過采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對病情進(jìn)行調(diào)查和搜集資料。診斷疾病的綱要第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日理性認(rèn)識理性認(rèn)識是在思考過程中把所見現(xiàn)象等感性資料予以羅列整理，并通過分析、綜合，正確判斷疾病本質(zhì)所在。診斷疾病的綱要第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷歸納臨床特點第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷步驟3.驗證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床診斷內(nèi)容和格式

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床診斷的種類、內(nèi)容（一）病因診斷病因診斷是對致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。（二）病理形態(tài)診斷病理形態(tài)診斷是指診斷時指出病變的部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。（三）病理生理診斷病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起臟器的功能改變。第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日（四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。（五）并發(fā)癥的診斷 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系。（六）伴發(fā)疾病診斷 伴發(fā)疾病是指同時存在的、與主要疾病不相關(guān)的疾