《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》解讀202210523baby諾安新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事

件。通過(guò)積極防控和救治，我國(guó)境內(nèi)疫情基本得到控制，僅在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入病例。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長(zhǎng)時(shí)期存在，新冠肺炎在我國(guó)傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在。背景為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專(zhuān)家對(duì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》一、病原學(xué)特點(diǎn)新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于β屬的冠狀病毒。從病毒形態(tài)結(jié)構(gòu)上分析，新冠病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60~140nm。具有5個(gè)必需基因，分別針對(duì)核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴(lài)性的RNA聚合酶（RdRp）。體外分離培養(yǎng)時(shí)，新型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會(huì)發(fā)生變異，某些變異會(huì)影響病毒生物學(xué)特性世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個(gè)，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德?tīng)査―elta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株。現(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強(qiáng)于Delta株，致病力有所減弱，我國(guó)境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測(cè)診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對(duì)其中和作用一、病原學(xué)特點(diǎn)病毒滅活新冠病毒對(duì)紫外線(xiàn)和熱敏感，以下方法和試劑均可有效滅活病毒:含氯消毒劑乙醇75%56℃30分鐘高溫乙醚過(guò)氧乙酸氯仿注：氯已定不能有效滅活病毒1.流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：新冠病毒感染的患者無(wú)癥狀感染者*潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性最強(qiáng)主要途徑飛沫傳播密切接觸傳播接觸傳播接觸病毒污染的物品糞便、尿液對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播氣溶膠傳播相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠下糞便、尿液污染環(huán)境引起氣溶膠傳播人群普遍易感。感染后或接種疫苗后可獲得一定免疫力。易感人群臨床特點(diǎn)潛伏時(shí)間：1～14天，多為3～7天。主要表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。潛伏期三、病理改變（一）肺臟。（二）脾臟、肺門(mén)淋巴結(jié)和骨髓（三）心臟和血管（四）肝臟和膽囊（五）腎臟（六）其他器官四、臨床特點(diǎn)1．低熱、輕微乏力。2．嗅覺(jué)、味覺(jué)障礙。3．無(wú)肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無(wú)明顯臨床癥狀。輕型重型重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。臨床特點(diǎn)曾接種過(guò)疫苗者及感染Omicron株者以無(wú)癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀接種疫苗多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群預(yù)后臨床特點(diǎn)兒童病例癥狀相對(duì)較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類(lèi)似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化兒童實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見(jiàn)D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高（1）病原學(xué)檢查:采用核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法（2）血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽(yáng)性，發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率均較低。抗體檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測(cè)作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。一般檢查病原學(xué)、血清學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查1．多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變2．以肺外帶明顯1．雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影。2．嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)心功能不全患者可見(jiàn)心影增大和肺水腫早期中期多系統(tǒng)炎癥綜合征五、診斷標(biāo)準(zhǔn)—疑似病例有下述流行病學(xué)史中任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無(wú)明確流行病學(xué)史，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)新冠病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性，或符合臨床表現(xiàn)中3條。流行病學(xué)史1．發(fā)病前14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居史。2．發(fā)病前14天內(nèi)與新冠病毒感染患者或無(wú)癥狀感染者有接觸史。3．發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。4．聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)1．發(fā)熱和呼吸道癥狀。2．有新冠肺炎影像學(xué)特征。3．發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診病例疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽(yáng)性。六、臨床分型1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;2.出現(xiàn)休克;3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。危重癥成人兒童重型臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)輕型1.具有發(fā)熱、呼吸道癥狀2.影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)普通型臨床分型1.氣促，RR≥30次/分;2.靜息狀態(tài)下,吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%;3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg，(1mmHg=0.133kPa);4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24~48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。1.持續(xù)高熱超過(guò)3天；2.出現(xiàn)氣促(<2月齡，RR≥60次/分;2~12月齡，RR≥50次/分;1~5歲，RR≥40次/分;>5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%;4.輔助呼吸(鼻翼扇動(dòng)、三凹征);5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥;6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。成人重型：符合下列任意一條兒童重型：符合下列任意一條大于65歲老年人；有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者;免疫功能缺陷(如艾

滋

病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài));肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30)；晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性;重度吸煙者。七、重型、危重型高危人群八、重型、危重型早期預(yù)警指示低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重;組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高;外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高;胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。呼吸頻率增快;精神反應(yīng)差、嗜睡;乳酸進(jìn)行性升高;CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高;影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；有基礎(chǔ)疾病、有免疫缺陷或低下(長(zhǎng)期使用免疫抑制劑)和新生兒成人：兒童：九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測(cè)、多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別。（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)十、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)，期間單人單間隔離。核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），可排除疑似病例診斷。十一、治療（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場(chǎng)所。

1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場(chǎng)所不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對(duì)癥治療和病情監(jiān)測(cè)，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療十一、治療（二）一般治療。

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。有條件者可行炎癥因子檢測(cè)。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物十一、治療（三）抗病毒治療藥物使用人群用法注意事項(xiàng)PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）14發(fā)病5天以?xún)?nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時(shí)服用，每12小時(shí)一次，連續(xù)服用5天不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴(lài)CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1小時(shí)的觀察靜注COVID-19人免疫球蛋白在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過(guò)5次康復(fù)者恢復(fù)期血漿在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg）可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決定是否再次輸注十一、治療(四)免疫治療。

1.糖皮質(zhì)激素。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細(xì)胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對(duì)于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。十一、治療（五）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。（六）俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12（七）心理干預(yù)。

患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療呼吸支持：（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣、（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣、（4）氣道管理、（5）體外膜肺氧合（ECMO）循環(huán)支持；急性腎損傷和腎替代治療；

兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征：治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時(shí)抗感染治療。重型或危重型妊娠患者：應(yīng)多學(xué)科評(píng)估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。中醫(yī)治療醫(yī)學(xué)觀察期

乏力伴腸胃不適：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)；乏力伴發(fā)熱：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)；臨床治療期

基礎(chǔ)方：清肺排毒湯適用于輕型、普通型、重型患者危重癥患者救治中結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。具體方：根據(jù)病情、不同體質(zhì)，進(jìn)行辯證論治。十二、護(hù)理根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。危重癥患者24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類(lèi)管路通暢，妥善固定。臥床患者定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。十三、解除隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)及解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)（一）解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