第一章鋪床法（被套式）評估.患者：是否為出、入院患者，目前病情，所作治療，擬施何種麻醉及手術。.環境：是否會影響同室病友的進餐、治療。.用物：①床頭信號裝置、氧氣、負壓裝置是否完好；②病床是否符合安全、舒適要求；③床墊、床褥有無破損、污染；④被胎是否符合季節要求；⑤被服是否完好、干凈。.護士：評估著裝、儀表是否符合護士規范要求。評價.手法正確，動作輕穩，操作熟練，符合節力要求。.床鋪平緊、整齊，各單之間均中線對齊四角方正，合適美觀。.同室患者進餐或治療時暫停鋪床。.暫空床適合離床活動和新入院的患者。.麻醉床適合于不同麻醉后患者使用。.急救物品符合患者救治需要。注意事項.床鋪前后均應洗手，避免病原體經過操作者的手進行傳播。.患者進餐或做治療時應暫停鋪床。.鋪床前，應仔細評估床鋪有無損壞，以確保患者安全；各單應按便于操作的原則折疊，并按使用順序放置整齊。.鋪床時，應用節力原則。能升降的床，應將床升起；身體靠近床沿，上身保持直立；兩膝稍屈，兩腳根據活動情況前后、左右分開，有助于擴大支撐面，降低重心；操作時使用肘部力量，動作要平穩，有節律地連續進行；手和臂動作的配合要協調，操作連貫，避免過多的煩瑣輔助動作。.鋪麻醉床時，應換上潔凈被單，以保證術后患者舒適，并根據病情備齊所需物品。第二章生活護理操作第一節床上擦浴評估.患者皮膚情況：⑴顏色：是否蒼白、發紺、潮紅、黃染或色素沉著。⑵溫度：可提供有無炎癥或循環異常的資料。⑶清潔度：根據皮膚上的污垢和身體散發出來的氣味，以及體表出汗和皮脂分泌量來評估其清潔程度。⑷完整性與病灶：檢查皮膚有無破損，注意斑點、丘疹、水皰和結節等病灶的部位，是局限性還是全身性。皮膚受損是否由受壓或摩擦所致。⑸柔軟度：主要受皮下脂肪量、飽滿度、皮層的纖維彈性和水腫等因素的影響。⑹皮膚的感覺：主要檢查皮膚對冷、熱、觸覺和痛覺的感覺。.患者病情、意識狀態、肢體活動能力、自理能力。.患者的清潔習慣，患者及家屬對皮膚清潔衛生知識的了解程度和要求。評價.患者清潔、舒適、安全。.病情穩定，無面色、呼吸等改變。.床鋪平整，干燥。.擦洗有序，動作敏捷，用力適當。便盆放置方法正確，按摩方法正確，穿脫衣順序正確。注意事項.保暖，擦洗時隨時為患者蓋好，避免不必要的暴露，以防患者著涼。.動作應輕穩、敏捷，注意皮膚褶皺處要擦洗干凈。.注意觀察病情，如出現寒戰、面色蒼白、脈速等征象時，應立即停止擦洗，并給予處理。.護士操作時要注意節力，以減少體力消耗。第二節口腔護理評估.評估口腔情況：①口唇的色澤、濕潤度，有無干裂、出血及皰疹等；②口腔黏膜的顏色、完整性，有無潰瘍、皰疹、出血、膿液等；③牙的數量，有無義齒、鋸齒、牙結石、牙垢等；④牙齦的顏色，有無出血、牙齦萎縮及牙周病等；⑤舌的顏色、濕潤度，有無潰瘍、腫脹及舌面積垢，舌苔顏色及薄厚等；⑥腭部、腭垂（懸雍垂）、扁桃體的顏色，有無腫脹、分泌物等；⑦口腔氣味，有無氨臭味、爛蘋果味等。.評估口腔衛生習慣及自理能力：刷牙的次數、方法，口腔清潔的程度以及患者的自理能力。.評估口腔衛生知識：患者對口腔衛生重要性的認識程度及對預防口腔疾病知識的了解程度。評價.護士操作方法正確，動作輕柔、細致，患者滿意。.患者感覺舒適，未打濕衣被。.患者口腔保健知識增加。注意事項.關愛患者，動作輕柔，邊操作，邊進行有效的溝通，顧及患者的特殊習慣，使患者身心得到一定程度的滿足。.口唇干裂者涂液狀石蠟（用溫開水調成濃度，口腔潰瘍者酌情涂藥）。.昏迷者嚴禁漱口。需用張口器時，應從臼齒處放入（牙關緊閉者不可用暴力助其張口）擦洗棉球不宜過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道；擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，防止棉球遺留在口腔內，操作前后要清點棉球數。有活動義齒者要取下義齒浸入清水中保存。.傳染病患者的用物按隔離消毒原則處理。第三節臥床患者更換床單法評估.患者評估：⑴全身情況：目前患者病情可否接受操作，自理能力是否受限，衛生狀況，意識狀況等。⑵局部情況：局部有無傷口、肢體有無功能障礙及活動受限、排便有無異常以及局部皮膚狀態。⑶心理狀態：有無焦慮和怕麻煩的心理。⑷健康知識：評估患者對疾病的認識程度，并根據病情指導自我護理。.環境評估：溫室是否合適，門窗是否完好。.用物評估：用物是否齊全，床單是否有破損，便于操作。.操作者評估：對患者病情是否知道，并做好充分的思想和用物準備。評價.護士操作熟練，方法正確，動作輕穩，符合節力要求。.護士在操作過程中注意觀察患者病情變化。.換床單過程中患者無不適。.換床單之后患者感覺清潔、舒適，心情愉快。.患者對疾病有所理解并學會一定的自我護理知識。注意事項.保護患者，防止患者墜床。.冬天注意調節室溫，防止患者受涼。.替多管道患者更換床單時，應注意維持各管道的效能，操作過程中動作輕穩，防止導管折斷、脫出，并保持管道通暢。.為有傷口的患者更換床單時要酌情先更換傷口敷料。第四節壓瘡的預防評估.易發生壓瘡的高危人群：⑴昏迷、癱瘓者：自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。⑵老年人：老年人機體活動減少，加之皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損。⑶肥胖者：機體過重，使承重部位的壓力增大。