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康復治療記錄單(按日期)康復治療記錄單(按日期)康復治療記錄單(按日期)資料僅供參考文件編號：2022年4月康復治療記錄單(按日期)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：深圳市寶安區松崗人民醫院參保人康復理療記錄單（一）姓名科別床號住院號項目部位/次/個次數/日時間（分鐘）每日費用（元）月日月日月日月日月日月日月日月日總計費數量患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名□電針一對120□電針（每增加一對加收）三對1*320□普通針刺五穴120□普通針刺（超過五穴每增加一個穴位加收）七穴1*720□紅外線治療一個120□低頻脈沖電治療一個12019□中頻脈沖電治療兩部位120□微波治療一部位115□超聲波治療一部位110□氣壓治療兩部位12038□中藥熏藥治療一次12057□中醫定向透藥療法兩部位12057□（）推拿治療一部位120□（）牽引一部位120-25治療師簽名主管醫師簽名： 年月日深圳市寶安區松崗人民醫院參保人康復理療記錄單（二）姓名科別床號住院號項目部位/次/個次數/日時間（分鐘）每日費用（元）月日月日月日月日月日月日月日月日總計費數量患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名患方簽名□偏（截）癱肢體綜合訓練一部位1不超過4057□手指點穴五穴13-519□運動療法一次1不超過45□有氧訓練（自費）一次1不超過4519□關節松動（自費）一次120□電動起立床（自費）一次1不超過45□手功能訓練一次12019□作業療法一次1不超過4519□持續被動運動訓練（CPM）（自費）一次130□言語訓練一次1不

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