泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人的護(hù)理XXX學(xué)院疾病概述泌尿系結(jié)石又稱尿石癥，是泌尿系的常見病。其中腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。結(jié)石的成分與特性類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)堅(jiān)實(shí)表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影特點(diǎn)結(jié)石的成分與特性磷酸鈣結(jié)石草酸鈣結(jié)石（最常見）胱氨酸結(jié)石一、病因泌尿系結(jié)石的成因極其復(fù)雜，其形成的原因目前尚未明了，尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈飽和狀態(tài)、抑制晶體形成的物質(zhì)不足、核基質(zhì)的存在為結(jié)石形成的主要因素。具體而言可有以下分類：（一）流行病學(xué)因素（二）尿液因素（三）泌尿系統(tǒng)局部因素一、病因（一）流行病學(xué)因素：1.性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結(jié)石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。2.種族:有色人種比白人患尿石癥的少。3.職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。4.地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。一、病因（一）流行病學(xué)因素：5.飲食和營養(yǎng):飲食的成分和結(jié)構(gòu)對尿結(jié)石的形成有重要影響。營養(yǎng)狀況差、動物蛋白和精制糖攝入過多、纖維攝入過少時(shí)容易形成膀胱結(jié)石。6.水分?jǐn)z入:大量飲水使尿液稀，能減少尿中晶體形成。7.疾病:脫氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。先天性畸形如多囊腎、蹄鐵形腎、腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、髓質(zhì)海綿腎和下尿路畸形等。代謝紊亂如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高尿酸尿癥和高草酸尿癥等，以及尿路梗阻和感染等亦為尿結(jié)石形成的因素。一、病因?一、病因（二）尿液因素1.形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加:尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣增加；痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。2.尿pH改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。3.尿量減少：使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。4.尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。5.尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加：使晶體粘附。一、病因（三）泌尿系統(tǒng)局部因素1.尿液瘀滯：多由機(jī)械性因素導(dǎo)致的尿路梗阻、腎下垂等引起。2.尿路感染：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，細(xì)菌、壞死組織、膿塊等均可成為結(jié)石的核心，特別是磷酸鎂胺結(jié)石和硫酸鈣結(jié)石。3.尿路異物：如長期留置的尿管、小線頭等。三個(gè)生理系狹窄：腎盂輸尿管移行處輸尿管越過髂血管處輸尿管膀胱壁段二、病理生理尿路結(jié)石常在腎和膀胱內(nèi)形成，在排出過程中可停留在輸尿管和尿道。腎盂、腎盞輸尿管生理狹窄處前尿道膨大處腎結(jié)石尿道結(jié)石輸尿管結(jié)石二、病理生理梗阻：尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水感染:最常見的細(xì)菌是大腸桿菌損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細(xì)胞癌結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果三、臨床表現(xiàn)—腎、輸尿管結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石以單側(cè)多見，主要臨床表現(xiàn)為與活動有關(guān)的腎區(qū)疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，直至合并感染或積水時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。疼痛：結(jié)石大、移動小的腎盂、腎盞結(jié)石上腹部和腰部鈍痛，結(jié)石活動或引起輸尿管完全梗阻時(shí)表現(xiàn)為腎絞痛。

腎絞痛特點(diǎn)性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗三、臨床表現(xiàn)—腎、輸尿管結(jié)石血尿：病人活動或絞痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，血尿的多少與結(jié)石對尿路黏膜損傷程度有關(guān)，通常多為鏡下血尿。有時(shí)活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。如果結(jié)石引起尿路完全梗阻或固定不活動，可以無血尿。其他：可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無尿。三、臨床表現(xiàn)—膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是膀胱刺激征和排尿困難。典型表現(xiàn)是排尿突然中斷，蹦跳或改變體位后又能繼續(xù)排尿。表面粗糙的結(jié)石，可引起血尿。并發(fā)感染時(shí)，膀胱刺激征加重并可有膿尿。排尿時(shí)疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射。結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時(shí)可發(fā)生急性尿潴留。 