⑷體弱營養不良者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護。⑸水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。⑹疼痛患者：為避免疼痛而處于強迫體位，機體活動減少。⑺石膏固定患者：翻身和活動受限。⑻大小便失禁患者：皮膚經常受到潮濕污染物的刺激。⑼發熱患者：體溫升高可致排汗增多，經常受到潮濕刺激。⑩使用鎮靜藥患者：自身活動減少。.壓瘡危險因素評分：通過評分的方式，對患者發生壓瘡的危險性進行評估。評分W16分時，易發生壓瘡。分數越低，發生壓瘡的危險性越高。.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態，自理能力。⑵心理狀態：有無緊張、焦慮、羞澀等情緒異常。⑶健康:知識：衛生習慣，對疾病的認識等。⑷局部情況：受壓部位皮膚情況。①顏色：有無蒼白、發紺、潮紅、黃染；②溫度：是否過熱或過冷；③清潔度：有無污垢和特殊氣味；④完整性與病灶：有無破損、斑點、水皰和結節等；⑤感覺：有無感覺遲鈍。.壓瘡的分期：依其嚴重程度和侵害深度，壓瘡分為4期。⑴淤血紅潤期：為壓瘡的初期，受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變。⑵炎性浸潤期：如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，病變如進一步加重，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水皰形成，患者有疼痛感。⑶淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出。感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。⑷壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼。嚴重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染。.環境評估：環境是否符合患者的需要，光線是否充足。.用物評估：評估下列用物是否齊全，包括按摩膏或紅花乙醇、氣圈、氣墊、棉圈海綿墊、翻身記錄卡、毛巾、熱水、床刷和刷套等。.操作者評估：是否知道患者的基本病情，護士著裝是否整潔。評價.皮膚完整，無紅腫和破潰。.患者自我感覺良好。.患者及其家屬滿意。注意事項.避免局部長期受壓。.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。.增進局部血液循環。.增進營養的攝入。第五節床上洗頭法評估.患者評估：⑴評估目前病情、自理能力、治療、用藥、衛生情況等。⑵局部情況：毛發的質、光澤、分布；頭皮有無干燥、鱗片、皮疹、擦傷、表皮脫落，有無頭虱等情況。⑶心理狀態：對疾病的顧慮及反應，對護理的要求和合作的程度，有無特殊要求，日常洗發習慣及心理感受等。⑷健康知識：包括衛生習慣，保健常識，對疾病的認識。.環境評估：溫室是否合適，門窗是否完好。.用物評估：⑴洗頭車是否完好，馬蹄墊有無漏氣。⑵用物是否齊全、排列有序、便于操作。⑶熱水是否充足，溫度是否合適。.操作者評估：著裝是否整齊，對患者病情是否熟悉。評價.護士操作規程熟練，方法正確，動作輕穩，姿勢符合節力原則。.操作過程中注意觀察患者病情。.洗頭過程中患者無不適，無病情變化。.洗頭后患者感覺清潔、舒適，未打濕衣被。注意事項.隨時觀察病情變化，如面色、脈搏和呼吸有異常時，應停止操作。.注意室溫、水溫，及時擦干頭發，防止患者受涼。洗發時間不宜過長，以免患者疲勞。.防止水流入眼及耳內，避免沾濕衣服和床鋪。.衰弱患者和顱內出血患者不宜洗發。第六節鼻飼法評估.核對：核對醫囑，患者床號、姓名，飲食種類及量。.患者評估：⑴全身情況：鼻飼的原因，目前病情，意識狀態，有無咀嚼、吞咽困難，食欲和進食方式，活動能力，營養狀態。⑵局部情況：鼻孔是否通暢，鼻黏膜有無紅腫、破損，有無義齒、缺齒及有無食管疾患等情況。⑶心理狀態：有無焦慮、悲傷或憂郁反應，對鼻飼的認識與合作程度。⑷健康知識：對飲食與營養及插胃管知識的了解程度。.用物評估：胃管有無破損，是否通暢，粗細、軟硬是否合適，鼻飼液溫度、量是否合適。.環境評估：環境是否符合患者進食要求，病室內有無未處理的便盆或其他臟物。評價.插管安全、順利，確保胃管在胃內，無脫出。.插管姿勢正確，操作熟練，保持清潔，食量、溫度、間隔時間適宜。.患者一定的健康知識。注意事項.胃管插入會給患者帶來很大壓力，護士與患者間必須進行有效地溝通，讓患者及家屬理解鼻飼的必要性和安全性。.動作輕柔，態度真誠。.每次飼食前必須檢查胃管確在胃內方可飼食，每次量不超過200ml,溫度38?40℃,間隔時間不少于2小時。.鼻飼者需服藥時，應將藥片研碎溶解后再注入。.長期鼻飼者，應每天進行口腔護理，胃管應每天進行口腔護理，一般晚上未次喂食后拔管。次日從另一鼻孔插入。.拔入胃管的動作宜迅速，以免引起惡心，操作應用手捏緊并反折胃管末段，防止管內液體流入器官。第三章無均技術基本操作評估.環境評估：操作環境是否整理、寬敞、安全，操作臺是否清潔、干燥、平坦。.用物評估：用物是否齊全，無菌物品存放是否合理；無菌包或無菌容器外標簽是否清楚，指示膠帶是否變色，是否在有效期內，無菌溶液的名稱、滅菌日期是否清晰，是否在有效期內。.