肝硬化

CirrhosisofLiver第一頁，共四十四頁。概述肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為組織學特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床多系統受累，以肝功能減退和門脈高壓為主要表現。晚期常并發上消化道出血、肝性腦病、繼發感染等而死亡。第二頁，共四十四頁。病因

病毒性肝炎

酒精

膽汁淤積

循環障礙

化學毒物或藥物遺傳和代謝性疾病

營養障礙

免疫疾病

隱源性肝硬化寄生蟲感染第三頁，共四十四頁。病因病毒性肝炎

在我國可能演變為肝硬化的主要是乙型病毒肝炎（HBV），其次是丙肝（HCV），或肝炎的重疊感染。而甲肝和戊肝一般不發展為慢性肝炎和肝硬化。

HBV感染→免疫異常→肝細胞炎癥、壞死、再生→纖維化→假小葉返回第四頁，共四十四頁。病因

酒精

長期大量飲酒，乙醇及中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，抑制三羧酸循環，脂肪氧化減弱，肝內脂肪酸合成增多，引起酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化。

返回第五頁，共四十四頁。病因循環障礙

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慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞肝細胞長期淤血缺氧、壞死和結締組織增生淤血性（心源性）肝硬化第六頁，共四十四頁。病因

持續肝內淤積或肝外膽管阻塞時，疏水性膽汁酸損傷肝細胞，可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化。

返回第七頁，共四十四頁。病因

遺傳和代謝性疾病

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如銅代謝紊亂、血色病、糖原貯積病等。

返回第八頁，共四十四頁。基本特征肝細胞壞死、再生肝纖維化肝內血管增殖、循環紊亂第九頁，共四十四頁。病理肝臟變形，早期由于結節再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節。第十頁，共四十四頁。病理根據結節形態分3型

1.小結節性肝硬化：最常見。直徑多在3～5mm，不超過1cm

2.大結節性肝硬化：結節D1-3cm

3.大小結節混合性肝硬化組織學：正常肝小葉結構消失或破壞，全部被假小葉取代。第十一頁，共四十四頁。肝硬化的演變發展過程網狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。再生結節形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規則結節狀肝細胞團。假小葉形成：匯管區和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割。肝內血循環紊亂：顯著的、非正常的血管增殖，使肝內門靜脈、肝靜脈、肝動脈三個血管系之間失去正常關系，出現交通吻合支。第十二頁，共四十四頁。肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟第十三頁，共四十四頁。肝小葉與假小葉第十四頁，共四十四頁。肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織第十五頁，共四十四頁。臨床表現

一般起病隱匿、發展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數因大片肝壞死，3-6月發展為肝硬化。代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀兩期分界不清黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病第十六頁，共四十四頁。臨床表現：代償期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發病而出現，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正常或輕度異常第十七頁，共四十四頁。臨床表現：失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現盡管肝硬化是局部器官病變，但是其后果還是引起全身系統性疾病！全身多系統表現第十八頁，共四十四頁。肝功能減退的臨床表現全身癥狀：營養差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規則低熱、夜盲、浮腫等消化系統癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子減少b.脾功能亢進c.毛細血管脆性增加第十九頁，共四十四頁。內分泌紊亂第二十頁，共四十四頁。門脈高壓癥表現

發生機制：門脈阻力增加門脈血流量增多

臨床表現腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現側支循環建立和開放：食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、奇V腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V腹膜后吻合支曲張脾腎分流脾大及脾功能亢進：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現的體征第二十一頁，共四十四頁。腹水形成的機制門靜脈高壓腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回流減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素有效循環血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少低蛋白血癥，白蛋白低于30g∕L,血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導致繼發性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、鈉潴留，尿量減少肝淋巴量超過了淋巴循環引流的能力，肝竇內壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成∕第二十二頁，共四十四頁。側支循環開放的機制持續門靜脈高壓，機體代償性脾功能亢進，出現肝內、外反流。肝內分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過肝小葉，通過交通支進入肝靜脈。肝外反流主要與肝門靜脈的血管新生有關，也可是平時閉合的門-腔靜脈系統間的交通支重新開放，其與腔靜脈系統間形成的側支循環，使部分門靜脈血液由此進入腔靜脈，回流入心臟。第二十三頁，共四十四頁。脾大的形成機制脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆傳到脾，使脾臟被動瘀血性腫大，脾組織和脾內纖維組織增生。