三、臨床表現(xiàn)—尿道結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿困難，尿液可呈點(diǎn)滴狀排出，常伴會陰部疼痛，排尿時(shí)疼痛加重。嚴(yán)重者可發(fā)生急性尿潴留以及會陰部劇痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.尿液檢查尿常規(guī)——鏡下血尿、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、晶體形成……尿生化尿細(xì)菌培養(yǎng)2.血液檢查四、輔助檢查（二）影像學(xué)檢查：X線檢查，是評估泌尿系統(tǒng)結(jié)石最重要的方法。1.泌尿系平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。2.排泄性尿路造影：對尿酸結(jié)石可以確診。3.逆行腎盂造影：僅在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路病變不明時(shí)被采用。4.B超檢查：能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結(jié)石和透X線的結(jié)石，還能顯示有無腎積水及腎積水引起的腎結(jié)構(gòu)改變等。（尤其是急癥病人不能行X線檢查時(shí)，首選B超）四、輔助檢查（三）內(nèi)鏡檢查多在X線檢查不能明確診斷時(shí)，通過內(nèi)鏡既可明確診斷又可進(jìn)行逆行尿路造影及治療。（四）直腸指檢后尿道結(jié)石或較大結(jié)石可通過直腸觸診發(fā)現(xiàn)。 五、治療原則（一）非手術(shù)治療：適用范圍：結(jié)石直徑<0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。常用方法：大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、加強(qiáng)運(yùn)動、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值、治療腎絞痛，中西醫(yī)結(jié)合療法等。五、治療原則（一）非手術(shù)治療：1.大量飲水：每日飲水量為1000—4000ml，保持每日尿量大于2000ml2.加強(qiáng)運(yùn)動：經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出3.控制感染：抗生素的應(yīng)用五、治療原則（一）非手術(shù)治療：4.藥物治療：調(diào)節(jié)尿液PH—堿化尿液可用枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉，酸化尿液可用氯化銨調(diào)節(jié)代謝—?jiǎng)e嘌呤可降低血/尿中尿酸含量，乙酰半胱氨酸可降低尿胱氨酸、促進(jìn)溶石解痙止痛—阿托品、哌替啶、鈣離子阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮……中醫(yī)中藥—金錢草、木通、滑石、車前子、雞內(nèi)金……五、治療原則（一）非手術(shù)治療：5.調(diào)整飲食：草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等，補(bǔ)充維生素B6（它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，減少草酸鈣結(jié)晶的機(jī)會）。磷酸鹽結(jié)石患者宜用低磷、低鈣飲食。尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃動物內(nèi)臟、肉類及豆類。對于體內(nèi)初有結(jié)石者，應(yīng)堅(jiān)持每天吃上1--2次黑木耳，能促進(jìn)消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。五、治療原則（二）手術(shù)治療：適用范圍：當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石大于0.6cm時(shí)需行ESWL或手術(shù)治療。常用方法：1.非開放式手術(shù)——體外沖擊波碎石（ESWL）2.開放式手術(shù)：應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能，有感染時(shí)先治療感染，輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片，有原發(fā)梗阻存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)糾正。五、治療原則（二）手術(shù)治療：1.非開放式手術(shù)——體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥：腎和輸尿管結(jié)石的首選方法(適用腎結(jié)石小于2cm，輸尿管上段結(jié)石小于1.5cm)。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖。局限性：對胱氨酸和草酸鈣結(jié)石，體積較大的結(jié)石效果差。注意事項(xiàng)：①限制次數(shù)；②碎石后血尿；③排石疼痛；④石街現(xiàn)象：碎石過多積聚。體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖五、治療原則其他手術(shù)1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適應(yīng)于中下段輸尿管結(jié)石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（輸尿管結(jié)石長徑＜1.5cm為最佳適應(yīng)癥）2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）：適用于大于2.5cm的腎盂、腎盞結(jié)石，多發(fā)腎結(jié)石，腎鹿角型腎結(jié)石，腎盞憩室的結(jié)石，開放手術(shù)殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石，ESWL無法粉碎或治療失敗的結(jié)石，輸尿管上段第4腰椎以上梗阻較重或較大結(jié)石（大于1.5cm），輸尿管上段息肉包裹嵌頓性結(jié)石等。3.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管上段結(jié)石或結(jié)石較大（大于1.5cm）。五、治療原則其他手術(shù)4.輸尿管切開取石術(shù)5.腎盂切開取石術(shù)6.腎竇腎盂切開取石術(shù)7.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)8.