自我評估：護士自身的著裝、手指指甲是否符合無菌技術操作要求。評價.操作熟練，有較強的無菌觀念。.操作中始終堅持無菌原則。.保證無菌物品、無菌溶液、無菌容器未被污染。注意事項.鋪無菌盤的區域必須清潔、干燥、寬敞，無菌巾避免受潮。.查對無菌物品的滅菌日期、手套號碼，查看指示膠帶是否變色，是否符合要求。.用物是否排放有序，符合無菌操作要求。.無菌面不可觸及衣袖和其他有菌物品。.覆蓋無菌巾時注意使邊緣對齊。無菌盤不宜放置過久，有效期不超過4小時。.帶手套時應注意為帶手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及另一只手套的內面或未戴手套的手。.戴手套后如發現手套有破裂，應立即更換。.脫手套時，須將手套口翻轉脫下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分。注意保護操作者的手不被污染。第四章體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量與三測單繪制第一節體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量評估.患者評估：⑴全身情況，目前病情、神志和意識狀態。⑵局部情況：患者30分鐘內有無進食、活動、坐浴、冷熱敷等影響體溫的因素存在。⑶心理狀態：有無害怕緊張等情緒變化。⑷健康知識：患者對體溫正常與否的認識。。.環境評估：環境是否清潔、安靜，符合測量要求。.用物評估：⑴體溫計是否完好，水銀柱是否完好，水銀柱是否災35℃以下。⑵檢查血壓計是否完好。⑶其他用物是否齊全。.操作者自我評估：⑴著裝、儀表是否符合操作規范要求。⑵對操作者的基本要求是否熟悉。⑶對測體溫的基本知識和操作要求是否熟悉。評價.患者對護士操作滿意。.測量結果準確地反映了患者病情。.護士測量方法正確，操作熟練。注意事項.測量體溫：⑴毒好體溫計。測體溫前后應清點體溫記數目，并檢查有無破損，水銀是否在35℃以下。⑵據病情選擇測量部位，如精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術、呼吸困難及不能合作者，不宜做口腔測溫。腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死患者不宜做直腸測溫。⑶除影響因素，如劇烈活動、進食、進冷熱飲料，做冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸者須待30分鐘后，才可測體溫。⑷嬰幼兒、重病患者測體溫時，護士應在旁守護。⑸現體溫與病情不相符時，應在病床旁監測，必要時做肛溫和口溫對照復查。⑹患者不慎咬破體溫計時，應及時清除口腔內碎玻璃，以免損傷口腔黏膜；立即口服大量蛋白水或牛奶，以保護消化道黏膜，并延緩汞的吸收；在病情允許的情況下，進粗纖維食物，使水銀被包裹而減少吸收，粗纖維食物還能增加腸蠕動，加速汞的排出。.測量脈搏：⑴脈前患者必須保持冷靜，如劇烈活動后應休息20分鐘再測。⑵可用拇指診脈，因拇指小動脈較強，易與患者的脈搏相混淆。⑶癱患者診脈時應選擇健側肢體。.測量呼吸：⑴吸受意識控制，為保證呼吸測量的準確性，測量前不應使患者覺察。⑵幼兒及患者呼吸異常時測量1分鐘。.測量血壓：⑴要密切觀察血壓的患者，應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。⑵偏癱、乳腺癌根治術患者應在健側手臂上測量。因其患側肢體肌張力減低及血液循環障礙，不能真實反映血液的情況。⑶排除影響血壓值的外界因素：1）袖帶太窄，需要較高的空氣壓力才能阻斷動脈血壓，故測得血壓值偏高；袖帶過寬，使大段血壓受壓，以致搏動音在達到袖帶下緣之前已消失，故測得的血壓偏低。2）袖帶纏繞過緊，使血管在未沖氣之前已受壓，使測得的血壓偏低；袖帶纏繞過松，使橡膠袋呈球狀，以致有效的測量面積便窄，測得的血壓偏高。3）操作者視線低于汞柱刻度（向上看）和放氣太慢，使測得的血壓偏高；視線高于汞柱（向下看）和放氣太快，使測得的血壓偏低。4）手臂位置低于心臟水平時，可使測得的血壓偏高；手臂高于心臟水平時，可使測得的血壓偏低。⑷防止壓計本身造成的誤差：水銀不足，測得的血壓偏低；水銀柱上端通氣小孔部分被阻塞，空氣進出困難，可造成收縮壓偏低，舒張壓偏高。⑸發現血壓聽不清或異常時，應重測。先驅盡袖帶內空氣，使汞柱降至“0”，稍等片刻再行第2次測量，必要時測雙上肢或下肢血壓，以作比較。⑹于舒張壓的指標，按WHO統一規定，以動脈音消失為舒張壓，當變音與消失音有差異時，可記錄3個數值，如130/90/80mmHg。第二節三測單的繪制評估1）所記錄的患者體溫、脈搏、呼吸、血壓是否清楚。2）繪制用物是否齊全、適用第五章給藥法評估.核對醫囑：對醫囑進行核對，并對不正確或不安全的醫囑予以監督。.患者評估：⑴全身情況：患者的年齡、體重、性別及目前病情；治療及用藥情況；意識狀態，生命體征，溝通能力，自理能力，有無禁食、手術等情況。⑵用藥史：既往病史、用藥史、家族史及有關習慣（如飲食習慣、煙酒嗜好、經常飲用咖啡或茶等），目前用藥的目的與計劃。⑶心理社會方面：患者服藥的動機、對治療的態度、合作程度，是否有藥物依賴以及對給藥計劃的理解與認知程度，社會經濟狀況等。⑷健康知識：評估患者對有關疾病和用藥知識的了解程度。.