關于中心靜脈壓監測及波形分析第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日探討的內容：1、CVP的定義及置管途徑。2、CVP的適應征、禁忌征。3、CVP監測的臨床意義。4、影響CVP的因素。5、CVP監測臨床應用的注意事項。6、CVP的測量。7、CVP的臨床護理要點。8、CVP波形分析。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（centralvenouspressure）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg~8mmHg1cmH2O=0.75mmHg1mmHg=1.36

cmH2O第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓（CVP）是反映右心前負荷的指標組成：右心室充盈壓靜脈內血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細血管壓力

第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用的穿刺部位：1、頸內靜脈：

2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日適應證1、急性循環衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。2、需要大量補液、輸血、胃腸外營養時，借以監測血容量的動態變化，防止發生循環負荷超重的危險。3、擬行大手術的危重患者，借以監測血容量維持在最適當水平，更好耐受手術。4、血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭）。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日禁忌證頸內靜脈鎖骨下靜脈：嚴重的胸部創傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺氣腫；嚴重的高血壓；凝血功能障礙；頸根部或鎖骨周圍有動脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；氣胸；應用心臟起搏器；穿刺側做過胸廓成形術、乳腺手術；肋骨骨折者。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日禁忌證股靜脈：會陰部有燒傷、感染；腹膜炎，腹壓過高；下腔靜脈有栓塞或創傷；下肢癱瘓，股動脈無搏動；老年人有肺動脈栓塞的。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈穿刺置管的并發癥頸內靜脈：誤傷頸動脈，血氣胸，神經損傷，胸導管損傷，靜脈空氣栓塞。鎖骨下靜脈：氣胸和縱膈出血，動脈和胸導管損傷。股靜脈：股動脈損傷，股靜脈血栓，氣栓，腹股溝血腫。導管并發癥：導管尖端戳傷，靜脈穿孔和心包填塞，感染，導管相關性敗血癥。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日注意事項1．如測壓過程中發現靜脈壓突然出現顯著波動性升高時，提示導管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。2．如導管阻塞無血液流出，應用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．導管留置時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時間，一般不超過5天，時間過長易發生靜脈炎或血栓性靜脈炎。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP監測的臨床意義：

Cvp監測是反映右心功能的間接指標，對了解循環血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對臨床指導治療具有重要的參考價值，特別是持續監測其動態變化更具有指導意義。Cvp結合其他血流動力學參數綜合分析具有很高的參考價值。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP監測的臨床意義:過高：CVP>15-20cmH2O補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP監測的臨床意義:過低CVP<4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：分布性休克、膿毒血癥第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP與BP變化的關系及處理：中心靜脈壓與血壓同時監測，比較其動態變化，更有意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR(肺血管阻力)高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日補液沖擊試驗取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內快速靜脈內滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日影響中心靜脈壓的因素：病理因素：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺血性肺血管收縮（HPV）、輸血、輸液過量、肺梗塞、縱膈壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使CVP偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使CVP偏低。第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日影響中心靜脈壓的因素：神經體液因素：交感神經興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。藥物因素：測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使CVP升高。應用血管擴張藥或強心藥可使CVP下降。輸入50%葡萄糖或脂肪乳后測壓可使CVP下降。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日影響中心靜脈壓的因素：其他因素：零點位置不正確（高→CVP低，低→CVP高）體位改變，床頭太高可使CVP降低。插管過深至右心室則CVP偏低，過淺則CVP偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使CVP升高2-5cmH2O。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP監測臨床應用的注意事項：不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。干擾因素較多，強調連續、動態監測。聯合血壓、尿量，綜合判斷。必須結合臨床，不能完全依賴。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP的測量開放式測量法封閉式測量法第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法準備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標尺、彎盤等。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法嚴格執行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標尺上。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法零點調節：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數，該讀數就是零點。零點位置：右側第四肋腋中線的水平第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法測壓：轉動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法測壓：轉動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法轉動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日開放式CVP測量法

調節三通，關閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導管相通，測壓管內液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數即為cvp的數值。第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日封閉式CVP的測量用物準備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監護儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導連線、測壓模塊。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日封閉式CVP的測量評估：深靜脈管道置管深度穿刺點有無腫脹、滲出第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日封閉式CVP的測量將導線連接于壓力模塊設置監護儀CVP通道、報警限及標度將肝素生理鹽水（500ml)（一般肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日封閉式CVP的測量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導線連接.第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日封閉式CVP的測量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側第四肋間腋中線交界處）校正調零

第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日封閉式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩定后記錄參數第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床護理要點：校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零零點位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測壓前要重新校零第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床護理要點：管道護理：防止空氣栓、保持測壓管道通暢預防感染：在留管過程中一旦懷疑感染，應及時拔除中心靜脈導管，并剪下導管近心端2－3cm行細菌培養。

第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床護理要點：準確監測：機械通氣使用PEEP，CVP↑,測壓時病情許可暫時脫開呼吸機或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應在安靜后10~15分鐘測。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床護理要點：雙腔深靜脈輸液辦法：

主腔側腔↙↘↙↘CVP輸注補液血管活性藥物其他泵入

藥物第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓的正常波形及數值典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波a、c、vc

波可能看不見，a

波通常是最大的波，h波見于竇緩。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓波形與ECG的相關性a

波–在P波后,PR間期內出現c

波–在QRS波末,RST連接處出現v

波–在T波后出現第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日融合波和額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動過速，舒張期縮短—y段縮短v、a波融合。心動過緩，各個波都更清晰，出現分離的x、x’段，舒張中晚期平臺波—h波（在y段后，a波前）第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP波形對診斷的作用1、心律失常（1）心房纖顫特點：a波消失，c波明顯。（因為舒張末期和收縮早期心房容量更大）第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP波形對診斷的作用1、心律失常（2）房室分離或結性心律或室性起搏特點：高大的a波。在這些情況下，發現CVP高大的a波比發現ECG的P波消失更容易。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

CVP波形對診斷的作用

特點：

C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVP波形對診斷的作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點：a波突出，y段變緩。[其他原因（肺高壓等）使右室僵硬時，a波突出，但y段不變緩。]第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日3、右室缺血或梗塞：CVP波形對診斷的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明顯。當合并右房梗塞時，a波變鈍，心排量降低。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日