腎部分切除術(shù)9.腎切除術(shù)五、治療原則*雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎。腹腔鏡切開取石三種腔鏡手術(shù)形式開放手術(shù)腎切開取石六、護(hù)理要點(diǎn)（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.促進(jìn)排石囑病人多飲水，保持尿量在2000～3000ml/d以上。指導(dǎo)病人適當(dāng)運(yùn)動。根據(jù)結(jié)石成分、飲食習(xí)慣和生活條件調(diào)整飲食。適當(dāng)改變體位，增強(qiáng)病人代謝。2．病情觀察觀察尿液的量、顏色、性狀；監(jiān)測尿常規(guī)、尿液pH，便于指導(dǎo)不同結(jié)石類型病人的尿液pH調(diào)節(jié)；注意有無泌尿系出血、感染等。六、護(hù)理要點(diǎn)（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理3.腎絞痛的護(hù)理臥床休息。皮下注射阿托品。劇烈疼痛時(shí)刻加用肌注哌替啶。4.用藥護(hù)理包括：止痛劑、抗生素、堿化、酸化尿液。5.心理護(hù)理六、護(hù)理要點(diǎn)（二）體外沖擊碎石的護(hù)理1.碎石前病人的護(hù)理說明定位的重要性。應(yīng)告訴病人碎石后可能會出現(xiàn)局部疼痛不適、血尿等，但不必?fù)?dān)憂。檢查心、肝、腎等重要器官功能和測定出、凝血時(shí)間。胃腸道準(zhǔn)備：碎石前3日內(nèi)禁食肉、蛋、奶、麥乳精等易產(chǎn)氣的食物；碎石前1日服緩瀉劑或灌腸；碎石日晨禁飲食。六、護(hù)理要點(diǎn)（二）體外沖擊碎石的護(hù)理2.碎石后病人的護(hù)理飲食：如果病人無異常反應(yīng)可正常飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000ml以上，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用排石藥物。活動與臥床：碎石后可采取患側(cè)在下的側(cè)臥位。如果病人無異常情況，可適當(dāng)活動，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎小盞結(jié)石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進(jìn)結(jié)石排出。六、護(hù)理要點(diǎn)（二）體外沖擊碎石的護(hù)理2.碎石后病人的護(hù)理病情觀察：①觀察并記錄排尿情況。②碎石后并發(fā)癥的觀察，常見的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映，并協(xié)助處理。③定期進(jìn)行X線或B超檢查，以了解結(jié)石排出情況。④較大結(jié)石應(yīng)分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時(shí)間不得小于1周。六、護(hù)理要點(diǎn)（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理1.手術(shù)前病人的護(hù)理一般護(hù)理：同非手術(shù)治療病人的護(hù)理。心理支持：術(shù)前準(zhǔn)備：①做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。②手術(shù)當(dāng)天、臨手術(shù)前一般需再攝腹部平片定位。③繼發(fā)性結(jié)石或老年病人應(yīng)注意全身狀況和原發(fā)病的治療。六、護(hù)理要點(diǎn)（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理2.手術(shù)后病人的護(hù)理一般護(hù)理：①臥位選擇上尿路結(jié)石術(shù)后——側(cè)臥位或半臥位；腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)后——應(yīng)臥床2周，以免出血；經(jīng)內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)后——應(yīng)臥床休息，多飲水，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止血藥、抗生素等藥物；經(jīng)膀胱鏡碎石后——適當(dāng)變換體位，促進(jìn)結(jié)石排出。六、護(hù)理要點(diǎn)（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理2.手術(shù)后病人的護(hù)理一般護(hù)理：②飲食方面待腸蠕動恢復(fù)后，即可進(jìn)飲食；③適當(dāng)輸液，并鼓勵(lì)病人多飲水，使攝水達(dá)每日3000～4000ml；血壓穩(wěn)定者可應(yīng)用利尿劑，以增加尿量，達(dá)到?jīng)_刷尿路和改善腎功能的目的。六、護(hù)理要點(diǎn)（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理2.手術(shù)后病人的護(hù)理病情觀察：①尿液量。②尿液的顏色。③腎和上段輸尿管手術(shù)常取十二肋緣下切口或經(jīng)十一肋床切口，應(yīng)注意呼吸是否正常。④除術(shù)后常規(guī)觀察的項(xiàng)目外，還應(yīng)注意有無出血、穿孔、感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。六、護(hù)理要點(diǎn)（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理2.手術(shù)后病人的護(hù)理引流管的護(hù)理——腎盂造瘺管的護(hù)理①引流不暢需要沖洗時(shí)，每次液量不得超過5ml，注入時(shí)壓力要低，病人有腰部脹感時(shí)，即應(yīng)停止沖洗。②導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察2～3天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時(shí)，才可拔管。③拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。六、護(hù)理要點(diǎn)（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理2.手術(shù)后病人的護(hù)理心理護(hù)理：由于術(shù)后引流管比較多，病人及其親屬可出現(xiàn)緊張等情緒變化。應(yīng)向其解釋各引流管的作用、拔管指征、護(hù)理要點(diǎn)等，取得其配合。六、護(hù)理要點(diǎn)（四）健康教育