藥物評估：評估藥物的質量，包括藥名、劑量、濃度、批號、有效期、顏色、有無變質等，水劑還應注意有無沉淀、混濁、絮狀物等。評價.患者對所用藥物的作用有一定的理解。.患者明確服藥中的注意事項，按時服藥。.患者服藥后達到預期的效果。.護士操作正確、熟練，堅持“三查七對"，無差錯。注意事項.發藥前應收集患者有關資料，如因特殊檢查或經手術而需禁食者，暫不發藥，并做好交班。.根據藥物性能，掌握服藥中的注意事項。⑴對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸類、鐵劑，服用時為避免與牙齒接觸，可用飲水管吸入，服藥后漱口。⑵對呼吸道黏膜起安撫作用的止咳糖漿及口內溶化的藥片，服后不宜飲水，一般15分鐘后才可飲水，以免沖淡藥物，降低療效。同時服用多種藥物，則應最后服用止咳糖漿及口內溶化的藥片。⑶磺胺類藥和發汗藥，服后應多飲水。前者由腎臟排出，尿少時易析出結晶，引起腎小管堵塞；后者起發汗降溫作用，多飲水可增強藥物療效。⑷刺激食欲的健胃藥應在飯前服，因其刺激味覺感受器，使胃液大量分泌，可增進食欲。⑸助消化藥以及對胃黏膜有刺激的藥物，應在飯后服，以便使藥物和食物均勻混合，有利于食物消化，或減少藥物對胃壁的刺激。⑹服用強心坩類藥物應先測量脈率（心率），并注意節律變化，如脈率低于60次/min或節律異常，應停服并報告醫師。.發藥后，隨時觀察服藥效果及不良反應，及時和醫師聯系，酌情處理。第二節注射給藥法皮內注射評估.核對醫囑。.患者評估：⑴身體情況：病情、治療情況、意識狀態、注射部位皮膚狀況。⑵用藥過敏史：既往用藥情況，有無過敏史、家族史等。⑶心理、社會方面：心理狀態、合作程度。⑷健康知識：用藥知識及用藥目的的了解程度。.用物評估：評估藥物的質量，評估用物是否齊全，是否符合無菌技術要求，一次性用品的使用期限及包裝是否符合要求。.環境評估：符合無菌技術操作規程的具體要求。皮內注射評價.患者無過敏反應，無不良感覺，對護士工作滿意。.護士操作熟練，遵守無菌原則和藥療原則。.護士注意對患者進行藥物過敏反應的預防與急救的健康教育。注意事項.如患者對需要注射的藥物有過敏史，則不能做皮試，應和醫師取得聯系，更換其他藥物后再做試驗。.過敏試驗忌用碘酊消毒，以免因脫碘不徹底而影響對局部反應的觀察，且易和碘過敏反應混淆。皮下注射評估.核對醫囑.患者評估：⑴身體狀況：肢體活動能力、病情、治療情況、意識狀態、注射部位皮膚及皮下組織情況。⑵心理、社會方面：心理狀態、合作程度。⑶健康知識：了解認識用藥知識的程度。.用物評估：評估藥物的質量，用物是否符合無菌要求。.環境評估：評估環境是否符合無菌技術操作規程的具體要求。評價.患者理解注射目的，愿意接受治療，主動配合。.注射部位未發生硬結、感染。.護士操作熟練，患者滿意。.護士向患者進行與藥物有關的健康教育。注意事項.持針時，右手示指固定針栓，但不可接觸針梗，以免污染。.針頭刺入角度不宜超過45°,以免刺入肌層。.盡量避免應用對皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。.經常注射者應更換注射部位，建立輪流交替注射部位的計劃，以達到在有限的注射部位吸收最大藥量的效果。.注射少于1ml藥液時，必須用1ml注射器抽吸藥液，以保證注入藥液的劑量準確無誤。肌內注射評估.核對醫囑。.患者評估：⑴身體狀況：病情、治療情況、意識狀態、注射部位皮膚及肌肉組織情況。⑵心理、社會方面：心理狀態、合作程度。⑶健康知識：了解用藥知識的程度。.用物評估：評估藥物的質量，評估用物是否符合無菌技術要求。.環境評估符合無菌技術操作規程的具體要求。評價.患者理解注射目的，愿意接受治療，主動配合。.注射部位未發生硬結、感染。.護士操作熟練，患者滿意。.護士向患者進行與藥物有關的健康教育。注意事項.注射時切勿將針梗全部刺入，以防針梗從銜接處折斷。.如果注射兩種藥液時，應注意配伍禁忌。.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因幼兒在未能獨自走路前，其臀部肌肉一般發育不好，臀大肌注射有損傷坐骨神經的危險，應選用臀中肌、臀小肌注射。.需長時間肌內注射的患者，注射應交替更換，以利藥物吸收，減少硬結的發生。靜脈注射評估.核對醫囑。.患者評估：⑴身體狀況：病情、治療情況、意識狀態。⑵局部情況：穿刺部位皮膚情況，靜脈充盈度及管壁彈性。⑶心理、社會方面：心理狀態、合作程度。⑷健康知識：了解用藥知識的程度。.評估藥物：評估藥物的質量，評估用物是否符合無菌要求。.環境評估：符合無菌技術操作規程的具體要求。評價.患者理解注射目的，愿意接受與配合治療。.注射部位未發生腫脹、疼痛、感染。.護士操作熟練，患者安全、滿意。.護士向患者進行與藥物有關的健康教育。.護士注意適當的職業防護措施。注意事項.靜脈注射宜選擇粗直、彈性好、不易滑動和易于固定的靜脈。.為保護靜脈，對需長期靜脈給藥者，應有計劃地由小到大、由遠心端到近心端地選擇血管進行注射。.根據病情及藥物性質，掌握注入藥物的速度，并隨時聽取患者的主訴，觀察注射局部以及病情變化。.對組織有強烈刺激的藥物，應另備盛有生理鹽水的注射器和皮頭針，注射時先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實針頭確在血管內，再取下注射器（針頭不動），調換抽有藥液的注射器進行注射，以防止藥液外溢于組織內而發生壞死。5.靜脈注射失敗的常見原因：⑴針頭斜面一半在血管外，可有回血，但部分藥液會溢出至皮下。