病案管理內容包括：前言、法律依據、相關概念、發生與發展、病案管理現狀、作用、重要性、意義、病歷管理要求、病歷質量要求病案管理內容包括：前言——病案科前言——病案科前言——病案室前言——病案室前言——病案管理學術會議前言——病案管理學術會議前言——門診病歷前言——門診病歷前言——醫院信息化系統方案前言——醫院信息化系統方案有法可依——依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。有法可依——依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫療事故有法可依——病歷日益為醫療機構所重視

回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個規范性文件將病歷推向了重要的位置《關于民事訴訟證據的若干規定》《醫療事故處理條例》2002年病歷在醫院管理中的重要位置顯現有法可依——病歷日益為醫療機構所重視回顧有法可依——《侵權責任法》對病歷的規定共計3條5項內容醫療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫患雙方訴訟的焦點證據有法可依——《侵權責任法》對病歷的規定共計3條5項內容有法可依——病案管理制度完善（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。有法可依——病案管理制度完善（三）保護病案及信息的安全性，防有法可依——病案質量控制與信息管理（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。有法可依——病案質量控制與信息管理（四）有病歷書寫質量的評估基本概念——病案病案

病案是病人住院期間醫療活動的原始記錄;是綜合評價醫院醫療質量、技術和管理水平的依據;病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對其病情的主觀描述，醫務人員對病人的客觀檢查結果及對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的文件病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；光盤等基本概念——病案病案基本概念——病案

病案形成的特點和規律1、病案形成有針對性2、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統一5、病案的形成時間長短不一但有結果基本概念——病案基本概念——病案管理

有廣義和狹義之分:

狹義的概念指對病案的物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序?；靖拍睢“腹芾砘靖拍睢“腹芾?/p>

廣義的病案管理則指衛生信息管理，即不僅是病案物理性質的機械性管理，而且還對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案中的有關資料進行分類加工、分析統計及質量監控等，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務?；靖拍睢“腹芾砘靖拍睢“腹芾?/p>

病案信息管理的意義病案信息管理是醫療機構管理的重要組成部分，是依據國家及相關部門的法律法規，利用手工或現代化的技術，對醫療活動中所產生的信息進行的管理工作。不止是對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等程序的管理?；靖拍睢“腹芾砘靖拍睢“腹芾韺W病案管理學

是研究病案資料的發生、發展、信息轉化和信息系統運行規律的學問,是一門多學科的邊緣性科學?；靖拍睢“腹芾韺W病案管理學是研究基本概念——案例

病案靠經驗主義管理的時代已過去。如果還有管理者認為病案科是一個無足輕重的部門，不肯對病案科加大進行投入，說明該院的管理還存在盲目性。病案科或許不是贏利的部門，但它決對可以影響醫院的效益?；靖拍睢咐靖拍睢咐驗椋喊l病或發生意外后的理賠，需要以病案記錄，疾病診斷為依據進行醫療賠付。沒有病案，或者沒有準確的主要診斷都可遭受拒付或少付，會影響醫院的經濟收益，甚至還會產生不良的社會影響。隨著人們法律意識的增強和對自身健康、付款等問題的日益關注，病案在日常生活中的重要作用日顯突出。因病案丟失、病案記錄不完善或記錄修改而造成醫院敗訴的案例時有發生?；靖拍睢咐驗椋喊l生與發展我國醫學檔案的起源與發展最早可追溯到三千五百年前的商代中國現代醫院的歷史可追溯到十九世紀初，一般認為現代病案管理是以北京協和醫院1921年建立病案室為始1982年成立中華醫院管理學會病案管理學組現發展成為中國醫院協會病案管理專業委員會發生與發展我國醫學檔案的起源與發展病案管理存在的問題：1、科室建設問題機構設置不合理職能不完善科室管理人員素質偏低硬件設施與醫院規模不適應2、管理問題歸檔時效問題首頁填寫錯漏問題空號，重號，錯號問題借出病案不及時歸還，甚至遺失的問題病案管理的現狀病案管理存在的問題：病案管理的現狀3、專業技術水平問題編目準確率不高軟硬件投入失衡復合人才缺乏4、管理理念落后于醫院的發展對病案管理不夠重視停留在原有的經驗管理仍以保管型的工作方式為主病案管理的現狀3、專業技術水平問題病案管理的現狀1、醫療方面病案在醫療方面的作用有備忘、憑證、備考、守信等方面的作用，這些功能在醫院中發揮著不同的作用。但其中主要的作用是：備忘病案的作用1、醫療方面病案的作用2、教學和培訓方面一份內容完整，真實的病案，對于醫學教育來說是一份生動的醫學教材。病案所記錄的是病人所患疾病的檢查診治全過程及出院后遠期療效的隨診資料，因此既是醫學教學的活教材，又是臨床上總結經驗、教訓，進行醫學科研的寶貴資料。是一篇系統的臨床情況的真實記錄，醫學生可以通過病案了解病例全貌，而其生動，形象，具體，一些有示教意義的典型病例和某種疑難或罕見病例的病案，更是實習醫師，住院醫師最切實際的臨床醫學教育資料。病案的作用2、教學和培訓方面病案的作用

