用藥案例分析

引言臨床上，對(duì)于患者，我們往往會(huì)選擇多種藥物聯(lián)合治療，但選用多種藥物同時(shí)治療的時(shí)候，會(huì)遇到藥物相互作用的問題。有的藥物相互作用隨著療效提高的同時(shí)毒性也可能加大，有的藥物相互作用毒性減輕了但是療效也降低了。所以臨床上藥物相互作用應(yīng)該達(dá)到療效提高的同時(shí)毒性也降低，避免毒性加大療效而療效降低的情況。案例1基本情況:患者女性，59Y，因嗜睡，神智模糊1天到醫(yī)院就診。4天前，因肥胖加服奧利司他，用藥后出現(xiàn)腹痛，腹瀉。患者自行加用西米替丁（0.4g，bid）隨后出現(xiàn)嗜睡，神智模糊，伴隨呼吸深大。既往病史：2型糖尿病（具體不詳），使用二甲雙胍控制血糖，服用劑量為：0.5gtid，血糖控制理想。其他：腎功能正常。提出問題1、根據(jù)患者癥狀考慮診斷是什么？2、為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？案例分析1原本二甲雙胍在體內(nèi)不經(jīng)肝臟代謝，以原尿排出，經(jīng)腎小管分泌。而西咪替丁能夠減少腎臟清除率。使其曲線下面積（AUC）增加50%，增加二甲雙胍的生物利用度，導(dǎo)致出現(xiàn)乳酸酸中毒的不良反應(yīng)。故應(yīng)盡量避免兩者聯(lián)合應(yīng)用，若必須合用，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整劑量。案例2基本情況：患者女性，39歲，因出現(xiàn)不典型癲癇抽搐就診。發(fā)作時(shí)瞳孔大小改變伴心率增快?；颊咭蚍尾扛腥?，痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黃色葡萄球菌。使用美羅培南和去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療既往「癲癇」病史，服用「丙戊酸鈉」抗癲癇藥自訴效果良好思考問題患者的癲癇既往控制良好，為何出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況？案例分析2美羅培南是一種廣譜抗菌藥物，屬于碳青霉稀類，影響了腸道細(xì)菌的數(shù)量。抑制了丙戊酸在腸道的吸收，導(dǎo)致丙戊酸口服后濃度降低，抗癲癇效果降低。因此應(yīng)該避免兩種藥物的合用，或更改抗癲癇藥物，如建議使用苯巴比妥注射劑。案例分析3氨茶堿與喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥合用時(shí)，可使茶堿清除率降低，血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。故氨茶堿與這些藥物合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少用量或監(jiān)測(cè)其血藥濃度。本病例患者也可選用其他抗菌藥物進(jìn)行抗感染，如選用頭孢類抗菌藥物。避免氨茶堿和左氧氟沙星的聯(lián)合使用。思考問題她為什么會(huì)心率失常？患者心律失常的原因你考慮是什么？案例分析4考慮是屬于地高辛毒性反應(yīng)癥狀。奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血藥濃度提高一倍，甚至達(dá)到中毒濃度。其升高程度與奎尼丁用量相關(guān)。合用后出現(xiàn)地高辛毒性反應(yīng)后應(yīng)停用奎尼丁，案例分析4發(fā)現(xiàn)地高辛的血藥濃度仍繼續(xù)上升。這是由于奎尼丁從組織結(jié)合處置換出地高辛，減少地高辛的分布容積，導(dǎo)致地高辛的血藥濃度升高，出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，避免兩種藥物的合用，應(yīng)在停用地高辛后服用奎尼丁。案例分析4若必須同服則需要檢測(cè)地高辛的血藥濃度，并按需要調(diào)整地高辛的劑量，一般兩藥合用時(shí)地高辛用量應(yīng)酌減1/3-1/2案例5患者男性，45歲。因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。既往心動(dòng)過速史長(zhǎng)期服用酒石酸美托洛爾片（100mg/d）治療快速型心動(dòng)過快，控制心動(dòng)過快，效果良好CT診斷為：浸潤(rùn)性結(jié)核病，給予利福平0.6g/d，幾天后出現(xiàn)心動(dòng)過速癥狀。案例分析5利福平屬于肝藥酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞色素酶，加快了美托洛爾的代謝，使其血藥濃度降低，療效降低。因此，若兩藥合用，應(yīng)該加大酒石酸美托洛爾片的量，達(dá)到原有的治療效果，不過建議最大劑量不要超過200mg/d。案例6基本情況：患者老年男性78歲既往病史：房顫服用華法林治療2年余新近因感染，使用氟康唑，用藥后，房顫加重，咳血，再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查INR升高案例分析6氟康唑是肝藥酶的抑制劑，而華法林主要在肝臟代謝，并依賴肝藥酶進(jìn)行代謝。二者合用，可減少華法林的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)華法令的血藥濃度升高，從而引起抗凝作用的增強(qiáng)，嚴(yán)重的可引起出血的不良反應(yīng)。案例分析6因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林的患者，即使劑量已經(jīng)調(diào)整穩(wěn)定，在合用藥物后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR值，適當(dāng)調(diào)整華法令的用量。同時(shí)注意觀察患者是否有出血癥狀，以便及時(shí)采取措施。思考問題為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的反應(yīng)？患者為禁食病人，那么罪魁禍?zhǔn)椎木凭质菑哪膩淼哪兀堪咐治?雙硫侖禍起氫化可的松注射液氫化可的松不溶于水，但可溶于乙醇。臨床使用的氫化可的松注射液的輔料即為乙醇，含量約50%案例分析7其他使用乙醇作為輔料的制劑有：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、地西泮注射液、去乙酰毛花苷注射液、依托泊苷注射液、紫杉醇注射液。除此之外還有：環(huán)孢素注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅰ）、舒血寧注射液、銀杏葉提取物注射液，酊劑、醑劑、搽劑等用規(guī)定乙醇提取或溶解而制成的液體制劑案例8用藥后患者感染癥狀有所好轉(zhuǎn)，但腎功能指標(biāo)漸進(jìn)性增高：由89μmol/L增加至208μmol/L，出現(xiàn)代謝性酸中毒及高氯血癥。將注射用伏立康唑改為伏立康唑片，鼻飼給藥200mgbid后肌酐、尿素氮逐漸降至正常思考問題患者為什么會(huì)出現(xiàn)腎功異常？伏立康唑片劑和注射劑型有什么區(qū)別？案例分析8伏立康唑本身幾乎無(wú)腎毒性，該患者腎功能突然惡化是由于伏立康唑靜脈制劑中所含輔料——環(huán)糊精鈉造成的案例分析8輔料環(huán)糊精主要的不良反應(yīng)主要為腎毒性，可引起腎小管遠(yuǎn)端空泡樣病變，甚至腎小管細(xì)胞壞死。腎功能不全患者使用含環(huán)糊精藥物時(shí)，易引起環(huán)糊精蓄積，增加腎臟毒性，進(jìn)一步加重腎臟損害。因此，對(duì)于含環(huán)糊精的藥物在臨床上對(duì)腎功能不全的患者是慎用，甚至是禁用的！對(duì)于肌酐清除率＜50ml/min患者不建議使用注射用伏立康唑，而片劑不含環(huán)糊精，所以此