⑵針頭刺入較深，斜面一半穿破對側血管壁，可有回血，但部分藥液溢出至深層組織。⑶針頭刺入太深，穿破對側血管壁，沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起，但藥物注入深部組織后會有疼痛感。⑷注射過程中，針頭固定不好而脫出血管外。6.特殊患者的靜脈穿刺要點：⑴肥胖患者：肥胖者皮下脂肪較厚，靜脈較深，難以辨認，但較固定。注射時，在摸清血管走向后由靜脈上方過針，進針角度要稍加大（30°?40°）。⑵水腫患者：可沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，以暫時驅散皮下水分，使靜脈充分顯露后再行穿刺。⑶脫水患者：血管充盈不良，穿刺困難。可做局部熱敷、按摩，等血管充盈后再穿刺。⑷老年患者：老人皮下脂肪較少，靜脈易滑動且脆性較大，針頭難以刺入或易穿破血管對側。注射時，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。第三節青霉素過敏試驗評估.核對：試驗前要核對醫囑。.患者評估：⑴全身情況：患者的年齡、意識狀態，查問過敏史、家族史和用藥史等。⑵局部情況：注射部位的皮膚情況，如瘢痕、感染等，查看患者肢體的活動情況等。⑶心理方面：應了解患者和家屬有無恐懼、焦慮及合作程度，了解患者的自理能力等。⑷健康知識：評估患者對疾病與皮試作用的認識程度。.環境評估：評估環境是否符合無菌技術操作要求，是否清潔和光線充足，有無搶救的設備和設施等。.用物評估：評估液體和藥物質量，檢查用物的滅菌時間等。評價.患者恐懼、焦慮等反應減輕或消失。.無不良反應，患者安全。.護士操作熟練，堅持無菌技術和“三查七對一注意”。.能正確判斷皮試結果，并認真記錄。注意事項.護士操作要熟練，配制劑量要準確。.青霉素要現配現用。.注射前要詢問患者的“三史”。.注射后囑患者20分鐘內不要離開，注意觀察患者局部和全身的反應。.要在有搶救設備和設施的情況下才可進行此操作。.注意觀察和記錄試驗結果。第四節靜脈輸液法評估.資料核對：靜脈輸液前要核對醫囑、輸液卡及姓名。.患者評估：⑴全身情況：患者的年齡、意識狀態，有無脫水、大出血、中毒、嚴重感染、高熱大面積燒傷、腦或其他組織的水腫、慢性消耗性疾病及必要的實驗室檢查結果等。⑵局部情況：注射部位的皮膚及靜脈情況，如瘢痕感染等，肢體的活動情況，有無周圍循環衰竭，是否需要采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈穿刺及靜脈留置針等。⑶心理方面：應了解患者和家屬有無恐懼、焦慮及合作程度等，患者的自理能力等。⑷健康知識：對疾病與輸液作用的認識程度。.環境評估：是否符號無菌技術操作要求，清潔、光線充足等。.用物評估：評估液體和藥物質量，有無配伍禁忌，檢查用物的滅菌時間等。評價.患者恐懼、焦慮等反應減輕或消失。.患者輸液順利、通暢，無不良反應。.無輸液反應的產生，患者安全。.護士操作熟練，堅持無菌技術和“三查七對一注意”。.患者輸液后能達到預期效果。注意事項.嚴格執行查對制度和無菌操作，需長期輸液者應注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始。.有計劃安排輸液順序，如需加入藥物，應合理安排。.藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防造成空氣栓塞。.輸液中應加強巡視，耐心聽取患者的主訴，嚴密觀察注射部位皮膚有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，針頭和輸液器銜接是否緊密，輸液管有無扭曲受壓，輸液滴速是否適宜以及瓶內溶液量等。.輸液24小時以上者，需每天更換輸液瓶和輸液管。.頸外靜脈穿刺置管，如硅膠管內有回血，須及時用稀釋肝素溶液沖注，以免硅膠管被血塊堵塞。如輸液不暢，須注意是否存在硅膠管彎曲或滑出血管外等情況。第五節靜脈輸血法評估.核對醫囑：根據醫囑查對患者的血型及輸血量，填寫輸血申請單。.患者評估：⑴生理方面：患者的病情、交叉配血的結果、目前所用藥物及治療情況、輸血的原因等。⑵心理方面：心理狀況、合作程度。⑶健康知識：對疾病與輸血作用的認識。⑷護理檢查：生命體癥、局部情況、意識狀態。3.輸血資源評估：⑴血液制品的種類：全血：①新鮮血，基本上保留血液原來的各種成分，對血液病患者尤為適用。②庫血，僅保留了紅細胞和血漿蛋白，在4c冰箱內冷藏，存期2~3周。庫血保存時間越長，血液成分變化越大，即酸性增加，鉀離子濃度增高。故大量輸庫血時，要防止酸中毒和高鉀血癥。自體輸血：①術中失血回輸，對手術過程中出血量較多，如宮外孕、脾切除等手術，可事先做好回收自體血的準備，需要時經數層紗布濾過后輸入。②術前采血保存，選擇體質好的患者，估計這次手術范圍較大，失血較多，如體外循環者，可在手術前抽血保存于血庫，待本人手術時使用。此法不需要做血型鑒定和交叉配血試驗，可節省血源和防止輸血反應。成分輸血：將血液成分進行分離，加工成各種血液制品，根據治療需要，針對性輸注有關血液成分，以達到一血多用的目的，減少輸血反應，提高治療效果。①紅細胞：一種是全血分離血漿后剩余部分（仍含少量血漿）另一種是洗滌紅細胞（紅細胞經生理鹽水3次洗滌后，再加入適量生理鹽水），適用于貧血和一氧化碳中毒患者。