3、科研方面利用病案資料不斷總結臨床實踐中的經驗，教訓，以提高和發展醫學理論，同時又用于指導臨床實踐。大量的病案為科研工作提供了豐富可靠的基本資料，國內很多醫院的科研論文，大都是通過病案的研究完成的。病案的作用3、科研方面病案的作用4、醫療機構管理方面病案是醫院管理中許多信息的載體，有關部門和醫院據此可以監督，橙查，評價醫護工作，醫療服務質量和醫院科學管理水平。病案可提供醫院管理和疾病管理等方面比較豐富的資料，是考核醫院水平的重要依據。真實，完整，系統的病案標志著醫院和醫院工作人員(尤其是醫護人員)為病人服務的態度和業務素質。因此，一方面醫院和管理部門可以據此評價醫護人員的醫療服務質量；另一方面醫護人員可以利用它總結實踐經驗，尋找有效的治療和處理方法，不斷提高自身的業務素質。同時，病案在一定情況下對醫護人員起保護作用。病案的作用4、醫療機構管理方面病案的作用5、統計方面病案是醫院統計和疾病分類統計，疫情、腫瘤、死因等統計的主要原始資料，從病案中獲得的信息既準確，又可靠，是進行醫療衛生服務的數量和質量分析的依據。病案的作用5、統計方面病案的作用

6、法律方面由于病案是患者病情、診療過程的客觀原始記錄，所以病案還是民事、刑事案件的司法證據，也是安全、交通事故、勞動、傷殘醫療保險、醫療糾紛的鑒定依據。病案可作為處理醫療糾紛、傷殘及某些醫療訴訟案件時，判明責任、正確處理的具有法律效應的原始記錄。病案的作用6、法律方面病案的作用

其他7、醫療保險方面

8、疾病預防

9、歷史價值病案的作用病案的作用最高人民法院公布自2002年4月1日起，實施醫療侵權訴訟的“舉證責任倒置”。國務院頒布的《醫療事故處理條例》其中規定“醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。病案管理的重要性最高人民法院公布自2002年4月1日起，實施醫療侵權訴訟的《醫療事故處理條例》及《侵權責任法》的實施，更加突出了醫院對管理病案信息資料的重要性，一旦發生醫療糾紛病案則成為評議、處理、判明責任的法律依據。病案管理的重要性《醫療事故處理條例》及《侵權責任法》的實施，更加突出了醫院對

1、由于醫務人員對病人的全部診療活動都記錄在病案里，病案就成為醫療工作的重要信息載體。必須采用科學的管理方法實現對病案的管理，以便充分發揮病案的作用，以滿足醫院行政管理、醫療、教學、科學和社會的需要。病案管理是專業性、技術性較強的一門獨立的管理科學。病案管理的質量是醫院管理水平的反映。因此醫院應創造必要的條件，使病案管理水平與客觀要求相適應。