腸道抗原物質經門-體側支循環進入體循環，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細胞增生，形成脾功能亢進、脾大。第二十四頁，共四十四頁。圖示側支循環建立和開放第二十五頁，共四十四頁。體征肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結節，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、腹壁靜脈曲張、皮膚色澤等第二十六頁，共四十四頁。實驗室和其他檢查血常規：血小板、紅細胞、白細胞降低尿常規：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白。免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學標記（+）第二十七頁，共四十四頁。實驗室和其他檢查腹水常規影像學檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷X線蟲蝕樣改變第二十八頁，共四十四頁。并發癥上消化道出血最常見，多突然發生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發肝性腦病，死亡率很高。

原因：食道、胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜糜爛

消化性潰瘍感染

肝硬化患者抵抗力下降，常并發細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發性腹膜炎等自發性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等第二十九頁，共四十四頁。并發癥肝性腦病是肝硬化最嚴重的并發癥，也是其最常見的死亡原因。由肝功能嚴重失調或障礙所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經系統失調綜合征。意識水平、智力功能、神經系檢查（撲翼樣震顫），血氨水平，腦電圖檢測早期可以發現患者在認知、計算、思維或應答的缺陷；睡眠紊亂；個性方面（稚氣、易怒、家庭觀念的喪失）第三十頁，共四十四頁。并發癥

肝腎綜合征：又稱功能性腎衰腎臟無實質性病變

臨床表現：少尿、無尿及氮質血癥

機理：腎血管收縮，致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續降低

第三十一頁，共四十四頁。并發癥肝肺綜合征:指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯征原發性肝癌：多在大結節或大小結節混合型肝硬化基礎上發生。短期內出現肝迅速增大、持續肝區疼痛、肝表面發現腫塊或血性腹水電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒門靜脈血栓形成或海綿樣變：與門靜脈內血流緩慢，門脈硬化，血管內膜改變有關第三十二頁，共四十四頁。診斷確定有無肝硬化

肝功能減退門靜脈高壓的臨床表現及實驗室及其他檢查尋找肝硬化原因肝功分級及并發癥第三十三頁，共四十四頁。治療無特效治療針對病因及加強治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發癥為主治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發癥治療。第三十四頁，共四十四頁。治療乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治療抗纖維化藥物保護肝細胞藥物、慎用損傷肝臟的藥物維持腸內營養第三十五頁，共四十四頁。治療（腹水治療）1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯合應用，比例100mg：40mg最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發癥第三十六頁，共四十四頁。腹水治療3.排放腹水加輸注白蛋白

每放腹水1000ml，輸注白蛋白80g4.經頸靜脈肝內門腔分流術（TIPS）

5.自發性腹膜炎

選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物

第三十七頁，共四十四頁。第三十八頁，共四十四頁。門靜脈高壓的手術治療1.分流手術：采用門靜脈系統主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流到腔靜脈中去。優點：有效的降低門靜脈高壓、防止大出血

缺點：肝性腦病發生率較高手術創傷大，并發癥多對肝功能要求高第三十九頁，共四十四頁。門靜脈高壓的手術治療2.斷流手術：一般包括腔內食管胃底靜脈結扎術，食管賁門奇靜脈間的反常血流阻斷及冠狀靜脈結扎術優點：可降低胃脾區靜脈高壓，又不減少手術簡單可增加門脈向肝血流手術創傷小，并發癥少對肝功能要求低

第四十頁，共四十四頁。第四十一頁，共四十四頁。并發癥的治療上消化道出血：禁食、靜臥