②白細胞濃縮懸液：4c保存，48小時內有效，適用于粒細胞減少合并嚴重感染的患者。③血小板濃縮懸液：在ADC（酸性枸櫞酸鹽-葡萄糖）保養液中，22℃保存，24小時內有效，適用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。④血漿：有3種。新鮮血漿含正常量的全部凝血因子，適用于缺乏凝血因子的患者；保存血漿適用于血容量及血漿蛋白的患者；冰凍血漿在-30℃保存，有效期1周。應用時放在37℃溫水中融化。輸入全血、紅細胞、白細胞、血小板懸液前，均須做血型鑒定和交配血試驗。輸入血漿前須做血型鑒定。其他血液制品：①白蛋白液，從血漿中提出，臨床常用5%溶液，能提高機體血漿蛋白和膠體滲透壓；②抗血友病球蛋白濃縮劑，適用于血友病；③纖維蛋白原，適用于纖維蛋白缺乏癥、彌散性血管內凝血（DIC）；④抗銅綠假單胞菌血漿，適用于銅綠假單胞菌感染者；⑤凝血酶原復合物，適用于先天性及獲得性缺乏凝血因子的出血疾病。⑵血液的質量評估：正常血液分兩層，上層血漿呈黃色，下層血細胞呈暗紅色，兩者之間界限清楚，無凝塊。如血漿變紅，血細胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。⑶評估輸入血的血型及交叉配血結果。⑷評估輸血器的質量，滅菌期。注意事項.據配血單采集血標本，要求每次只為1位患者采集，禁止同時采集2位患者的血標本。以避免差錯。.輸血時須2人核對無誤后方可輸入。.如用庫血，必須認真檢查庫血質量。.輸入血液內不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質。.輸血過程中，應聽取患者的主訴，密切觀察有無輸血反應，如發生嚴重反應，應立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血以供檢查分析原因。第四章穿脫隔離衣與手的消毒法評估.患者評估：穿隔離衣前要先了解患者的診斷、臨床表現及采取的隔離種類。.用物評估：隔離衣大小是否合適，有無破洞、潮濕，掛放是否得當，洗手液的濃度是否合適。.環境評估：環境是否寬闊。評價.隔離衣長短合適，能遮蓋工作服。.穿、脫隔離衣時，未污染面部及頸部。.泡手時，隔離衣未被濺濕，也未污染水池。注意事項.隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。.已使用過的隔離衣，要弄清其清潔面和污染面，穿脫時不得相互碰撞。.隔離衣只能在隔離區內使用，不同疾病的隔離不能共穿一件隔離衣，穿隔離衣后不得進入清潔區。.隔離衣掛在半污染區，清潔面向外，如掛在污染區則應污染面向外。.隔離衣每天更換，如有潮濕或污染應立即更換。第五章導尿術評估.核對醫囑，患者的床號、姓名，明確治療及導尿目的。.患者評估：⑴全身情況：患者目前的病情、診斷、意識狀態、生命體征，飲水和排尿習慣等。⑵局部情況：膀胱充盈情況、會陰部皮膚及黏膜情況。⑶心理方面：是否有焦慮不安、自卑等心理，合作程度，對疾病的認識。⑷健康知識：飲水、衛生習慣，接受保健知識的能力。.環境評估：環境是否安全、舒適，是否能保護患者的隱私。.用物評估：無菌導尿包、會陰消毒包的滅菌日期、滅菌效果，消毒液的有效濃度、有效期，無菌手套號碼、滅菌日期、滅菌效果等。評價.患者無痛苦，尿潴留癥狀解除。.衣被無污染。.護士操作熟練、正確，無菌觀念強。注意事項.用物必須嚴格消毒滅菌，按無菌操作進行，以防尿路感染。.選擇光滑、通暢、粗細適宜的導尿管，插管動作應輕柔，以防損傷尿道黏膜。同時要注意保護患者的自尊和隱私。.為女患者導尿時，如誤入陰道，應更換導尿管重新插入。.若膀胱高度充盈且又極度虛弱的患者，第1次放尿不應超過1000mL,因為大量放尿，使腹腔內壓力突然降低，血液大量滯留在腹腔血管內，導致血壓下降而造成患者虛脫；又因為膀胱內突然減壓，引起膀胱黏膜急劇充血而發生血尿。.如需留置導尿者，要妥善固定導尿管。常用的固定方法有：⑴膠布固定法：1）女性：用寬4cm、長12cm膠布1塊，上1/3貼于陰阜上，下2/3剪成3條分別貼于導尿管及兩側大陰唇上，或用2~3條膠布分別將導尿管固定在一側大陰唇和大腿內側上1/3處。2）男性：用蝶形膠布粘于陰莖兩側，再用細長膠布做半環形（開口處向上）固定蝶形膠布的折疊端扎住。⑵帶氣囊導尿管固定法：將導尿管插入膀胱后，向氣囊內注入無菌生理鹽水5mL,夾緊氣囊末端，輕拉導尿管以證實導管已固定。.加強對留置導尿管的護理：⑴隨時注意保持留置導尿管的通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓，以利尿液引流。⑵每天定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管位置應低于恥骨聯合，防止尿液反流，每周更換導尿管1次。⑶保持尿道口清潔，女患者用0.1%苯扎澳銨棉球擦洗尿道口，每天1?2次；如分泌物過多，可先用0.02%高鎰酸鉀溶液清洗，再用0.05%有效碘棉球擦洗。男患者用0.05%有效碘棉球擦凈龜頭及包皮污垢。⑷保持導尿管通暢，鼓勵患者多飲水，及時觀察尿液有無異常，每周做尿常規檢查1次。⑸長期留置導尿管者，在拔管前可作間歇引流夾管，以鍛煉膀胱的發射功能。第八章冷與熱的應用第一節熱水袋的應用評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情及意識狀態，實施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態：合作程度和自理能力。