2、病案的分類：病案分為門診病案和住院病案。我國務醫院的門診病案基本上都交由病人個人保管，只有住院病案由醫院病案室統一保管。因此本章主要討論住院病案的管理。

3、病案管理的基本內容：收集、整理、保管、鑒定、統計、利用。病案管理的意義1、由于醫務人員對病人的全部診療活動都記錄在病案里，病案就病案管理的要求病歷管理要求衛生改革的深入法律意識的增強醫療糾紛的增多轉變思想觀念、明確服務方向制定規章制度、采取積極措施病歷管理者保證病歷完整性真實性準確性為臨床、科研、教學、政策、取證提供信息病案管理的要求病歷管理要求衛生改革的深入法律意識的增強醫療病歷質量醫療安全病歷質量醫療質量書寫質量保管質量醫師、護士醫技、院感一般記錄特殊記錄?？朴涗浺幏兜尼t療操作行為合理檢查合理治療合理用藥及時、完整真實、規范保管條件人員職責病歷整潔保存完好醫患溝通知情同意書委托書簽字認可消除隱患病歷質量醫療安全病歷質量醫療質量書寫質量保管質量醫師、護士醫病案管理與發展趨勢病案管理發展的趨勢病歷向電子化、數字化過渡病案信息資源共享。病案管理與發展趨勢病案管理發展的趨勢病歷向電子化、數字化過渡病案管理第一節法律依據概念現狀作用課件病案管理內容包括：前言、法律依據、相關概念、發生與發展、病案管理現狀、作用、重要性、意義、病歷管理要求、病歷質量要求病案管理內容包括：前言——病案科前言——病案科前言——病案室前言——病案室前言——病案管理學術會議前言——病案管理學術會議前言——門診病歷前言——門診病歷前言——醫院信息化系統方案前言——醫院信息化系統方案有法可依——依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。有法可依——依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫療事故有法可依——病歷日益為醫療機構所重視

回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個規范性文件將病歷推向了重要的位置《關于民事訴訟證據的若干規定》《醫療事故處理條例》2002年病歷在醫院管理中的重要位置顯現有法可依——病歷日益為醫療機構所重視回顧有法可依——《侵權責任法》對病歷的規定共計3條5項內容醫療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫患雙方訴訟的焦點證據有法可依——《侵權責任法》對病歷的規定共計3條5項內容有法可依——病案管理制度完善（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。有法可依——病案管理制度完善（三）保護病案及信息的安全性，防有法可依——病案質量控制與信息管理（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。有法可依——病案質量控制與信息管理（四）有病歷書寫質量的評估基本概念——病案病案

病案是病人住院期間醫療活動的原始記錄;是綜合評價醫院醫療質量、技術和管理水平的依據;病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對其病情的主觀描述，醫務人員對病人的客觀檢查結果及對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的文件病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；光盤等基本概念——病案病案基本概念——病案

病案形成的特點和規律1、病案形成有針對性2、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統一5、病案的形成時間長短不一但有結果基本概念——病案基本概念——病案管理

有廣義和狹義之分:

狹義的概念指對病案的物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序?；靖拍睢“腹芾砘靖拍睢“腹芾?/p>

廣義的病案管理則指衛生信息管理，即不僅是病案物理性質的機械性管理，而且還對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案中的有關資料進行分類加工、分析統計及質量監控等，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務?；靖拍睢“腹芾砘靖拍睢“腹芾?/p>

病案信息管理的意義病案信息管理是醫療機構管理的重要組成部分，是依據國家及相關部門的法律法規，利用手工或現代化的技術，對醫療活動中所產生的信息進行的管理工作。不止是對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等程序的管理?；靖拍睢“腹芾砘靖拍睢“腹芾韺W病案管理學