⑷健康評估：患者對熱療作用和知識了解的程度。.環境評估：環境是否安靜、舒適。.用物評估：熱水袋等是否符合要求。評價.患者達到預期目標，無燙傷，并學會了一定的熱療知識。.護士關心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項：.必須測量水溫，不能直接用開水灌注熱水袋。.使用熱水袋過程中，應定時檢查患者局部皮膚，如發現皮膚潮紅，應立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保護皮膚；如需要持續使用熱水袋，當水溫降低后應及時更換熱水。.對嬰幼兒、老年人、麻醉未清醒、末梢循環不良、昏迷等患者，熱水袋水溫不能超過50℃。袋套外再包大毛巾，不可直接接觸皮膚，以免燙傷。.嚴格執行交接班制度。第二節熱水坐浴法評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情及意識狀態，實施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態：合作程度和自理能力。⑷健康評估：患者對熱療作用和知識了解的程度。.環境評估：環境是否安靜、舒適。.用物評估：熱水袋等是否符合要求。評價.患者達到預期目標，無燙傷，并學會了一定的熱療知識。.護士關心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項.坐浴中注意觀察患者面色和脈搏，如患者訴乏力、眩暈應停止坐浴。.女患者月經期、妊娠后期、產后2周內、陰道出血和盆腔急性炎癥均不宜坐浴，以免引起盆腔內感染或早產。.冬天應注意室溫和保溫。.注意水溫及藥液濃度，防止燙傷。第三節冰袋的應用評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情及意識狀態，實施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態：合作程度和自理能力。⑷健康評估：患者對熱療作用和知識了解的程度。.環境評估：環境是否安靜、舒適。.用物評估：熱水袋等是否符合要求。評價.患者達到預期目標，無燙傷，并學會了一定的熱療知識。.護士關心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項.隨時檢查冰袋有無漏水，布套濕后應立即更換。.經常觀察冷敷部位皮膚皮膚的變化，防止凍傷。.高熱患者冰袋可放置前額、頭頂或體表大血管處，如頸部、腋下、腹股溝等處，禁止放在心前區、腹部和足底。第四章乙醇拭浴評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態，體溫、體質情況，有無風濕病等。⑵局部情況：皮膚顏色、末梢循環情況。⑶心理情況：對乙醇拭浴的顧慮和擔心，合作程度和自理能力。⑷健康知識：患者對乙醇拭浴的知識所了解的程度。.環境評估：室溫是否適宜、門窗是否完好。.用物評估：用物是否齊備、排列有序、便于操作，乙醇的濃度、劑量是否合適，熱水袋、冰袋有無破損。評價.患者感覺舒適，拭浴后有無皮膚發紅、蒼白、出血點和感覺異常等情況。.患者學會一定的冷療知識。.護士熟練，整個過程不超過20分鐘，順序正確，手法正確。注意事項.乙醇溫度應接近體溫，避免過冷的刺激使大腦皮質更加興奮，進一步處使橫紋肌的收縮，致使體溫繼續上升。.拭浴時以拍拭方式進行，不用摩擦方式，因摩擦生熱。在拭腋窩、腹股溝、摑窩等血管豐富處時，應適當延長時間，以利散熱。.禁拭后頸部、胸前區、腹部及足底等處。.拭浴過程中，密切觀察患者情況，如出現寒戰、面色蒼白等，應立即停止，并及時與醫師聯系。.拭浴后30分鐘測量體溫并記錄，如體溫降至39℃以下，應取下頭部冰袋。第九章吸入療法第一節氧氣物化吸入療法評估.核對醫囑、患者的床號及姓名。.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態，生命體征和治療、用藥及一般情況。⑵局部情況：口腔、咽部有無異常，呼吸形態。⑶心理情況：有無焦慮、恐懼，對疾病的認識，合作程度等。⑷健康知識：對呼吸道疾病知識和霧化吸入作用的了解程度。.環境評估：環境是否安全，有無火源等。.用物評估：檢查氧氣筒是否有氧、有無“四防”標志；吸入器是否符合要求；霧化藥品、用物是否符合患者病情需要。評價.患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液，感覺舒適。.護士操作方法正確，熟練，能注意安全，使用方法和注意事項解說清楚。注意事項.霧化器內藥液必須浸沿彎管（即D管）的底部，否則藥液噴不出。.濕化瓶內不能放水，否則水易進入霧化器而使藥液稀釋。.患者在吸入的同時應作深吸氣，使藥液充分達到支氣管和肺內。呼氣時，須將手指移開，以防藥液丟失。.操作時，嚴禁接觸煙火和易燃品。第二節超聲波霧化吸入療法評估.核對醫囑、患者的床號及姓名。.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態，生命體征和治療、用藥及一般情況。⑵局部情況：口腔、咽部有無異常，呼吸形態。⑶心理情況：有無焦慮、恐懼，對疾病的認識，合作程度等。