是研究病案資料的發生、發展、信息轉化和信息系統運行規律的學問,是一門多學科的邊緣性科學?；靖拍睢“腹芾韺W病案管理學是研究基本概念——案例

病案靠經驗主義管理的時代已過去。如果還有管理者認為病案科是一個無足輕重的部門，不肯對病案科加大進行投入，說明該院的管理還存在盲目性。病案科或許不是贏利的部門，但它決對可以影響醫院的效益。基本概念——案例基本概念——案例因為：發病或發生意外后的理賠，需要以病案記錄，疾病診斷為依據進行醫療賠付。沒有病案，或者沒有準確的主要診斷都可遭受拒付或少付，會影響醫院的經濟收益，甚至還會產生不良的社會影響。隨著人們法律意識的增強和對自身健康、付款等問題的日益關注，病案在日常生活中的重要作用日顯突出。因病案丟失、病案記錄不完善或記錄修改而造成醫院敗訴的案例時有發生。基本概念——案例因為：發生與發展我國醫學檔案的起源與發展最早可追溯到三千五百年前的商代中國現代醫院的歷史可追溯到十九世紀初，一般認為現代病案管理是以北京協和醫院1921年建立病案室為始1982年成立中華醫院管理學會病案管理學組現發展成為中國醫院協會病案管理專業委員會發生與發展我國醫學檔案的起源與發展病案管理存在的問題：1、科室建設問題機構設置不合理職能不完善科室管理人員素質偏低硬件設施與醫院規模不適應2、管理問題歸檔時效問題首頁填寫錯漏問題空號，重號，錯號問題借出病案不及時歸還，甚至遺失的問題病案管理的現狀病案管理存在的問題：病案管理的現狀3、專業技術水平問題編目準確率不高軟硬件投入失衡復合人才缺乏4、管理理念落后于醫院的發展對病案管理不夠重視停留在原有的經驗管理仍以保管型的工作方式為主病案管理的現狀3、專業技術水平問題病案管理的現狀1、醫療方面病案在醫療方面的作用有備忘、憑證、備考、守信等方面的作用，這些功能在醫院中發揮著不同的作用。但其中主要的作用是：備忘病案的作用1、醫療方面病案的作用2、教學和培訓方面一份內容完整，真實的病案，對于醫學教育來說是一份生動的醫學教材。病案所記錄的是病人所患疾病的檢查診治全過程及出院后遠期療效的隨診資料，因此既是醫學教學的活教材，又是臨床上總結經驗、教訓，進行醫學科研的寶貴資料。是一篇系統的臨床情況的真實記錄，醫學生可以通過病案了解病例全貌，而其生動，形象，具體，一些有示教意義的典型病例和某種疑難或罕見病例的病案，更是實習醫師，住院醫師最切實際的臨床醫學教育資料。病案的作用2、教學和培訓方面病案的作用

3、科研方面利用病案資料不斷總結臨床實踐中的經驗，教訓，以提高和發展醫學理論，同時又用于指導臨床實踐。大量的病案為科研工作提供了豐富可靠的基本資料，國內很多醫院的科研論文，大都是通過病案的研究完成的。病案的作用3、科研方面病案的作用4、醫療機構管理方面病案是醫院管理中許多信息的載體，有關部門和醫院據此可以監督，橙查，評價醫護工作，醫療服務質量和醫院科學管理水平。病案可提供醫院管理和疾病管理等方面比較豐富的資料，是考核醫院水平的重要依據。真實，完整，系統的病案標志著醫院和醫院工作人員(尤其是醫護人員)為病人服務的態度和業務素質。因此，一方面醫院和管理部門可以據此評價醫護人員的醫療服務質量；另一方面醫護人員可以利用它總結實踐經驗，尋找有效的治療和處理方法，不斷提高自身的業務素質。同時，病案在一定情況下對醫護人員起保護作用。病案的作用4、醫療機構管理方面病案的作用5、統計方面病案是醫院統計和疾病分類統計，疫情、腫瘤、死因等統計的主要原始資料，從病案中獲得的信息既準確，又可靠，是進行醫療衛生服務的數量和質量分析的依據。病案的作用5、統計方面病案的作用

6、法律方面由于病案是患者病情、診療過程的客觀原始記錄，所以病案還是民事、刑事案件的司法證據，也是安全、交通事故、勞動、傷殘醫療保險、醫療糾紛的鑒定依據。病案可作為處理醫療糾紛、傷殘及某些醫療訴訟案件時，判明責任、正確處理的具有法律效應的原始記錄。病案的作用6、法律方面病案的作用

其他7、醫療保險方面

8、疾病預防

9、歷史價值病案的作用病案的作用最高人民法院公布自2002年4月1日起，實施醫療侵權訴訟的“舉證責任倒置”。國務院頒布的《醫療事故處理條例