⑷健康知識：對呼吸道疾病知識和霧化吸入作用的了解程度。.環境評估：環境是否清潔、安靜。.用物評估：檢查電壓、電源、吸入器是否符合要求；霧化藥品、物品是否符合患者病情需要。評價.患者呼吸道通暢，能咳出痰液，感覺舒適、滿意。.操作方法正確、熟練，能注意安全，霧量調節適宜。注意事項.使用前，先檢查機器各部分有無松動、脫落等異常情況，機器和霧化罐編號要一致。注意儀器的保養與維修。.水槽底部的晶體換能器與霧化罐底部的透聲膜薄、質脆，易破碎，應輕按，不能用力過猛。.水槽內無足夠的冷蒸餾水及霧化罐內無液體的情況下，不能開機。水槽和霧化罐中切忌加溫水或熱水，以免損壞儀器。.如需連續使用，中間應間隔半小時。第十章灌腸法第一節大量不保證灌腸法評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情、治療情況及飲食、睡眠、排便情況；是否存在意識障礙及意識障礙的程度。⑵局部情況：腹脹、腹痛的的部位；大便的性狀；肛周皮膚情況。⑶心理情況：有無緊張、焦慮情緒；對疾病的認識、合作程度等。⑷健康知識：飲食結構、睡眠、衛生習慣及其對影響排便知識的了解程度。.環境評估：環境是否安全、隱藏。.用物評估：檢查灌腸筒、肛管是否符合要求，灌腸液種類、溫度和量是否符合患者具體情況。評價.患者腹脹消失，腸道清潔，暴露少，未污染衣、被。.護士操作熟練、敏捷，能觀察患者反應，及時處理灌腸過程中的異常情況。注意事項.保護患者的自尊，盡量少暴露患者的肢體，防止受涼。.掌握溶液的溫度、濃度、壓力和量。傷寒患者灌腸液的量不得超過500mL,壓力要低（即液面不得高于肛門30cm）。.降溫灌腸應保留30分鐘后再排出，排便后30分鐘再測體溫，并做好記錄。.肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產生與吸收；充血性心力衰竭或鈉潴留的患者禁用生理鹽水灌腸。.灌腸過程中要注意觀察病情，如患者患者感覺腹脹或有便意，可適當降低灌腸筒高度，以減慢液體流速或暫停片刻，囑患者張口呼吸以放松腹肌，降低腹壓。如患者出現脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急，應立即停止灌腸，與醫師聯系給予處理。.急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病等患者不宜灌腸。第二節保留灌腸法評估.核對醫囑及患者床號、姓名、灌腸藥物，了解治療目的和病變部位。.患者評估：⑴全身情況：目前病情、治療、飲食、睡眠及排便情況，是否存在意識障礙及意識障礙的程度。⑵局部情況：病變部位、大便的性狀及肛周皮膚情況。⑶心理情況：目前心理情況，對疾病的認識，合作程度等。⑷健康知識：飲食結構、睡眠、衛生習慣以及對排便的影響方面的知識。.環境評估：環境是否安全、隱藏。.用物評估：檢查注射器、肛管是否符合要求。藥液的種類、溫度和量是否符合患者具體情況。評價.患者臥位符合病情需要，灌腸過程中暴露少，衣被無污染，患者無不適。.護士操作正確、熟練，藥物劑量準確；遇到肛管插入受阻，或灌腸時患者有便意的狀況時處理得當。注意事項.在做保留灌腸前，對灌腸目的和病變部位應了解清楚，以便掌握灌腸的臥位和插入肛管的深度。.灌腸前應囑患者先排便。肛管要細，插入要深，液量要少，壓力要低，使灌入藥物能保留較長時間，以便充分吸收。.肛門、直腸、結腸手術后的患者及排便失禁的患者不宜保留灌腸。第十一章引流管沖洗第二節膀胱沖洗及滴藥法評估.核對醫囑及患者床號、姓名、藥物。2.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態及治療、藥物情況。⑵局部情況：尿液顏色、性狀，有無尿頻、尿急、尿痛等情況。⑶心理狀態：有無緊張、焦慮，對治療的認識和態度。評價.患者感覺舒適，未污染衣被，無不良反應。.護士操作熟練，無菌觀念強，能說出注意事項。注意事項.嚴格執行無菌操作，避免感染。.注意沖洗液溫度（38?40℃）。.沖洗膀胱時如有鮮血、劇痛、不適等，應停止沖洗。.準確記錄尿液顏色、性狀、出水量及患者自覺癥狀等。第十二章護理搶救技術第一節鼻導管（鼻塞）給氧法評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情、生命體征、意識與精神狀態，缺氧的表現與程度、原因等。⑵局部情況：口唇、鼻尖、頰部、耳郭、甲床等處皮膚顏色及發紺程度；呼吸困難程度，有無張抬肩、鼻翼扇動、有無三凹征等以及呼吸頻率、節律和深淺度變化。⑶心理情況：心理狀態，合作程度。⑷健康知識：患者對自身疾病導致缺氧所擁有的知識，對氧氣吸入療法的認識程度。.環境評估：病室內有無煙火、易燃品、火爐、暖氣等。.用物評估：氧氣筒內是否有氧氣；氧氣表有無漏氣；橡膠管、接頭、流量表是否完好；氧氣筒上是否掛了有氧、防火、防油、防震、防熱等標志。評價.患者精神狀態改善，表現安靜。.患者缺氧癥狀改善，呼吸平穩。.用氧安全，氧氣裝置無漏氣，“四防”措施落實，患者滿意。第二節電動吸引器吸痰法評估.核對醫囑及床號、姓名。.患者評估：⑴全身情況：目前病情、生命體征、意識狀態。⑵局部情況：呼吸有無鼾聲，咽喉部有無痰液，嘔吐物及呼吸困難狀況，發紺程度。⑶心理情況：有無緊張、恐懼心理，對護理的要求及合作程度。⑷健康知識：患者對自身疾病知識掌握的程度，患者對吸痰法的認識程度。.用物評估：吸引器功能是否良好，電源、電壓與吸引器的要求是否一